ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL AKUT ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL AKUT
A.
A. PENGKAJIANPENGKAJIAN
PENGUMPULAN DATA PENGUMPULAN DATA
a)
a) Identitas KlienIdentitas Klien Nama
Nama : An. I. : An. I. SS TTL
TTL : : 09-06-200509-06-2005 Usia
Usia : : 11 11 tahun tahun 11 11 bulanbulan Jenis
Jenis kelamin kelamin : : PerempuanPerempuan Alamat
Alamat : : Sumarayar Sumarayar jaga jaga IVIV Agama
Agama : : Kr. Kr. ProtestanProtestan Tgl.
Tgl. MRS MRS : : 09-05-201709-05-2017 Tgl.
Tgl. Pengkajian Pengkajian : : 10-05-201710-05-2017 Diagnosa
Diagnosa medis medis : : AKI AKI stad. stad. Failure, Failure, Susp. Susp. GNAPSGNAPS No R.M
No R.M : 49.92.25: 49.92.25
b)
b) Orang tuaOrang tua Nama a
Nama ayah yah : Tn. J.S : Tn. J.S Nama ibu Nama ibu : Ny. M.: Ny. M.MM Umur
Umur : : 53 53 tahun tahun Umur Umur : : 52 52 tahuntahun Pendidikan
Pendidikan : : SMA SMA Pendidikan Pendidikan : : SMPSMP Pekerjaan
Pekerjaan : : Tani Tani Pekerjaan Pekerjaan : : IRTIRT Agama
Agama : : Kristen Kristen Protestan Protestan Agama Agama : : Kristen Kristen protestanprotestan Alamat
Alamat : : Sumarayar Sumarayar jaga jaga IV IV Alamat Alamat : : Sumarayar Sumarayar jaga jaga IVIV
I.
I. Riwayat KesehatanRiwayat Kesehatan
a
a..
K
K e
eluhan
luhan Utam
Utama
a
Muntah-muntah Muntah-muntah
b
b..
R
R iiw
way
ayat
at K
K e
ese
sehat
hata
an S
n Se
ekar
kara
ang:
ng:
Klien mengalami muntah-muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien Klien mengalami muntah-muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien merupakan pasien yang sudah pernah dirawat dengan AKI Std. Failure Susp. GNAPS. merupakan pasien yang sudah pernah dirawat dengan AKI Std. Failure Susp. GNAPS. Klien saat ini datang dengan keluhan muntah-muntah dan tidak ada demam.
c.
R iwayat K esehatan Dahulu:
Klien sudah pernah masuk rumah sakit sebelumnya ketika berumur 6 tahun dengan riwayat batuk pilek demam.
d.
R iwayat K esehatan K eluarga:
Ibu klien mengatakan anggota keluarga memiliki riwayat penyakit hipertensi
GENOGRAM
Keluarga dari Ayah Klien Keluarga dari Ibu Klien
Keterangan : : perempuan : laki-laki : Klien
II. Riwayat Imunisasi N
o Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
Reaksi setelah Pemberian 1
. BCG 1x saat 1 bulan
-2
. DPT (I, II, III,IV) 4x tiap 2 bulan Panas 3
. Polio (I, II, III, IV) 4x saat 1 bulan – 4 bulan -4
. Campak
saat 9 bulan pertama dan ke dua
pada uisa 2 tahun Panas
5
. Hepatitis
1x diberikan saat < dari 7 hari
III. Riwayat Tumbuh Kembang A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 18,5 kg 2. Tinggi badan : 130 cm 3. Waktu tumbuh gigi : 7 bulan
B. Perkembangan Tiap Tahap Usia anak saat : (3 bulan)
1. Berguling : 6 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 11 bulan
5. Berjalan : 12 bulan
6. Senyum kepada orang lain : 6 bulan 7. Bicara pertama kali : 11 bulan 8. Berpakaian tanpa bantuan : 6 tahun
IV. Riwayat Nutrisi A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : ibu klien mengatakan pertamakali klien disusui saat lahir 2. Cara pemberian : setiap kali menangis
3. Lama pemberian : ibu mengtaakan lama menyusui klien selama 1 tahun
B. Pemberian Susu
1. Alasan pemberian : ibu klien mengatakan agar makan dan minum/nutrisi terpenuhi
2. Jumlah pemberian : ibu klien mengatakan setiap kali menagis
3. Cara pemberian : ibu klien mengatakan pemberian susu dengan cara menenen.
C. Pola Perubahan Nutrisi Tiap Tahapan Usia Sampai Nutrisi Saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian
8 bulan Bubur saring Selama 2 minggu 1 tahun Makan nasi lembek Selama 3 bulan 2 – 11
tahun
Makan
nasi,ikan,sayur, dan buah
Dari 2 tahun sampai sekarang
V. Riwayat Psikososial
- Apakah anak tinggal di : ibu klien mengatakan klien tinggal di rumah bersama orang tuanya
- Lingkungan berada : Pedeesaan
- Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis, - Pengasuh anak : orang tua
VI. Riwayat Spiritual
- Support system dalam keluarga : ibu klien mengatakan cemas dengan keadaan anaknya
- Kegiatan keagamaan : ibu klien mengatakan selalu berdo’a dan ibadah di Gereja agar anaknya cepat sembuh
VII. Reaksi Hospotalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : ibu klien mengatakan karena sangat khawatir dengan ke adan anaknya
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ibu mengatakan bahwa dokter sudah menjelsakan tentang keadaan anaknya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : ibu klien mengtakan cemas dan khawatir pada anaknya
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS : klien mengatakan karena sakit - Menurutmu apa penyebab kami sakit : klien mengatakan tidak tau
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu: klien mengatkan ia bahwa dokter menjelaskan tentang ke adaan sekarang
C. AKTIVITAS SEHARI-HARI. A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan Baik, dan porsi makan dihabiskan
Nafsu makan menurun, ada mual dan muntah
Menu makan Nasi, ikan, sayur Nasi dan ikan
Frekwensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari, porsi makan tidak dihabiskan
Cara makan Mulut dan Makan sendiri Mulut, dan disuap oleh orang tua Ritual saat makan Sebelum makan berdoa Sebelum makan berdoa
B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jenis minuman Air mineral, Air putih
Frekwensi minum 6 – 8 gelas/ hari 3-5 gelas/hari
Cara pemenuhan Klien minum lewat oral Klien minum lewat oral
C. Eliminasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Tempat pembuangan Wc tanpa bantuan org WC dengan bantuan orang Frekwensi BAB 2 kali seminggu
BAK 6-8X/hari
BAB 1x sehari BAK 1-3x sehari Konsisten BAB,lembek,warana
kuning
BAK Normal, warna kuning
BAB lembek, warna kuning BAK Kuning
Kesulitan -
-Obat pencahar -
-D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Siang
- Malam
Klien jarang tidur siang
Klien tidur jam 23.00-07.00
Klien tidur siang sekitar 1 jam dan tidur malam sekitar 7-8 jam
E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Mandi - cara - frekwensi - alat mandi
- Membasahi badan dan menggunakan sabun
- 2 kali sehari.
- Sabun, gayung, handuk
Diwaslap di tempat tidur 2 kali sehari
Kain basah dan handuk
Cuci rambut - frekwensi - cara
- setiap kali mandi
- membasahi rambut dan menggunakan shampo.
Dibantu oleh perawat dan orang tua.
VIII. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum klien Tanda-tanda vital - Suhu : 36,6 oC - Nadi : 72 kali/menit - Respirasi : 24 kali/menit - Tekanan Darah : 150/110 mmHg Sistem Pernafasan
1. Hidung : simetris, tidak ada oedema 2. Dada :
- Bentuk dada : simetris
- Gerakan dada : simetris,tidak terdapat retraksi,tidak menggunakan alat bantu - Suara napas : tidak ada tambahan suara nafas.
Sistem Cardio Vaskuler
1. Conjungtiva anemia : bibir pucat, 2. Capillary refilling time : <2Detik Sistem Pencernaan
2. Mulut : kemampuan menelan : sulit 3. Gaster ; Datar, Lemas,
Sistem Indra
1. Mata : Lapang pandang : Baik 2. Hidung : Penciuman : Baik 3. Telinga
- Keadaan daun telinga : bersih - Fungsi pendengaran : baik Sistem Indra
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental : orientasi (baik) daya ingat (baik) bahasa (baik)
b. Kesadaran : eyes 4: motorik : 6 verbal : 5 dengan GCS 15 Compos Mentis 2. Fungsi motorik : kekuatan otot baik
3. Fungsi sensorik : suhu 36,,6
4. Fungsi cerebellum : koordinasi baik Sistem Muskolo Skeletal
Kepala : Bentuk kepala : baik gerakan : baik Vertebrae : Scoliosis (-), Lordosis (-)
Pelvis : Gaya/jalan dibantu
Lutut : Bengkak (-), kaku (-), gerakan (dibantu)
Kaki bengkak (-) : gerakan lemah, kemampuan jalan dibantu Tangan : bengkak (-)
Sistem Intugumen
Rambut : warna : Hitam
Kulit ; warna : kuning Lansat, kelembaban Baik Kuku : kebersihan baik
Sistem Endokrin : 1. Kelenjar thyroid : (-)
2. Ekskresi urine berlebihan : (-) 3. Riwayat urine dikelilingi semut : (-) Sistem Imun
IX. Test Diagnostik : Laboratorium HEMATOLOGI
Leukosit 4000 – 10000 /uL 3400 /uL
Eritrosit 4.70 - 6.10 10˄6/uL 3.05 10˄6/uL
Hemoglobin 12.0 - 14.0 g/dL 8,9 g/dL
Hematokrit 37.0 - 47.0 % 24,6 %
Trombosit 150 – 450 10˄3/uL 45 10˄3/uL
MCH 27.0 – 35.0 Pg 29,8 pg
MCHC 30.0 – 40.0 g/dL 36,2 g/dL
MCV fL 80,7 fL
KIMIA KLINIK
Chlorida Darah 98.0 – 109.0 mEq/L 104,0 mEq/L
Kalium Darah 3.50 – 5.30 mEq/L 5,8 mEq/L
Natrium Darah 135 – 153 mEq/L 103 mEq/L
Ureum darah Mg/dL 246 mg/dL Creatinin Mg/dL 11,2 Mg/dL Xl. Terapy obat : Furosemide 2x60 mg : IV Digoxin 2x0,125 mg SF 3x 300 mg Asam folat 1x1 mg Nifedipine 1x1 mg Captopril 3x19 mg
Analisa data
No Data focus Etiologi Problem
1. DS : ibu klien mengatakan anaknya kurang kencing (BAK) DO :
- frekuensi BAK 1-3x sehari saat sakit -ureum darah : 246 mg/dL - creatinin : 11,2 Mg/dL - tanda-tanda vital : TD : 150/100 mmHg, S : 36,6 oC N:72 kali/menit R:24 kali/menit COP
-Aliran darah ginjal turun
-RAA turun
-Retensi Na dan H2O
-Penurunan haluaran urine
-Kelebihan volume caiarn
Resiko Kelebihan volume cairan
2 DS : ibu klien mengatakan anaknya tidak ada napsu makan dan kadang muntah
DO :
-porsi makan tidak dihabiskan -Berat badan : 18,5 kg -Tinggi badan : 130 cm
IMT : 10,9 : berat badan kurang ideal
Hb : 8,9
Sindrom uremia
-Ganguan kesimbangan asam basa
-Produksi asam lambung meningkat
- Nausea, vomitus
-Mual dan muntah
-Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. DS : ibu klien mengatakan bahwa dirinya khawatir dengan keadaan anaknya
DO :
-ibu klien tampak bertanya-tanya tentang penyakit anaknya
- ibu klien tampak cemas dan tegang
Gagal ginjal akut
-Proses penyakit gagal ginjal -Kurang pengetahuan -ansietas Ansietas Diagnosa keperawatan
1. Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan Penurunan haluaran urine
2. Ketidakeimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan adanya mual dan muntah
3. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap proses penyakit
Intervensi keperawatan
Daignosa NOC NIC
Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan Penurunan haluaran urine
Terbebas dari edema, efusi, dan anaskara
Bunyi napas bersih, tidak ada dypnea
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan dan
kebingungan
Menjelaskan indicator kelebihan
Fluid management
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor hasil Hb yang sesuai retensi cairan
Monitor vital sign
Kaji lokasi dan luas odema
Kolaborasi pemberian diuretic sesuai intruksi
hiponatremi Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan adanya mual dan muntah Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe dan vitamin C
Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Monitor kadar Hb dan Ht
Monitor pucat
Monitor turgor kulit
Monitor mual muntah Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap proses penyakit klien mampu mengidentifikasi dan mengungkap gejala cemas
mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas
postur tubuh, eks[resi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
Anxiety reduction
gunakan pendekatan yang menenangkan
jelaskan semua prosedur dan apa yang akan dirasakan selama prosedur
dorong keluarga untuk menemani anak
dengarkan dengan penuh perhatian
dorong pasien mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Implementasi dan evaluasi
Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Rabu, 10-05-2017 Jam 20.00 s/d 07.00 Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan Penurunan haluaran urine
mempertahankan catatan intake dan output yang akurat : mencatat masukan dan keluaran cairan.
Monitor hasil Hb yang sesuai retensi cairan : Hb : 8,9
Monitor vital sign : TD : 150/100, N : 72x/m, R : 24x/m, SB : 36,6 oC Mengkaji adanya odema : ibu klien mengatakan kaki anaknya pernah bengkak dan sekarang bengkak
menurun.
Kolaborasi pemberian diuretic sesuai intruksi : Furosemide 2x60 mg : IV
Membatasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi
S :-O :
-tampak sakit
-tidak terdapat odema -tanda tanda vital : TD : 150/90 mmHg, N : 80x/m, RR : 24x/m, SB : 36,6 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Rabu, 10-05-2017 Jam 20.00 s/d 07.00 Ketidakseimba ngan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan adanya mual dan muntah
Mengkaji adanya alergi makanan : tidak ada
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe dan vitamin C
Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
S :
ibu klien mengatakan napsu makan anaknya masih menurun
O :
-klien tampak sakit -klien makan sedikit
-kadar HB dan Ht : kurang dari batas normal -klien tampak pucat A :
Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Monitor kadar Hb dan Ht : Hb : 8,9, Ht : 24,6
Monitor pucat : klien tampak pucat
Monitor turgor kulit : kelembaban baik
Monitor mual muntah : ada muntah frekuensi 1x berisi cairan dan sisa makanan P : Lanjutkan intervensi Rabu, 10-05-2017 Jam 20.00 s/d 07.00 Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap proses penyakit
Menggunakan pendekatan yang menenangkan
Menjelaskan semua prosedur dan apa yang akan dirasakan selama prosedur
Mendorong keluarga untuk menemani anak
Mendengarkan dengan penuh perhatian
Mendorong pasien mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
S :
Ibu klien mengatakan sudah paham tentang prosedur tindakan pada
anaknya O :
Ekspresi wajah ibu klien tampak legah dan mulai tersenyum
A :
Masalah teratasi
Catatan perkembangan DX Hari/tangg al Implementasi Evaluasi 1. Jumat, 12-05-2017
Monitor vital sign : TD : 150/100, N : 72x/m, R : 24x/m, SB : 36,6 oC
Kolaborasi pemberian diuretic sesuai intruksi : Furosemide 2x60 mg : IV Membatasi masukan cairan pada
keadaan hiponatremi
Mempertahankan cairan intake dan output klien. S : -O : -tampak sakit -odema menurun -TTV : TD : 140/100, N : 80x/m, RR : 24x/m, SB : 36oC A :
Masalah belum teratasi P :
lanjutkan intervensi 2. Jumat,
12-05-2017
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe dan vitamin C
Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Monitor pucat : klien tampak pucat
Monitor turgor kulit : kelembaban baik
Monitor mual muntah : klien tidak muntah
S : ibu klien menagatakan anaknya tidak ada mal muntah O :
-tampak sakit
Klien makan sedikit -klien tampak pucat -kelembaban kulit baik A :
Masalah belum teratasi P :
