Peptic Ulcer Disease

PEPTIC ULCER DISEASE (PUD)

PEPTIC ULCER DISEASE (PUD)

Definisi Definisi



 KeadaanKeadaan terputusnya kontinuitas mukosa yang meluasterputusnya kontinuitas mukosa yang meluas dibawah epitel ataudibawah epitel atau  jaringan

 jaringan mukosa, mukosa, submukosasubmukosa hingga lapisan otothingga lapisan otot  dari suatu daerah saluran cerna  dari suatu daerah saluran cerna yang langsung

yang langsung berhubungan dengan cairan lambung asam /berhubungan dengan cairan lambung asam / pepsin pepsin

Fisilogi Perlindungan

Fisilogi Perlindungan Mukosa GastroduodenaMukosa Gastroduodenall Mempunya 3 level barrier yang terdiri dari Mempunya 3 level barrier yang terdiri dari

1) 1) PreepitelPreepitel 2) 2) EpitelEpitel 3) 3) SubepitelSubepitel

1) Pertahanan pertama adalah mucus-bicarbonate- phospholipidlayer yg berfungsi sebagai barrier beberapa molekul termasuk ion hydrogen. Mucus di sekresi secara reguler oleh sel epitel gastroduodenal terdiri dari 95% air dan campuran dari fosdolipid dan glikoprotein (mucin). Yang memlindungi dari masuknya pepsin. Bikarbonat reguler disekresi oleh sel epitel permukaan dari mukosa gastroduodenal ke dalam gel mucous dengan PH 1-2 pada permukaan lumen gaster dan mencapai PH 6-7 pada permukaan epitel.

2) Lapisan ke 2 yaitu permukaan sel epitel. Pertahanan yaitu melalui produksi mucus, transporter ionic sel epitel yg berguna untuk mengatur kadar PH dan  produksi bikarbonat, serta adanya intraseluler tight junction. Permukaan sel epitel

ini juga menciptakan Heat shock protein yang dapat mencegah denaturasi protein dan melindungi sel dari bbr faktor seperti peningkatkan temperatur, sitotoksik agen dan stress oksidatif. Juga menghasilkan peptida treofil yang berperan dalam  proteksi permukaan sel dan regenrasi.

Jika preepitel di trobos , epitel sel gaster akan migrasi mengelilingi fokus injury untuk mengembalikan daerah yang rusak (pemulihan). Beberapa faktor  pertumbuhan memodulasi pemulihan, yaitu : epidermmal growth factor (EGF), transforming growth factor ( TGF) α dan basic fibroblast growth factor (FGF) Defek yang lebih besar lagi perbiakannya tidak efektif melalui  pemulihan proliferasi sel yg dikehendaki Regenerasi sel di atur oleh

Prodtaglandin dan GF ( EGF dan TNF α )

Terjadi Angiogenseis di tempat injury bersamaan dengan pembaruan sel epitel  yang berperan adalah FGF dan vascular endhotelial growth factor (VEGF)

3) Kunci dari pertahanan subepitel adalah elaborasi mikrovaskular sistem dengan lapisan submukosa  menyediakan HCO3- yang menetralisir asam yang dihasilkan sel parietal serta menyediakan suplai O2 yang adekuat.

Prostaglandin

 Mukosa gaster mengandung PG yang dapat mengatur pelepasan mucosal bicarbonat, mucus, inhibisi sekresi sel parietal dan penting dalam mengatur aliran darah mukosa serta penting untuk pemulihan sel epitel

 PG merupakan derivat asam arachidonat yang dibentuk dari fosfolipid membran sel akibat aktifnya fosfolipase A2.

 Enzim yang berperan dalam pembentukan PG adalah siklooksigenase (COX) yang mempunyai 2 isoform COX 1 dan COX 2

Karakteristik kedua isoform COX

COX 1



 Diekspresikanpada

 jaringan Host seperti

gaster, platelet, ginjal,

dan sel endotel



 Perperan penting

untuk integritas dari

fungssi renal, agregasi

platelet dan integritas

/ keutuhan mukosa

GI

COX2



 Diekspresikan oleh

makrofag, leukosit,

fibroblas, dan siovial

sel yang diinduksi

oleh stimulus

inflamasi

Penggunaan NSAID / OAINS   Untuk menginhibisi pembentukan COX2 namun toxicity dari obat2 ini adalah dapat inhibisi COX1. Penggunaan selective COX2 dapat mengurangi inflamasi dan minim toksik untuk GI mukosa namun berdampak pada sistem cardiovascular  menyebabkan resiko infark miokard.

Fisiologi pensekresian Asam Lambung

HCL dan pepsin merupakan produk sekresi utama yang dapat menyebabkan injury mucosa.Asam lambung dan pepsinogen berperan dalam digesti protein, absorpsi besi dan B12, serta membunuh bakteri patogen pencernaan. Produksi berdasarkan irama sirkadian  paling tinggi pada malam hari dan paling rendah pada pagi hari. Kolinergik yang berasal dari nervus vagus dan histaminergic yang berasal dari lambung itu sendir merupalkan  penyumbang utama dari sekresi basal acid \. Pensekresian asam lambung utamanya muncul

dalam 3 fase, berdasarkan tempat sinyal itu berasal

2. Gastric : ketika makanan masuk kelambung. ( deteksi adanya protein shgg sel G menghasilkan gastrin  mengkativasi sel parietal via langsusng maupun tidak langsung. Ternyata distensi dari lambung juga menyebabkan pelepasan gastrin

3. Intestinal Pada saat makanan masuk ke intestin dan dimediasi oleh distensi luminal dan assimilasi dari nutrien

Inhibisinya :

 Jalur menginhibisi sekresi gaster juga terdapat dalam 3 fase tersebut. Yaitu dengan lepasnya somatostatin yang disekresikan oleh sel D (endokrin sel) untuk respon terhadap HCl.

 Somatostatin menginhibisi baik secara direct ( sel parietal) maupun indirect (menurunkan pelepasan histamin dari sel enterocromaffin-like/ ECL dan pelepasan gastrin dari sel G)

Epidemiologi

• Pria >> waniita (1,3 : 1 )

• Meningkat pada usia tua dan kelompok sosial ekonomi yang rendah.

• Insidensi menurun sejak ditemukannya Helicobacter pylorisebagai penyebab dan dilakukan terapi eradikasi.

• Di AS dilporkan 500.000 kasus baru pertahun dengana 4 jt kasus lama

• Tukak duoedenum 5x > dari pada tukak lambung, namun di Indonesia dan Jepang dijumpai lebih banyak tukak lambung

Klasifikasi

 Terdapat 3 tipe dari ulkus peptikum yaitu,: ulkus esophagus, ulkus gaster, dan ulkus duodenum

Etiologi

3 penyebab utama tukak peptik

◦ OAINS

◦  H pylori

◦ Hipersekresi asam seperti pada Zollinger- Ellison syndrome

Gejala dan tanda

 Riwayat nyeri epigastrium (80-90%) berkaitan dengan makanan bervariasi

 Gejala ritimik dan periodik

 PUD akibat OAINS 30-50% asimptomatik

 Upper endoscopy dengan biopsi antrum terhadap  H pylori menjadi prosedur diagnosis pilihan terhadap sebagian besar penderita

Patofisilogi PUD

1) Factor Asam Lambung No Acid No Ulcer Schwarst 1910 Pengaturan sekresi asam

Sel parietal mensekresi asam lambung, sel zimogen menghasilkan pepsinogen, yang kemudian oleh HCL diubah menjjadi pepsin. Hasil sekresi ini bersama-sama membuat PH < 4

Jika ada Bahan iritan membuat DEFEK pad a barier mukosa  terjadi difusi balik H+ . Histamin yang dikleluarkan akibat defek mukosa, merangsang mengeluaran asam lambung , vasodilatasi, peningkatan permeabilitas Pdkapiler, rusaknya mukosa lambung,, gastritis akut / kronis, dan tukak lambung

2) Shay and sun : balance Theory 1974

Tukak terjasi bila terjadi gangguan keseimbangan antara faktor agressif (asam,  pepsin, faktor-faktor iiritan) dan faktor defensif (mukus,

 bikarbonat, aliran darah, PG)

3)  Helicobakter pylori No HP No Ulcer Warrant and Marshall 1993 H pylori merupakan

 kuman patogen berbentuk batang  Gram (-)

 Mikroaerofilik berflagela hidup pada permukaan epitel

 Jarang masuk ke epitel mukosa lambung atau bagian yang lebih dalam  Mengandung urease

 Hidup diantrum, jika migrasi keproksimal merubah menjadi kokoid

uatu bentuk dorman bakteri

Gambaran Klinis

 Keluhan :

◦ nyeri ulu hati/ epigastrium, rasa tidak nyaman disetai muntah,

 Anamnesis :

◦ tidak dapat secara akurat membedakan ulcus duodenum atau lambung, 60%

tidak didapatkan gejala, 20% gejala ulcus seperti perdarahan Pada tukak duoedeni rasa sakit timbul waktu pasien merasa lapar, rasa sakit bisa membangunkan tengah malam, dan rasa sakit hilang setelah makan dan minum antasid (hunger pain food relief = HPFR). Nyeri sebelah kanan garis tengah perut Pada tukak lambung timbul setelah makan, rasa nyeri disebelah kiri perut. Rasa nyeri tidak dapat menegakkan diagnosa tukak lambung karena dispepsia non tukak juga dapat meimbulkan yeri

H pylori memecah urea menjadi amoniak yang bersifat basa lemah ( melindungi dari asam

lambung

Penetrasi ke mukosa

lambung Berkolonisasi

Berproliferasi dan dapat mengabaikan sistem pertahanan tubuh yang

ada Infalamasi mucosa

sehingga integritas mucosa rusak

  pemeriksaan fisis

Tukak tanpa komplikasi jarang ditemukan kelainan.Nyeri ulu hati, di kiri garis tengah  perut. Bb turun

Komplikasi tukak :

◦ goncangan perut atau succsion splashing dijumpai 4-5 jam setelah makan

disertai muntah-muntah makanan yang bbrp jam sebelumnya dimakan

menandakan retensi cairan lambung

◦ Takikardi, shyok hipovelemik  tanda2 perdarahan

 Pemeriksaan Penunjang

Lab sering normal namun sebaiknya tetap dilakukan untuk melihat komplikasi atau hal yang mendasarinya.

Radiologi : Menggunakan barrium meal kontras ganda namun t idak dapat membedakan keganasan atau tidak

Endoskopi: Lebih baik dibanding barium radiografi dan memungkinkan untuk dilakukan biopsy.Kelebihan endoskopi dibandingakan radiologi

◦ Lesi kecil diameter < 0,5 cm dapat dilihat

◦ Radiologi tidak dapat memastikan apakah tukak ganas atau tidak, dan tidak

dapat menemukan adanya kuman HP sbagai penyebab \\

Tatalaksana Medikamentosa

◦ PPI ( rabeprazol 20 mg)  mencegah ulcus akibat NSAID

◦ Antagonis reseptor H2 menghabat sekresi pada malam tapi kurang efektik

mengurangi sekresi asam lambung setelah makan

◦ Ranitidine 300mg (sembuh pada mgg 6-8)

◦ Mucoprotektor Misoprosotol 100-200 mcg 4x perhari

◦ Antibiotik  amoxilin 1 g 2xperhari untuk lini pertama (7-14hari) ◦ Obat selective COX2

 Nonmedikamentosa

- Hindari alcohol, makanan dan minuman asam - Henti rokok