Askep Icu Syok Kardiogenik

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN SYOK KARDIOGENIK DI RUANG ICU RSUD KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH : NAMA : HUSEIN ARAFAT NIM : P17420612087

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN KLINIK SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2013

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN SYOK KARDIOGENIK DI RUANG ICU RSUD KOTA SEMARANG

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 19/01/2013 Praktikan : Husein Arafat Jam : 14.00 wib NIM : P17420612087 Ruang : ICU

No. Reg. : 220757

a. Identitas :

Nama pasien : Ny. K Umur : 77 tahun Jenis kelamin : Perempuan Suku/ bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Bandungrejo, Demak Tgl pengkajian : 21/01/2013

Diagnosa Medis : Syok Kardiogenik

b. Penanggung jawab :

Nama : Tn. M Umur : 38 tahun Hubungan dg pasien : Anak Suku/ bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta

II. Keluhan Utama

Pasien mengatakan sesak nafas.

III. Riwayat Keperawatan

A. Riwayat Perawatan Sekarang

Keluarga mengatakan sudah lima hari pasien sesak nafas dan mengeluh pusing ketika malam. Kemudian pada tanggal 21 Januari 2013 sesak bertambah berat dari pagi sampai siang, pasien juga mengalami penurunan kesadaran. Sehingga keluarga membawa pasien ke RSUD Kota Semarang. Tiba di UGD, pasien mendapatkan pemeriksaan dengan hasil GCS E : 3, M:4, V:2, TD : 71/47 mmHg, N:109, RR : 26x/menit, Suhu : 36,4 celsius, SPO2 : 88%, pasien mendapat terapi IV line RL 20 tpm, kemudian pasien dibawa ke ruang ICU.

Tanggal 21 Januari 2013, saat dikaji didapatkan data kesadaran Composmentis, keadaan umum lemah, akral hangat, pasien mengeluh masih sesak nafas. Pasien mendapatkan terapi RL 20 tpm, ISDN 2x5mg, Aspilet 1x80 mg, Digoxin 1x1/2 tablet, CPG 1x75mg, allupurinol 1x300mg, simvastatin 1x10mg.

B. Riwayat Keperawatan yang lalu

Keluarga mengatakan pasien sudah dua kali menderita penyakit seperti sekarang. 5 bulan yang lalu pasien juga masuk RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas dan penyakit jantung.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit tekanan darah tinggi, penyakit jantung, dan DM.

D. Pola Fungsional

1.

Manajemen Kesehatan

Keluarga klien mengatakan jika ada anggota keluarganya yang sakit, akan dibawa ke pelayanan kesehatan.

2.

Nutrisi Metabolik Sebelum Sakit

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak sulit makan. Makan seperti biasa 3 kali sehari, minum 7-8 gelas sehari. (1,5 liter).

Selama Sakit

A : BB : 45 kg TB : 150 cm

B : Hb : 13,7 g/dl

C : Rambut: distribusi rata, tidak rontok, kering

Tonus otot : ekstremitas atas kanan kiri 3, ekstremitas bawah kanan kiri 2.

D : lunak rendah garam.

3.

Eliminasi

Sebelum Sakit

BAB : Frekuensi : 2 hari 1 kali Konsistensi : lembek Jumlah : Sedikit Warna : kuning BAK : Frekuensi : 4 kali/hari

Warna : kuning Jumlah : -Selama Sakit BAB : Frekuensi : -Konsistensi : -Warna : -Bau :

-BAK : Frekuensi : - (pasien memakai DC) Warna : kuning jernih

Jumlah : saat dikaji 200 cc

4.

Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit

Klien mengatakan sebelum sakit klien bisa berkegiatan secara mandiri. Klien juga mengatakan kalau klien suka jalan-jalan.

Selama Sakit

Klien tidak bisa melakukan kegiatan sendiri. Klien akan meminta tolong pada perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk membantunya dalam memenuhi kebutuhannya. Klien tergantung sebagian. Semua aktifitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.

5.

Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit

Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat dan tidurnya. Klien biasa tidur pukul 22.00-04.00 WIB. Terkadang klien terbangun untuk BAK.

Selama Sakit

Klien bisa tidur dan tidak ada gangguan apalagi setelah minum obat.

6.

Kognitif & Sensori

Sebelum Sakit

Klien mengatakan panca indranya masih berfungsi dengan baik kecuali matanya yang sudah kabur.

Selama Sakit

Klien mengatakan panca indranya masih berfungsi dengan baik. Klien tidak mengalami gangguan kognitif. Klien tidak mengalami disorientasi tempat, orang dan waktu.

7.

Konsep Diri

a.

Identitas :

Klien berjenis kelamin perempuan berusia 77 tahun, Klien merasa puas bisa membesarkan dan menghidupi anaknya dengan cara bertani hingga ia sekarang mempunyai cucu 4 orang.

b.

Body image :

Klien mengatakan bahwa dia merasa senang dengan seluruh anggota tubuhnya mulai dari ujung rambut hingga kaki. Klien juga menerima seluruh kekurangan apa adanya.

c.

Ideal diri :

klien berharap dirinya bisa cepat sembuh dan tidak kembali ke RS lagi. Menurut klien lebih enak itu dirumah sendiri.

d.

Harga diri :

Klien memiliki percaya diri yang sangat tinggi. Dia berkeyakinan akan cepat sembuh.

e.

Peran diri :

Sebagai seorang ibu dan nenek, klien berusaha untuk tidak merepotkan anak dan cucunya. Di masyarakat klien bisa bersosialisasi dengan warga sekitar, saat ada kegiatan pengajian misalnya.

8.

Peran

Selama Sakit

Peran klien terganggu. Klien merasa telah merepotkan anak dan cucunya.

9.

Mekanisme Koping

Klien meminta tolong pada perawat atau petugas lain/keluarga jika ada masalah. Pasien menggunakan pernafasn mulut ketika sesak nafas.

10.

Reproduksi dan Seksualitas

Klien berusia 77 tahun, memiliki 3 anak dan 3 orang cucu.

11.

Nilai Kepercayaan

Nilai dan keyakinan: Klien beragama islam, klien menganggap penyakitnya adalah cobaan dari Tuhan oleh karena itu selama dirawat

klien tetap berdoa walaupun tidak bisa salat dan memiliki keyakinan untuk sembuh.

12.

PENGKAJIAN a. Pengkajian primer

1. Airway

Tidak ada sumbatan jalan napas dan penumpukan secret.

2. Breathing

Bunyi napas vasikuler. Tidak terdengar suara napas tambahan. RR : 26 x/menit, terpasang Oksigen binasal 3liter/menit.

3. Circulation

Nadi kuat, teratur. CRT<2detik

4. Disability

Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang. GCS: 15 = E: 4, M: 6, V: 5

b. Pengkajian sekunder Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : composmentis E : 4, M : 6, V : 5 Tanda-tanda vital

Tek. Darah : 104/63 mmHg Nadi : 71 x/menit Pernafasan : 26 x/menit Suhu tubuh : 36,8 celsius

Kepala

Bentuk mesochepal, bersih, tidak ada lesi, distribusi rambut panjang beruban, kering.

Mata

Simetris, sclera anikterik, konjungtiva tidak anemi, reflex cahaya positif

Hidung

Simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip

Mulut

Tidak ada pembesaran tonsil, bersih, mukosa bibir kering

Telinga :

- Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih - Liang telinga : bersih, sedikit serumen

- Fungsi pendengaran : dalam batas normal

Leher

Tidak ada pembesaran tiroid, nadi karotis teraba

Jantung

I : simetris, ictus cordis tidak terlihat

P : pekak A : BJ I & II

Paru-Paru

I : simetris, pergerakan dada sewaktu bernapas simetris. tidak ada pergerakan otot bantu napas

P : vocal fremitus normal antara sisi kanan dan kiri. P : sonor

A : vesikuler

Abdomen

I : cembung

A : peristaltic usus 6 x/menit P : tidak ada nyeri tekan P : hipertimpani

Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Terpasang infuse RL di tangan kanan

Tidak ada pitting edema, uji kekuatan otot nilainya ekstremitas atas 3 dan ekstremitas bawah 2, tampak sianosis, CRT <2 detik.

Ekstremitas Bawah

Tidak ada oedema, kulit kering

Genitalia

Terpasang DC

c. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan Darah rutin Hemoglobin Leukosit Hematrokit 13,7 12 40 13,2-17,3 3,8-10,6 41-53 g/dl 10^g/L % Kimia klinik Cholesterol Trigliserid SGOT SGPT Ureum Creatinin Uric acid 259 228 1,9 <265 70-140 <50 <49 <31 0,62-1,1 <6,8 Mg/dl Mg/dl U/l U/l Mg/dl Mg/dl Mg/dl

Calcium Natrium Kalium HDL LDL CKMB 1,05 131 3,8 66,7 14,7 85 135-147 3,5-5 Mmol/L Mmol/L d.Program therapy

Jenis obat dosis ISDN Aspilet Digoxin CPG Allupurinol Simvastatin Dobutamin 2x5mg 1x80mg 1x1/2 tablet 1x75mg 1x300mg 1x10mg 1,2 cc/jam

13.

Daftar Masalah

No Data Fokus Etiologi Masalah Paraf

1

DS: Pasien mengatakan sesak nafas DO:

- Klien gelisah - RR : 26x/menit - SPO2 95%. - Tampak sianosis.

- Terpasang O2 binasal 3liter/menit

Hipoksemia dan Iskemi jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri Gangguan pertukaran gas 2 DS :

Klien mengatakan tubuhnya seakan

Gangguan system transport oksigen

tidak bertenaga, dan lemas DO :

- Saat disuapi, saturasi O2 klien turun

hingga 89 % - TD : 104/63 mmHg - N : 71 x/menit, lemah sekunder akibat infark miokard 3 DS :

Klien mengatakan tidak nafsu makan dan makanan terasa pahit.

DO:

- Mukosa bibir kering

- Klien makan hanya 4 sendok - Klien memuntahkan makanannya.

Hilangnya nafsu makan

Risiko perubahan nutrisi kurang dari

14.

Rencana Keperawatan

DP Tgl/Jam Diagnosa Kep. Tujuan Intervensi Paraf

1 21 Januari 2013 13.00

Gangguan pertukaran gas b.d Iskemi jaringan

sekunder terhadap sumbatan arteri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan gangguan pertukaran gas berkurang, dengan kriteria hasil:

1. Sesak nafas hilang

2. Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah gelisah 3. RR normal, 16-20x/menit 4. SPO2 100%

1. Evaluasi perubahan tingkat kesadara, catat sianosis, dan perubahan warna kulit, termasuk membrane mukosa dan kuku

2. Berikan terapi oksigen binasal 3 liter/menit. 3. Pantau kadar hemoglobin. 4. Berikan posisi semifowler. 5. Kolaborasi dalam pemberian obat. 2 21 Januari 2013

13.00 gangguan sistem transportIntoleransi aktivitas b.d oksigen sekunder akibat

infark miokard

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat

mentoleransi aktivitas dengan kriteria hasil:

▪

Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan klien.

▪

Nadi dalam rentang normal 60-100 x/menit

▪

Tekanan darah dalam rentang

1. Pantau respon klien terhadap aktivitas 2. Monitor respon

pemberian oksigen 3. Anjurkan klien untuk

napas dalam setelah berpindah posisi atau beraktivitas

4. Bantu aktivitas fisik klien

normal 120/80 mmHg

▪

Klien mampu mengidentifikasi aktivitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan

secara bertahap

6. Berikan istirahat yang adekuat

3 21 Januari 2013 13.00

Risiko perubahan nutrisi b.d menurunnya keinginan

untuk makan sekunder akibat anoreksia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan, status nutrisi adekuat dengan criteria hasil:

- Intake nutrisi adekuat - Nafsu makan meningkat - Mukosa bibir lembab

1. Kaji kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi 2. Tawarkan oral hygiene

sebelum makan 3. Anjurkan pada klien

untuk makan sedikit tapi sering

4. Anjurkan pada klien untuk makan makanan hangat

5. Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang disukai

6. Ajarkan pada klien tentang pentingnya kebutuhan nutrisi 7. Bantu klien dalam

makan dan libatkan keluarga dalam pemberian makanan

15.

Catatan Kperawatan (Implementasi)

DP Tanggal Jam Tindakan Respon Paraf

1

21Januari 2013

12.00

Mengkaji tekanan darah, nadi dan RR, saturasi oksigen DS:-DO: TD: 104/67 mmHg N : 71 x/menit RR: 26 x/menit 12.10 Mengevaluasi

adanya sianosis. DO:tampak sianosisi di DS: kuku dan mukosa bibir pucat. 12.10 Mempertahankan pemberian oksigen DS:-DO: Klien menggunakan kanul nasal 3 liter/meni 12.10 Memberikan lingkungan yang nyaman dan kondusif 21 Januari 2013 10.00 Membantu

aktivitas fisik klien

DS:-DO:

Membantu klien untuk meninggikan tempat tidur

10.10

Menganjurkan klien untuk napas dalam setelah berganti posisi atau beraktivitas

DS:-DO:

Klien bisa mengikuti perawat saat mencontohkan cara napas dalam 10.20 Memantau respon klien terhadap aktivitas DS:-DO:

Saat membantu klien makan, N: 118x/menit SpO2: 89%, TD: 130/87mmHg Setelah makan: N: 111x/menit, SpO2:91 %, TD: 130/87 mmHg 12.15 memberikan istirahat yang

adekuat 21 Januari 2013 13.00 Memantau respon klien terhadap aktivitas DS:-DO:

Saat membantu klien makan dan minum , N: 109x/menit SpO2: 90%,

TD: 116/75 mmHg Setelah makan: N: 110x/menit, SpO2:92 %,

TD: 116/75 mmHg Menganjurkan

klien untuk napas dalam setelah berganti posisi atau beraktivitas DS:-DO: Klien bisa mempraktekkan cara napas dalam 13.00 Membantu

aktivitas fisik klien

DS: Klien mengatakan kalau dia haus

DO:

Membantu klien minum. Klien makan dan minum ½ gelas, dengan

mengubah posisi setengah duduk dan mengganti masker oksigen dengan nasal kanul

12.25 memberikan istirahat yang adekuat 21 Januari 2013 13.00 Meningkatkan aktivitas klien secara bertahap DS:-DO:

Klien bisa berpartisipasi saat makan dan minum.

13.00 Memantau respon klien terhadap aktivitas DS:-DO:

Saat membantu klien makan dan minum , N: 111x/menit SpO2: 93%, TD: 124/81 mmHg Setelah makan: N: 108x/menit, SpO2:95 %, TD: 124/81 mmHg 13.00 Menganjurkan klien untuk napas dalam setelah berganti posisi atau beraktivitas DS:-DO: Klien bisa mempraktekkan cara napas dalam 12.00 Membantu

aktivitas fisik klien DS:

Klien mengatakan sudah tidak sesek, tapi

terkadang masih ngos-ngosan

DO:

Membantu klien minum. Klien makan dan minum ½ gelas, dengan

mengubah posisi setengah duduk dan mengganti masker oksigen dengan nasal kanul

13.00 memberikan istirahat yang adekuat 3 21 Januari 2013 12.15 Mengkaji kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi DS:-DO:

Klien bisa mengunyah makanan walaupun pelan-pelan. Klien tidak mengalami kesulitan menelan, 12.20 Membantu klien dalam makan DS:-DO:

Klien makan nasi tim. Dengan lauk soup dan hanya dihabiskan 4 sendok.

12.20

Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tetapi sering

DS:

Klien mengatakan, kalau dia memang mudah merasa kenyang. DO:-12.25 Menganjurkan klien untuk memakan makanan selagi hangat DS:

Klien mengatakan suka makan-makanan hangat tapi yang tidak terlalu panas

DO:-16.

Catatan Perkembangan

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

21 Januari 2013

Gangguan pertukaran gas b.d Iskemi jaringan sekunder terhadap sumbatan

arteri

S : Klien mengatakan masih sesak nafas O :

RR : 26 x/menit, SpO2: 95%;

A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Intoleransi aktivitas b.d gangguan sistem transport oksigen sekunder akibat infark

miokard

S : Klien mengatakan masih lemas O :

N: 108 x/menit; TD: 124/81 mmHg

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi nomor 1, 3,5

Risiko perubahan nutrisi b.d menurunnya keinginan untuk makan sekunder akibat

anoreksia

S : Klien mengatakan tidak nafsu makan

O: Klien makan + 8 sendok dan minum ½ gelas.

Mukosa bibir kering

A : masalah teratasi sebagian