KASUS
Ny. A (55 tahun) masuk RS dirawat di ruang perawatan dewasa dengan keluhan kepala pusing, pandangan kabur, nyeri di bagian leher belakang seperti tertusuk-tusuk dan badan terasa lemah dan lemes. Ny. A mengatakan jika akhir-akhir ini nafsu makannya menurun. Ayah klien memiliki Riwayat penyakit jantung, klien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Tetapi tidak rutin mengkonsumsi obat. Klien kontrol ke klinik sekitar 2 bulan yang lalu dan mendapatkan obat captopril, tetapi Ketika obatnya habis klien tidak kontrol lagi, TD=180/100 mmHg, Nadi = 100x/menit, RR = 18x/menit. Suhu = 37̊̊C, EKG = sinus rhitm , Thorax photo : CTR 64%, cardiomegali konfigurasi aorta, klien mendapatkan terapi IVFD Asering 8 tetes/menit, Amlodipine 1x10 mg, Valsartan 1x80 mg.
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Nike N.A Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2022 NIM : 1130019076 Jam pengkajian : 07.00 WIB Tempat Praktik : RSI Surabaya
Biodata :
Pasien : Penanggung Jawab :
Nama : Ana Nama : Satrio
Umur : 55 th Umur : 57 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Sudah Menikah Status Pernikahan : Sudah Menikah
Alamat : Wonokromo Alamat : Wonokromo
Diagnosa Medis : Hipertensi Hubungan dengan klien : Suami
No. RM : 999
Tgl. Masuk : 9 Oktober 1. Status kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama : sakit kepala b. Lama keluhan : 2 jam
c. Kualitas keluhan : nyeri seperti ditusuk-tusuk di bagian leher belakang d. Faktor pencetus : konsumsi garam berlebihan, stress
e. Faktor pemberat : pola hidup tidak sehat
f. Upaya yg. telah dilakukan : mengurangi konsumsi garam (jangan melebihi 1 sendok the per hari) 2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
………
………
………
………
………
b. Riwayat Kesehatan Terdahulu : 1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelaakan (jenis & waktu): - b. Pernah dirawat : pernah c. Operasi (jenis & waktu) : - d. Penyakit:
- Kronis : Hipertensi - Akut : -
e. Terakhir masuki RS : 7 Juli 2022 2) Alergi (obat, makanan, plester, dll): : - 3) Imunisasi
(√) BCG (√) Hepatitis (√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( )………
4) Kebiasaan :
jenis Frekuensi Jumlah/Lamanya Merokok -... -...
Kopi -... -... ...
Alkohol ... ... ...
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
5) Obat-obatan
Jenis Lamanya Dosis
Neuralgin ... 4 tahun 3-4 kali dalam sehari ... ... ...
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ayahnya memiliki Riwayat Penyakit jantung
………
………
………
………
………..
d. Genogram
………
……….
………
………
……….
………
…...
3. Basic Promoting physiology of Health 1. Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan ADL
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum Makan 1-2x per hari. Minum sebanyak <1 liter
Makan 3x sehari, minum sebanyak 2 liter
Mandi 2x sehari 2x sehari
Berpakaian/berdandan Mandiri Mandiri
Toileting Terkadang mandiri, tetapi kadang
juga diantar Butuh bantuan
Mobilitas di tempat tidur Mandiri Mandiri
Berpindah Mandiri Mandiri
Berjalan Terkadang masih butuh bantuan
orang lain Butuh bantuan orang lain
Naik tangga Terkadang masih butuh bantuan
orang lain Butuh bantuan orang lain
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu
Rumah Rumah Sakit
Pekerjaan Tidak bekerja selama sakit Tidak bekerja selama sakit
Olah raga rutin 1x per minggu 3x per minggu
Alat Bantu jalan Tidak ada Tongkat
Kemampuan melakukan ROM - -
2. Tidur dan istirahat
a. Lama tidur : 5 jam Tidur siang: Ya b. Kesulitan tidur di RS : Ya
c. Alasan : karena kepala sakit dan nyeri bagian leher belakang d. Kesulitan tidur : [ ] menjelang tidur
[ √ ] mudah/sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat bangun 3. Kenyamanan dan nyeri
Nyeri : Palliative/Profokatif : nyeri pada leher belakang Quality : hilang timbul terus menerus Region :
Depan Belakang Scale : skala 7
Time : nyeri hilang timbul yang rasanya seperti ditusuk-tusuk 4. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x/hari b. Berat Badan / Tinggi Badan : 60 kg/155 cm
c. IMT & BBR : 25 (berat badan lebih) & gemuk/obesitas d. BB dalam 1 bulan terakhir : [ ] tetap
[ ] meningkat:…Kg, alasan…………
[√ ] menurun: 52 Kg, alasannya adalah perubahan pola makan yang lebih baik
e. Jenis makanan : nasi, nabati dan hewani f. Makanan yang disukai : beras merah dan buah-buahan g. Makanan pantang : makanan yang digoreng , Alergi : - h. Nafsu makan : [ ] baik
[√] kurang, alasan karena px merasa pusing dan merasakan nyeri sehingga kurang memiliki nafsu makan
√
i. Masalah pencernaan : [√] mual [ ] muntah
[ ] kesulitan menelan [ ] sariawan
j. Riwayat operasi / trauma gastrointestinal: - k. Diit RS :……… [ ] habis
[√] ½ porsi [ ] ¾ porsi
[ ] tidak habis, alasan……
l. Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan 5. Cairan, elektrolit dan asam basa
a. Frekuensi minum : 8 gelas/hari Konsumsi air/hari: 2 liter/hari
b. Turgor kulit : baik
c. Support IV Line : Ya / Tidak, Jenis:…………Dosis………
6. Oksigenasi
a. Sesak nafas : [ √ ] tidak [ ] ya
1) Frekuensi :………
2) Kapan terjadinya :………
3) Kemungkinan factor pencetus :………
4) Factor yang memperberat :………
5) Factor yang meringankan :………
b. Batuk : Tidak
c. Sputum : Tidak
d. Nyeri dada : Tidak
e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada: - f. Riwayat penyakit : [ ] Asma
[ ] TB
[ ] Batuk darah
[ ] Chest Surgery / Trauma dada [ ] Paparan dg penderita TB g. Riwayat merokok : -
7. Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi : 1x/hari Penggunaan pencahar: -
b. Waktu : pagi
c. Warna : kecoklatan Darah : - Konsistensi:
normal
d. Ggn. Eliminasi bowel : [ ] Konstipasi [ ] Diare
[ ] Inkontinensia bowel e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Tergantung 8. Eliminasi urin
a. Frekuensi : 4x/hari Penggunaan pencahar : -
b. Warna : kuning Darah : -
c. Ggn. Eliminasi bladder: [ ] nyeri saat BAK [ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh setelah BAK [ ] inkontinensia bladder
d. Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal [ ] batu ginjal [ ] injury / trauma e. Penggunaan kateter : Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Tergantung
g. Warna :[ ] normal [ ]hematuria [ √ ]seperti teh
h. Keluhan : [ ]nokturia [ ] retensi urine [ ] inkontinensia urine
9. Sensori, persepsi dan kognitif a. Ggn. Penglihatan : Tidak b. Ggn. Pendengaran : Tidak c. Ggn. Penciuman : Tidak d. Ggn. Sensasi taktil : Tidak e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak f. Riwayat penyakit: [ ] eye surgery
[ ] otitis media [ ] luka sulit sembuh 4. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
Kesadaran : [ √ ] CM [ ] apatis [ ] somnolen [ ]sopor [ ]coma GCS : 15 (normal)
Vital Sign : TD : 180/100 mmHg
Nadi : Frekuensi : 100x/mnt
Irama : [ √ ] reguler [ ] ireguler Kekuatan/isi : [ √ ] kuat [ ]sedang [ ] lemah
Respirasi : Frekuensi : 18x/mnt
Irama : [ √ ] reguler [ ] ireguler Suhu : 37oC
b. Kepala :
Kulit : [√ ]Normal [ ] Hematoma [ ] Lesi [ ]kotor
[ ]Rambut : [ √ ]Normal [ ] kotor [ ]rontok [ ]kering/kusam Muka : [ √ ]Normal [ ] bells palsy [ ] hematom [ ]lesi
Mata : konjungtiva : [√ ] Normal [ ] Anemis [ ] Hiperemis Sclera : [ ] Normal [ ] ikterik
Pupil : [ ]isokor [ ] anisokor
Palpebra : [ ]normal [ ] hordeolum [ ] oedema Lensa : [ ]normal [ ] keruh
Visus : [ ]normal ka/ki [ ]miopi ka/ki
[ ] hipermetropi ka/ki [ ] astigmatisme ka/ki [ ] Kebutaan ka/ki
Hidung : [ √ ]normal [ ]septum defiasi [ ] polip [ ]epistaksis
[ ] Gangguan indra penghidu [ ] sekret Mulut : gigi :[ √ ] normal [ ]caries dentis, di :…………
[ ] Gisi palsu, di:………..
Bibir : [ √ ]normal [ ] kering [ ]stomatitis [ ] sianosis Telinga : [ √ ] simetris, [ √ ] bersih, [ √ ] tidak ada gangguan c. Leher : [ √ ] Normal [ ] Pembesaran thyroid [ ] Pelebaran JVP
[ ] kaku kuduk [ ] Hematom [ ] Lesi d. Tenggorokan : [ √ ] Normal [ ] Nyeri telan [ ] Hiperemis
[ ]Pembesaran tonsil
e. Dada : Bentuk : [ ] Normal [ ] Barrel chest [ ] Funnel chest [ ] Pigeon chest Pulmo : Inspeksi :...
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :……….
Perkusi : ka/ki :………
Auskultasi : [ ] vesikuler ka/ki [ ]whezing [ ] ronkhi Cor : Inspeksi : ...
Palpasi : Ictus cordis :………
Perkusi : batas jantung :………...
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):………..
Bunyi jantung II (SII) :………
Bunyi jantung III (SIII):………..
Murmur :……….
f. Abdomen : Inspeksi : [√ ] normal [ ] ascites
Palpasi : [ √ ]normal [ ] hepatomegali [ ]splenomegali [ ] Tumor
Perkusi : [ √ ] normal [ ] Hypertimpani [ ] pekak Auskultasi : Peristaltik : ………x/mnt
g. Genetalia : Pria : [ √ ] Normal[ ] Hypospadia [ ] Epispadia [ ] hernia [ ] Hydrocell [ ] Tumor
Perempuan : [ √ ]normal [ ]kondiloma [ ] prolapsus uteri [ ] Perdarahan [ ] keputihan
h. Rectum : [ √ ]Normal [ ] Hemoroid [ ] Prolaps [ ] Tumor i. Ektremitas : atas : kekuatan otot ka/ki :………..
ROM ka/ki :………..
capilary refile :………..
bawah : kekuatan otot ka/ki :………..
ROM ka/ki :………..
Capillary refile :……….
5. Psiko sosio budaya Dan Spiritual : Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah...
Px merasa banyak pikiran terkait penyakit yang dideritanya Cara mengatasi perasaan tersebut....
Px melakukan kegiatan yang disukai seperti menonton tv dan jalan-jalan ke area dekat rumah.
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah....
Px akan menjaga berat badannya agar tetap ideal, merubah pola makan kesehariannya dengan cara menghidari garam dan mengurangi gula, dan melakukan olahraga 3x per minggu / 150 menit per minggu, menghindari stress pikiran
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
Rajin check up dan tingkatkan konsumsi kalium
Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada :
Pasien mengatakan bahwa hipertensi dapat terjadi dari berbaga faktor seperti usia, riwayat keluarga, obesitas, dan kurangnya aktvitas fisik/olahraga.
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
Mengikuti kegiatan PKK dan senam sehat di desa setempat Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
Adanya orang yang merokok sembarangan tanpa tahu kondisi sekitar, selokan yang penuh dengan sampah sehingga mengalami pencemaran.
Cara mengatasinya :
Disediakan tempat sampah tiap rumah.
Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya : Cukup bagus dan aktif
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya:……….
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:………..
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari………
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :……….
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami :
……….
6. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG, EEG dll) Pemeriksaan EKG , Thorax photo
7. Terapi Medis : Cairan IV : -
………
………
Obat peroral : -
………
………
………
Obat parenteral :
Nicardipine, Neuralgin, Obat Topikal : -
………
………
………...
ANALISA DATA Nama klien : Ny. A
Umur : 55 th
Ruang Rawat : Ruang Mawar No.03
No. Register : 999 Diagnosa Medis : Hipertensi Alamat : Wonokromo
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
10 Okt 2022 DS :
1. Ny. A
mengatakan bahwa akhir-akhir ini nafsu makannya menurun karena merasa pusing kepala dan terkadang ingin mual
2. Ny. A
mengatakan bahwa perutnya merasa cepat kenyang setelah makan, DO :
1. Berat badan Ny. A mengalami penurunan lebih dari 10% dari BB sebelumnya yaitu 60 kg menjadi 52 kg
2. Ny. A sering merasakan perut lapar tapi tidak memiliki nafsu makan.
DS :
1. Ny. A mengatakan bahwa sering terbangun di tengah tidurnya 2. Ny. A mengatakan tidak puas
tidurnya karena ia merasakan nyeri di bagian leher belakang
3. Ny. A mengatakan istirahatnya berkurang karena hanya 5 jam/hari DO :
1. Area sekitar mata Ny. A terlihat hitam,
2. Wajah tampak mengantuk
DS :
1. Ny. A mengeluh nyeri di bagian
Nafsu makan menurun
Berat badan menurun lebih dari 10%
Kurangnya asupan makanan
Defisit Nutrisi
Mengeluh tidak puas tidur
Istirahat kurang cukup
Hambatan lingkungan
Gangguan pola tidur
Mengeluh nyeri
Defisit Nutrisi
Gangguan Pola Tidur
Nyeri Akut PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
leher belakang rasanya seperti ditusuk-tusuk
DO :
1. Ny. A terlihat wajah yang gelisah dan tekanan darahanya meningkat yaitu 180/100 mmHg
2. Ny. A memiliki banyak pikiran dan nafsu makan berubah menjadi menurun.
DS :
1. Ny. A mengeluh tidak nyaman akibat merasakan nyeri di bagian leher belakang
2. Ny. A mengeluh selalu terbangun di pertengahan tidurnya.
3. Ny. A mengeluh lemas karna kurangnya istirahat yg maksimal 4. Ny. A terkadang mengeluh mual
ketika makan DO :
1. Ny. A tampak wajah gelisah karena merasakan rasa sakit yg diderita 2. Pola eliminasi urine berubah
menjadi menurun
DS :
1. Ny. A mengeluh keberatan dalam menjalani pengobatan rutin DO :
1. Ny. A tidak rutin dalam mengkonsumsi obat
2. Ny. A tidak menjalani olahraga secara rutin yaitu 150 menit/minggu
Stress/banyak pikiran
Tampak gelisah
Agen pencedera fisiologis
Nyeri Akut
Mengeluh sulit tidur
Mengeluh tidak nyaman
Tampak gelisah
Gejala penyakit
Gangguan Rasa Nyaman
Kesulitan dalam menjalani perawatan/pengobatan
Gagal menerapkan program pengobatan
seperti olahraga 150 menit/minggu
Kekurangan dukungan social
Gangguan Rasa Nyaman
Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan Ny. A sering mengeluh nyeri bagian leher belakang rasanya seperti ditusuk-tusuk, memiliki banyak pikiran dan nafsu makan berubah menjadi menurun.
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit dibuktikan dengan Ny. A mengeluh sulit tidur, mengeluh selalu terbangun di pertengahan tidurnya., tidak nyaman, dan wajahnya tampak gelisah.
3. Manajemen Kesehatan tidak efektif berhubungan dengan kekurangan dukungan social dibuktikan dengan Kesulitan dalam menjalani perawatan/pengobatan, Gagal menerapkan program pengobatan seperti olahraga 150 menit/minggu, dan tidak rutin minum obat.
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan dibuktikan dengan Ny. A mengatakan bahwa akhir-akhir ini nafsu makannya menurun karena merasa pusing kepala dan terkadang ingin mual, Berat badan Ny. A mengalami penurunan lebih dari 10% dari BB sebelumnya yaitu 60 kg menjadi 52 kg.
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan dibuktikan dengan Ny. A mengatakan bahwa sering terbangun di tengah tidurnya, tidak puas tidurnya karena ia merasakan nyeri di bagian leher belakang, istirahatnya berkurang karena hanya 5 jam/hari, dan area sekitar matanya terlihat hitam.
RENCANA TINDAKAN
Nama Klien : Ny. A No. Register : 999
Umur : 55 Th Diagnosa Medis : Hipertensi
Ruang Rawat : Ruang Mawar No. 03 Alamat : Wonokromo
No .
Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD
1. Defisit Nutrisi (D.0019)
Status Nutrisi (L.03030) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan status nutrisi membaik dengan kriteria hasil :
a. Porsi makanan yang dihabiskan oleh Ny. A dari skala 2 (cukup menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat)
b. Penyiapan dan
penyimpanan makanan yang aman untuk hipertensi dari skala 2 (cukup menurun)
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan Observasi
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan c. Monitor asupan makanan
d. Identifikasi kalori dan jenis nutrient e. Monitor berat badan
Terapeutik
a. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.piramida makanan)
b. Berikan makanan tinggi serat untuk
menjadi skala 4 (cukup meningkat)
c. Penyiapan dan
penyimpanan makanan yang aman untuk hipertensi dari skala 2 (cukup menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat)
d. Sikap terhadap
makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan dari skala 2 (cukup menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat)
e. Perasaan cepat kenyang yang dirasakan oleh Ny. A dari skala 2 (cukup
meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun).
mencegah konstipasi
c. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
d. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
Edukasi
a. Anjurkan posisi duduk, jika mampu b. Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.pereda nyeri,antiemetic), jika perlu.
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu.
2. Gangguan Pola Tidur (D.0055)
Pola Tidur (L.05045) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan pola tidur meningkat
Dukungan Tidur (I.05174)
Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur Tindakan
Observasi
dengan kriteria hasil :
a. Keluhan sulit tidur yang dirasakan oleh Ny. A dari skala 4 (cukup meningkat) menjadi skala 2 (cukup menurun)
b. Keluhan merasa tidak puas tidur yang dirasakan oleh Ny. A dari skala 4 (cukup meningkat) menjadi skala 2 (cukup menurun)
c. Keluhan pola tidur yang dirasakan oleh Ny. A dari skala 4 (cukup meningkat) menjadi skala 2 (cukup menurun)
d. Keluhan istirahat tidak cukup yaitu hanya 5
jam/hari yang dirasakan oleh Ny. A dari skala 4 (cukup meningkat) menjadi skala 2 (cukup menurun)
e. Kemampuan beraktivitas
a. Identifikasi pola aktivitas dan tidur b. Identifikasi factor pengganggu tidur
(fisik/psikologis)
c. Identifikasi makanan dan minuman yang menggangu tidur (mis.
Kopi,teh,alkohol,makan mendekati waktu tidur, minum banyar air sebelum tidur) d. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi Terapeutik
a. Modifikasi lingkungan (mis. Tempat tidur) b. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
c. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
d. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. Pijat)
e. Sesuaikan jadwal pemberian obat/Tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga.
Edukasi
a. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
b. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur c. Anjurkan menghindari makanan/minuman
yang mengganggu tidur
dari skala 4 (cukup menurun) menjadi skala 2 (cukup meningkat)
d. Anjurkan penggunaan obat tidur tidak mengandung supresor terhadap tidur REM e. Ajarkan relaksasi otot autogenic/cara
nonfarmakologi lainnya 3. Nyeri Akut
(D.0077)
Tingkat Nyeri (L.08066) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan tingkat nyeri membaik dengan kriteria hasil :
a. Keluhan nyeri leher bagian belakang Ny.A dari skala 2 (cukup meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun) b. Kegelisahan Ny. A dari
skala 2 (cukup meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun)
c. Kesulitan tidur yang
dikeluhkan Ny. A dari skala 2 (cukup meningkat)
menjadi skala 4 (cukup menurun)
d. Keluhan mual yang dialami Ny. A setiap saat makan dari
Manajemen Nyeri (I.08238)
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik/emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan/fungsional dengan onset mendadak/lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan
Tindakan Observasi
a. Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas , intensitas nyeri.
b. Identifikasi skala nyeri.
c. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
d. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
e. Monitor efek samping penggunaan analgetic Terapeutik
a. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan)
skala 2 (cukup meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun)
e. Tekanan darah Ny. A dari skala 2 (cukup memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik)
b. Fasilitasi istirahat dan tidur
c. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi
a. Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetic,jika perlu 4. Gangguan Rasa
Nyaman (D.0074) Status Kenyamanan (L.08064) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan status kenyamanan membaik dengan kriteria hasil : a. Kesejahteraan fisik Ny. A
dari skala 2 (cukup menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat)
b. Ny. A mengeluh tidak nyaman dari skala 2 (cukup meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun )
c. Kegelisahan yang dirasakan
Pengaturan posisi (I.01019)
Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan Kesehatan fisiologis /psikologis.
Tindakan Observasi
a. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
b. Monitor alat traksi agar selalu tepat Terapeutik
a. Tempatkan pada posisi terapeutik b. Tempatkan pada matras/tempat tidru
terapeutik yang tepat
c. Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
Ny. A dari skala 2 (cukup meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun )
d. Keluhan lelah yg dirasakan Ny. A dari skala 2 (cukup meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun )
e. Pola eliminasi urin dari skala 2 (cukup memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik)
d. Berikan bantal yang tepat pada leher e. Hindari menempatkan posisi yang dapat
meningkatkan nyeri Edukasi
a. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu
5. Manajemen Kesehatan Tidak Efektif (D.0116)
Manajemen Kesehatan (L.12104)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan manajemen
kesehatan membaik dengan kriteria hasil :
a. Ny. A melakukan Tindakan untuk mengurangi faktor resiko seperti mengatur pola makan yang aman untuk hipertensi dan olahraga dari
Dukungan Pengambilan Keputusan (I.09265)
skala 2 (cukup menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat)
b. Ny. A bersedia menerapkan program perawatan dari skala 2 (cukup menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat)
c. Aktivitas sehari-hari Ny. A efektif memenuhi tujuan Kesehatan dari skala 2 (cukup menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat)
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : ……… No. Register : ………
Umur : ……… Diagnosa Medis : ………
Ruang Rawat : ……… Alamat : ………
No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
