ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N HIPERTENSI DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT
DISUSUN OLEH :
1. Refi Delta Sari (PO7120521001) 2. Melani Puspita (PO7120521005) 3. Dwiki Ramadhani (PO7120521019) 4. Elsa Putri Desyandha (PO71205210)
5. Helsi Agustina ( PO7120521017) 6. Laila Emil Fitri (PO7120521021) 7. Melika Afrestianti (PO7120521025) 8. Muhammad Al Hamdi (PO7120521029)
9. Putri Rizky Amanda (PO7120521034) 10. Restika Wulandari ( PO7120521039)
POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG PRODI DIII KEPERAWATAN LAHAT
TAHUN 2023
LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan peningkatan angka morbiditas dan angka kematian ( mortalitas ) ( Adib, 2018 ).
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri (Ruhyanudin, 2017 ).
Definisi TD yang disebut hipertensi sulit ditentukan karena tersebar di populasi sebagai distribusi normal dan meningkat seiring bertambahnya usia. Pada dewasa muda TD > 140/90 mmHg bisa dianggap hipertensi dan terapi mungkin bisa bermanfaat ( Gleadle, 2018).
Hipertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung dan pembuluh darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah. WHO (World Health Organization) memberikan batasan tekanan darah normal adalah 140/90 mmHg. Batasan ini tidak membedakan antara usia dan jenis kelamin (Marliani, 2017).
Tabel I : Klasifikasi Tekanan Darah untuk Dewasa di Atas 18 Tahun
Klasifikasi Tekanan Darah Tekanan Sistolik/Diastolik (mmHg)
Normal < 120 dan < 80
Pre-Hipertensi 120 – 139 atau 80 – 89 Hipertensi Stadium I 140- 159 atau 90 – 99 Hipertensi Stadium II > 160 atau > 100
Besarnya tekanan darah selalu dinyatakan dengan dua angka. Angka yang pertama menyatakan tekanan sistolik, yaitu tekanan yang dialami dinding pembuluh darah ketika darah mengalir saat jantung memompa darah keluar dari jantung. Angka yang kedua di sebut diastolic yaitu angka yang menunjukkan besarnya tekanan yang dialami dinding pembuluh darah ketika darah mengalir masuk kembali ke dalam jantung.
Tekanan sistolik diukur ketika jantung berkontraksi, sedangkan tekanan diastolic diukur ketika jantung mengendur (relaksasi). Kedua angka ini sama pentingnya dalam mengindikasikan kesehatan kita, namun dalam prakteknya, terutama buat orang yang sudah memasuki usia di atas 40 tahun, yang lebih riskan adalah jika angka diastoliknya tinggi yaitu diatas 90 mmHg (Adib, 2018).
B. ETIOLOGI
Penyebab hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi essensial (primer) merupakan hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya dan ada kemungkinan karena faktor keturunan atau genetik (90%). Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang merupakan akibat dari adanya penyakit lain. Faktor ini juga erat hubungannya dengan gaya hidup dan pola makan yang kurang baik. Faktor makanan yang sangat berpengaruh adalah kelebihan lemak (obesitas), konsumsi garam dapur yang tinggi, merokok dan minum alkohol.
Apabila riwayat hipertensi didapatkan pada kedua orang tua, maka kemungkinan menderita hipertensi menjadi lebih besar. Faktor-faktor lain yang mendorong terjadinya hipertensi antara lain stress, kegemukan (obesitas), pola makan, merokok (M.Adib,2018).
C. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinik yang dapat ditemukan pada penderita hipertensi yaitu:
Sakit kepala, jantung berdebar-debar, sulit bernafas setelah bekerja keras atau mengangkat beban berat, mudah lelah, penglihatan kabur, wajah memerah, hidung berdarah, sering buang air kecil terutama di malam hari, telinga berdenging (tinnitus), vertigo, mual, muntah, gelisah (Ruhyanudin, 2017).
Hipertensi sulit disadari oleh seseorang karena hipertensi tidak memiliki gejala khusus. Menurut Sutanto (2009), gejala-gejala yang mudah diamati antara lain yaitu : gejala ringan seperti, pusing atau sakit kepala, sering gelisah, wajah merah, tengkuk terasa pegal, mudah marah, telinga berdengung, sukar tidur, sesak napas, rasa berat ditengkuk, mudah lelah, mata berkunang-kunang, mimisan (keluar darah dari hidung).
D. WOC
Hipertensi
Kerusakan Vaskuler Pembulu Darah
Perubahan Struktur
Penyumbatan Pembuluh Darah
Gangguan Sirkulasi
Otak Pembuluh Darah
Resistensi Pembuluh darah Ke Otak Siatemik
MK :Nyeri Akut Vasokonstrisi
Afterload Meningkat
MK :Penurunan Curah Jantung Fatique
MK :Intoleransi Aktivitas
MK :Nyeri Akut
MK :Penurunan Curah Jantung
MK :Intoleransi Aktivitas
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Urinalisis untuk darah dan protein, elektrolit dan kreatinin darah
Dapat menunjukkan penyakit ginjal baik sebagai penyebab atau disebabkan oleh hipertensi.
2. Glukosa darah
Untuk menyingkirkan diabetes atau intoleransi glukosa.
3. Kolesterol, HDL dan kolesterol total serum
Membantu memperkirakan risiko kardiovaskuler di masa depan.
4. EKG
Untuk menetapkan adanya hipertrofi ventrikel kiri.
5. Hemoglobin/Hematokrit
Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan (Viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor-faktor risiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.
6. BUN/kreatinin
Memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.
7. Glukosa Hiperglikemia (diabetes melitus adalah pencetus hipertensi) Dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi).
8. Kalium serum
Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretic.
9. Kalsium serum
Peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan hipertensi.
10. Kolesterol dan trigliserida serum
Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk/adanya pembentukan plak atero matosa (efek kardiovaskuler).
11. Pemeriksaan tiroid
Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi.
12. Kadar aldosteron urin/serum
Untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab).
13. Urinalisa
Darah, protein, glukosa, mengisyaratkan disfungsi ginjal dan/atau adanya diabetes.
14. Asam urat
Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor risiko terjadinya hipertensi.
15. Foto dada
Dapat menunjukkan abstraksi kalsifikasi pada area katup, deposit pada dan atau takik aorta, pembesaran jantung.
16. CT Scan
Mengkaji tumor serebral, ensefalopati, atau feokromositama (Doenges, 2017;
John, 2017; Sodoyo, 2017).
F. PENATALAKSANAAN 1. Terapi tanpa obat
a. Mengendalikan berat badan
Penderita hipertensi yang mengalami kelebihan berat badan dianjurkan untuk menurunkan berat badannya sampai batas normal.
b. Pembatasan asupan garam (sodium/Na)
mengurangi pamakaian garam sampai kurang dari 2,3 gram natrium atau 6 gram natrium klorida setiap harinya (disertai dengan asupan kalsium, magnesium, dan kalium yang cukup).
c. Berhenti merokok
Penting untuk mengurangi efek jangka panjang hipertensi karena asap rokok diketahui menurunkan aliran darah keberbagai organ dan dapat meningkatkan kerja jantung.
d. Mengurangi atau berhenti minum minuman beralkohol.
e. Mengubah pola makan pada penderita diabetes, kegemukan atau kadar kolesterol darah tinggi.
f. Olahraga aerobic yang tidak terlalu berat.
Penderita hipertensi esensial tidak perlu membatasi aktivitasnya selama tekanan darahnya terkendali.
g. Teknik-teknik mengurangi stress
Teknik relaksasi dapat mengurangi denyut jantung dan TPR dengan cara menghambat respon stress saraf simpatis.
h. Manfaatkan pikiran
Kita memiliki kemampuan mengontrol tubuh, jauh lebih besar dari yang kita duga. dengan berlatih organ-organ tubuh yang selama ini bekerja secara otomatis seperti; suhu badan, detak jantung, dan tekanan darah, dapat kita atur gerakannya.
2. Terapi dengan obat
a. Penghambat saraf simpatis
Golongan ini bekerja dengan menghambat akivitas saraf simpatis sehingga mencegah naiknya tekanan darah, contohnya: Metildopa 250 mg (medopa, dopamet), klonidin 0,075 & 0,15 mg (catapres) dan reserprin 0,1 &0,25 mg (serpasil, Resapin).
b. Beta Bloker
Bekerja dengan menurunkan daya pompa jantung sehingga pada gilirannya menurunkan tekanan darah. Contoh: propanolol 10 mg (inderal, farmadral), atenolol 50, 100 mg (tenormin, farnormin), atau bisoprolol 2,5 & 5 mg (concor).
c. Vasodilator
Bekerja langsung pada pembuluh darah dengan merelaksasi otot pembuluh darah.
d. Angiotensin Converting Enzym (ACE) Inhibitor
Bekerja dengan menghambat pembentukan zat Angiotensin II (zat yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah). Contoh: Captopril 12,5, 25, 50 mg (capoten, captensin, tensikap), enalapril 5 &10 mg (tenase).
e. Calsium Antagonis
Golongan obat ini menurunkan daya pompa jantung dengan cara menghambat kontraksi jantung (kontraktilitas). Contohnya: nifedipin 5 & 10 mg (adalat, codalat, farmalat, nifedin), diltiazem 30,60,90 mg (herbesser, farmabes).
f. Antagonis Reseptor Angiotensin II
Cara kerjanya dengan menghalangi penempelan zat angiotensin II pada reseptornya yang mengakibatkan ringannya daya pompa jantung. Contoh : valsartan (diovan).
g. Diuretic
Obat ini bekerja dengan cara mengeluarkan cairan tubuh (lewat urin) sehingga volume cairan tubuh berkurang, sehingga mengakibatkan daya pompa jantung menjadi lebih ringan. Contoh: Hidroklorotiazid (HCT) (Corwin, 2018; Adib, 2018; Muttaqin, 2018).
KONSEP KEPERAWATAN TEORITIS
A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Keperawatan a. Aktifitas/Istirahat
Gejala: Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton Tanda : 1) Frekuensi jantung meningkat
2) Perubahan irama jantung 3) Takipnea
b. Sirkulasi
Gejala: Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner / katup dan penyakit serebrovaskuler.
Tanda: 1) Kenaikan TD (pengukuran serial dari kenaikan tekanan darah diperlukan untuk diagnosis.
2) Nadi: Denyutan jelas dari kerotis, jugularis, radialis.
3) Ekstremitas: perubahan warna kulit, suhu dingin (vasokonstriksi perifer), pengisian kapiler mungkin lambat/tertunda (vasokonstriksi) 4) Kulit pucat, sianosis dan diaforesis (kongesti, hipoksemia),
kemerahan.
c. Integritas ego
Gejala: 1) Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, atau marah kronik (dapat mengindikasikan kerusakan serebral)
2) Faktor-faktor stress multiple (hubungan keuangan yang berkaitan dengan pekerjaan)
Tanda: 1) Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian tangisan yang meledak
2) Gerak tangan empati, otot muka tegang (khususnya sektor mata), gerakan fisik cepat, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
Gejala: Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (seperti infeksi/obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa yang lalu).
e. Makanan/Cairan
Gejala: 1) Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol (seperti makanan yang digoreng, keju, telur), gula-gula yang berwarna hitam, kandungan tinggi kalori.
2) Mual, muntah
3) Perubahan berat badan akhir-akhir ini (meningkat/menurun) 4) Riwayat penggunaan diuretik
Tanda: 1) Berat badan normal atau obesitas 2) Adanya oedema
f. Neurosensori
Gejala: 1) Keluhan pening/pusing
1) Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam)
2) Episode kebas, dan atau kelemahan pada satu sisi tubuh 3) Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan kabur) 4) Episode epistaksis
g. Nyeri/ ketidaknyamanan
Gejala: 1) Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung)
2) Nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi (indikasi arteriosklerosis pada arteri ekstremitas bawah)
3) Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya 4) Nyeri abdomen atau massa (feokromositoma)
h. Pernafasan
Gejala: 1) dispneu yang berkaitan dengan aktifitas/ kerja 2) takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal paroksismal 3) batuk dengan atau tanpa sputum
4) riwayat merokok
Tanda: 1) distress respirasi/penggunaan obat aksesori pernafasan 2) bunyi nafas tambahan (krekles/mengi)
3) Sianosis
i. Keamanan
Gejala: 1) gangguan koordinasi atau cara berjalan 2) episode parestesia unilateral transion 3) hipotensi postural
j. Pembelajaran/penyuluhan
Gejala: 1) faktor-faktor risiko keluarga: hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, diabetes mellitus, penyakit serebrovaskuler/ginjal.
2) Pengguaan pil KB atau hormone lain; penggunaan obat atau alkohol (Doenges, 2017; Ruhyanudin, 20017).
B. ANALISA DATA 1. Data / Symtom 2. Etiologi / Penyebab 3. Problem / Masalah
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan hipertensi yang muncul menurut (Doenges, 2018 ; Nathea, 2018) adalah sebagai berikut:
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi pembuluh darah.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
D. RENCANA TINDAKAN
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi pembuluh darah.
Intervensi:
a. Observasi tekanan darah
Rasional : Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan/bidang masalah vaskuler.
b. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
Rasional: Denyutan karotis, jugularis, radialis dan femoralis mungkin teramati/palpasi. Dunyut pada tungkai mungkin menurun, mencerminkan efek dari vasokontriksi.
c. Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.
Rasional : S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya hipertropi atrium, perkembangan S3 menunjukan hipertropi ventrikel dan kerusakan fungsi, adanya krakels, mengi dapat mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau gagal jantung kronik).
d. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler.
Rasional : Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat mencerminkan dekompensasi/penurunan curah jantung.
e. Catat adanya demam umum/tertentu.
Rasional: dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau vaskuler.
f. Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi aktivitas/keributan ligkungan, batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.
Rasional: membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis, meningkatkan relaksasi.
g. Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan distraksi.
Rasional: Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress, membuat efek tenang, sehingga akan menurunkan tekanan darah.
h. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi anti hipertensi, diuretik.
Rasional: Menurunkan tekanan darah.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
a. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunakan parameter:
frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat peningkatan TD, dipsnea, atau nyeri dada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat, pusing atau pingsan.
Rasional: Parameter menunjukan respon fisiologis pasien terhadap stress, aktivitas dan indikator derajat pengaruh kelebihan kerja/jantung.
b. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian pada aktivitas dan perawatan diri.
Rasional: Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk memajukan tingkat aktivitas individual.
c. Dorong memajukan aktivitas/toleransi perawatan diri. (Konsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada.
Rasional: Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung.
d. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi, menyikat gigi/rambut dengan duduk dan sebagainya.
Rasional: teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
e. Dorong pasien untuk partisipasi dalam memilih periode aktivitas.
Rasional: Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas dan mencegah kelemahan.
3. Nyeri (akut): nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
Intervensi:
a. Pertahankan tirah baring selama fase akut.
Rasional: Meminimalkan stimulasi meningkatkan relaksasi.
b. Beri tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, misalnya:
kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher.
Rasional: Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dengan menghambat/memblok respon simpatik, efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya.
c. Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala : mengejan saat BAB, batuk panjang, dan membungkuk.
Rasional: Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatkan tekanan vakuler serebral.
d. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
Rasional: Meminimalkan penggunaan oksigen dan aktivitas yang berlebihan yang memperberat kondisi klien.
e. Beri cairan, makanan lunak. Biarkan klien itirahat selama 1 jam setelah makan.
Rasional: menurunkan kerja miocard sehubungan dengan kerja pencernaan.
f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik, anti ansietas, diazepam dll.
Rasional: Analgetik menurunkan nyeri dan menurunkan rangsangan saraf simpatis.
E. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan tindakan yang sudah di rencanakan dalam rencana perawatan.
(Mufidaturrohman, 2017)
F. EVALUASI
Evaluasi adalah perkembangankesehatan pasien dapat di lihat dari hasilnya.
(Mufidaturrohman, 2017)
DAFTAR PUSTAKA
Adib, M. (2018). Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan Stroke.
Edisi I. Yogyakarta: CV. Dianloka.
Gleadle, J. (2017). Anamesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga.
Muttaqin, A. (2018). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika.
Ruhyanudin, F. (2017). Asuhan keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Jakarta: UPT Penerbitan Universitas Muhammadiyah Malang.
Sudoyo, A. W; Bambang, S & Idrus, A, et al. (2017). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi Keempat Jilid 3. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
PENGKAJIAN
A. Biodata pasien
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 52 Tahun
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Tj. Jawa selatan
Pekerjaan : Pension PNS
No MR : 053111
Ruang kamar : Kutilang
Tanggal masuk Rumah Sakit : 7 Mei 2023 Tanggal pengkajian : 8 Mei 2023
Diagnose medis : Hipertensi
B. Biodata penanggung jawab
Nama : Nur hasana
Hubungan dengan pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tj. Jawa selatan
C. Riwayat keperawatan
1. Riwayat kesehatan pasien a) Keluhan utama
Pasien mengatakan sakit kepala dan nyeri tengkuk bahkan nyeri di pinggang 4 hari yang lalu,tidak nafsu makan, lemas
b) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sakit kepala, nyeri tengkuk dan sakit kepala bagian pinggang 4 hari yang lalu
c) Riwayat kesehatan masalalu
• Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan sudah mengalami penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.
• Dengan siapa kalian tinggal dan berapa jumlah keluarga Klien tinggal dengan istri anaknya
• Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa
Klien mengatakan ada keluarganya yang menderita penyakit yang sama
• Bagaimana efek/respon yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit
Keluaraga merasa cemas dan khawatir
2. Pengkajian pola fungsi Gordon a) Merokok : Ya
Alcohol : Tidak
b) Pemeriksaan rutin kesehatan : Tidak dikaji c) Pendapat pasien tentang keadaan saat ini : kurang baik d) Persepsi pasien tentang berat ringannya : nyeri akut e) Persepsi tentang tingkat sembuhnya :
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan pasien tidak tergantung saat melakukan aktivitas - Setelah sakit
Pasien mengatakan sering terjadi sakit dan pusing saat melakukan aktivitas
➢ Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pernah dirawat : pasien mengatakan pernah dirawat Lamanya dirawat : 4 hari
Alergi : Tidak ada
Imunisasi : Tidak dikaji
Genogram
Keterangan :
: laki-laki : perempuan : klien : meninggal : serumah
3. Pola aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan Mpbilisasi tempat tidur Pindah
Ambulasi Makan/minum
Keterangan : 0 : mandiri
1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : dibantu alat dan orang laun 4 : tidak mampu
4. PEMERIKSAAN FISIK a) Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
GCS : G =4 M=6 V=5 → 15 (Normal) Keadaan umum : Lemah
b) TTV (Tanda-tanda vital) TD : 150/100 mmHg N : 84 x/m
RR : 20 x/m S : 36◦C
c) Pemeriksaan head to toe - Kepala dan rambut
Kepala
Bentuk : nesochepal Keadaan : tidak ada edema Rambut
Warana : hitam
Penyebaran : rambut pendek dan bersih Bau : tidak ada bau
- Mata
Sclera : tidak dikaji Konjungtiva : tidak dikaji Pupil : tidak dikaji
Reflex : tidak dikaji - Wajah
Warna kulit : putih Struktur : simetris - Hidung
Simetris. Tidak ada benda asing - Telinga
Bentuk : simetris Keadaan : bersih - Mulut dan gigi
Keadaan bibir : lembab Keadaan : bersih Gigi : Tidak dikaji - Leher
Tidak dikaji - Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran Auskultasi :
Palpasi : Perkusi :
D. Pemeriksaan penunjang
Terdapat hasil pemeriksaan laboratorium pada klien
Nama test Flag hasil satuan Nilai rujukan
Hematologi
Hematologi lengkap Hemoglobin
Hematocrit Eritrosit Mcv /VER Mcv/HGR MCHC/KHER RDW.CV
L L L L
9.8 29,0 3,41 85,1 28,9 33,9 14,3
9/dl
% Juta/UL
FL Pg 9/dl
%
13.0-16.0 42.0-52.0 4.5-5.5 78-100 27-31 32-36
Leukosit Hitung jenis Basofil Eosinophil Neutrophil Limfosit Monosil Trombosit Kimia klinik Ureum Creatinine Glucosa darah sewaktu Elektrolit Natrium Kalsium Chlorida
IMUNOSEROLOGI Covid -19 antigen
H
H
L
H H H
L L
11,4
0,5 8,7 67,0 17,1 67,0 278
56 2,5 288
132 3,2 103
Negative
Ribu/uL
%
%
%
%
% Ribu/uL
Mg/dl Mg/dl Mg /dl
Mmol/L Mmol/L Mmol/L
40-10.5
0-1 1-3 50-70 20-40 2-8 150-400
<50
<1.2 70-140
135-145 3,5-5,0 98-108
Negative
E. Terapi medis yang diberikan
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Manfaat
Ceftriaxone
Azithromycin
Dexamethasone
Apidra
Sansulin
Acetyl
Paracetamol
Aspilet
Captopril alparazolam
1x2 gr
1x500
3x2 amp
3x15 IV
1x15 IV
3x1
3x1
1x2
3x1 3x1
Injeksi
Injeksi
Injeksi
Injeksi
Injeksi
Oral
Oral
Oral
Oral Oral
Pengobatan sejumlah injeksi bakteri
Untuk mengobati infeksi bakteri pada berbagai bagian tubuh Untuk meredahkan peradangan seperti alergi.penyakit auto imun atau radang sendi
Pengobatan DM untuk pasien dewasa
Sediaan steril yang mengandung insulin glargine yang ditunjukan untuk penggunaan injeksi subkutan Obat yang digunakan untuk
mengancurkan dahak pada beberapa kondisi seperti asma Untuk mengatasi demam dan menghilangkan nyeri
Menurunkan /mengurangi rasa sakit kepala dan nyeri otot
Untuk menurunkan tekanan darah Untuk meredahkan cemas
F. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. DS
Pasien mengatakan mudah lelah saat beraktifitas
DO
-pasien tampak lemas Td: 152/100 mmhg N: 84x/m
S: 37,5c RR :26X/m
Hipertensi
Kerusakan vaskuler Pembuluh darah
Penyumbatan pembuluh darah
Vasokonstraksi Gangguan sirkulasi
Pembuluh darah Sistemik
Afterload meningkat
Penurunan curah jantung
Penurunan curah jantung
2. DS:
Pasien mengatakan sakit kepala dan nyeri pada tengkuk bagian belakang DO :
Wajah pasien tampak meringis
Hipertensi
Kerusakan vaskuler Pembuluh darah
Penyumbatan pembuluh darah
Vasokonstraksi
Nyeri akut
Gangguan sirkulasi
Otak
Resistensi pembuluh darah
otak
Nyeri akut
3. DS :
Keluarga mengatakan pasien hanya berbarinhg ditempat tidur
DO :
Pasien tampak lemas
Pembuluh darah
Sistemik
Vasekonstriksi
Afterload meningkat
Fatigue
Intoleransi aktifitas
Intoleransi aktifitas
G. Intervensi
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Penurunan curah jantung b/d afterload meningkat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan curah jantung meningkat dengan
Observasi
-identifikasi tanda dan gejala penurunan curah jantung
-monitor tekanan darah Edukasi
-anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi Kolaborasi
-untuk mengetahui tanda dan gejala penurunan curah jantung
-untuk mengetahui tanda tanda vital pasien
Kriteria hasil:
-kekuatan nadi perifer (5)
-kolaborasi pemberian diet jantung yang sesuai (seperti batasi makan lemak )
2. Nyeri akut b.d resistensi pembuluh darah otak meningkat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun dengan Kriteria hasil :
-keluhan nyeri (5) -meringis (5) -Sikap protektif (5) Gelisah (5)
Manajemen nyeri Observasi -identifikasi
lokasi,karakteristik, Durasi,frekuensi
,kualitas,intensitas nyeri Teraupeutik
-berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri -fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi -jelaskan
penyebab,periode,dan pemicu nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
-untuk
mengidentifikasi lokasi,karakteristik, Durasi,frekuensi,dan Kualitas intensitas nyeri
3. Intoleransi aktvitas b.d fatigue (kelelahan)
Setelah dilakukan tindakan ke[perawatan 3x24 jam diharapakan Toleransi aktivitas meningkat
Terapi aktivitas Observasi
-identifikasi deficit tingkat aktifitas Teraupeutik
-fasilitasi aktifitas fisik rutin (misalnya.
Ambulasi,mobilisasi,dan perawatan diri
-untuk
mengidentifikasi, Deficit dan tingkat aktifitas
dengan Kriteria hasil:
-keluhan lelah (5) -dispnea saat aktivitas (5) Frekuensi nadi (5)
Edukasi
Jelaskan metode aktifitas fisik sehari- hari,jika perlu
-ajarkan cara melakukan aktifitas yang dipilih Kolaborasi
-kolaborasi denagn terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor program aktifitas,jika sesuai
H. Implementasi
No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Respon TTD 1 Senin
08/mei 2023
Penurunan curah jantung b/d afterload meningkat
Mengidentifikasi tanda dan gejala penurunan curah jantung
Memonitor tekanan darah.
Memonitor tingkat nyeri pada pasien.
Memposisikan posisi nyaman pada pasien.
Memberikan terapi obat pada pasien.
Pasien lambat merespon pertanyaann
2 Selasa 09/ mei 2023
Nyeri akut b/d sakit kepala, nyeri dan sakit pinggang.
Mengidentifikasi lokasi nyeri.
-
mengidentifikasi skala nyeri.
Memberikan teknik relaksasi pada pasien Menjelaskan penyebab nyeri Kolaborasi pemberian analgetik Memberikan terapi obat pada pasien
Pasien lambat mesepon pertanyaan
3 Rabu
10/ mei 2023
Intoleransi aktivitas b/d lemah dan mudah lelah.
Membina hubungan saling percaya
Melakukan aktivitas dalam lingkungan keluarga Tidak boleh melakukan aktivitas yang berat saat ini
Pasien lambat mesespon pertanyaan
I. Evaluasi
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
Senin 08/mei 2023
Penurunan curah jantung b//d afterload meningkat
S: pasien
mengatakan mudah lelah saat
beraktivitas.
O: pasien tampak lemas.
Ttv;
td: 152/100mmhg N: 84x/m
S: 37.3c RR:26x/m
A; masalah belum teratasi
P; intervensi di lanjutkan Senin
08/mei 2023
Nyeri akut b/d nyeri sakit kepala dan sakit pinggang
S: pasien
mengatakan sakit kepala nyeri pada tengkuk dan nyeri pada bagian pinggang,
O: pasien tampak meringisi
Pasien tampak lemah
Ttv;
Td: 152/100 mmhg N: 84x/m
S: 37,5c RR :26X/m A; masalah belum teratasi
P: intevensi di
lanjutkan Senin
08/mei 2023
Intoleransi aktivitas b/d lemah dan mudah lelah
S: keluarga pasien mengatakan pasien hanya berbaring di tempat tidur O: pasien tampak lesu
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
Selasa 09/ mei 2023
Penurunan curah jantung b/d afterload meningkat
S: pasien
mengatakan mudah lelah saat
beraktivitas dan nafsu makan berkurang.
O: pasien tampak lemah
Td: 142/92 mmhg N:80 x/m
S: 37c RR :22x/m A: gangguan pola nutrisi masalah belum teratasi P: intervensi di lanjutkan
Selasa 09 mei 2023
Nyeri akut b/d nyeri sakit kepala dan nyeri sakit pinggang
S: pasien
mengatakan sakit pada bagian pinggang
O: pasien tampak lemah
Td: 142/92 mmhg N; 80 x/m
S: 37 c RR:22x/m A; gangguan rasa nyaman
P: masalah teratasi sebagian intervensi di lanjutkan.
Selasa 08/ mei 2023
Intoleransi aktivitas b/d lemah dan mudah lelah
S: keluarga pasien mengatakan pasien mulai duduk dengan bantuan O; pasien tampak lemah
Td; 142/92 mmhg N : 80 x/m
S: 37c RR: 22x/m
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
Rabu Penurunan curah S: pasien
10/mei 2023 jantung b/d afterload meningkat
mengatkan tidak ada keluhan O: pasien tampak lesu
Td; 135/90 mmhg N; 74x/m
S; 36.6 c RR:22x/m
A: masalah teratasi P: intervensi di hentikan pasien boleh pulang Rabu
10 /mei 2023
Nyeri akut b/d nyeri sakit kepala dan sakit pinggang
S: pasien
mengatakan tidak ada keluhan O: pasien tampak lesu
A: masalah teratasi P: intervensi di hentikan pasien boleh pulang Rabu
10/mei 2023
Intoleransi aktivitas b/d lemah dan mudah lelah
S: pasien
mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas
sendiri,seperti bangu makan O: pasien tampak lesu
TD: 150/98 mmhg N: 89x/m
S; 36.6c
A: masalah teratasi
P; intervensi di hentikan pasien boleh pulang.
