LAPORAN PSIKIATRI
LAPORAN PSIKIATRI
GANGGUAN PANIK (F 41.0)
GANGGUAN PANIK (F 41.0)
Diajukan Kepada Pembimbing : Diajukan Kepada Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, Sp. KJ (K) dr. Mardi Susanto, Sp. KJ (K) Disusun oleh : Disusun oleh : SABRINA SABRINA 1420221127 1420221127
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA 2015
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
PERIODE 29 JUNI
IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama
Nama : : Tn.STn.S
Usia
Usia : : 78 78 TahunTahun Jenis
Jenis Kelamin Kelamin : Laki-laki: Laki-laki Agama
Agama : : IslamIslam
Pendidikan
Pendidikan : : APRO APRO ( ( Akademi Akademi Penata Penata Radiologi Radiologi )) Status
Status : : Sudah Sudah MenikahMenikah Pekerjaan
Pekerjaan : : Pensiunan Pensiunan RadiograferRadiografer Alamat
Alamat : : Perumahan Perumahan Bea Bea CukaiCukai
I.
I. RIWAYAT PSIKIATRIRIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis pada pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 9 Juli Anamnesis pada pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 9 Juli 2015 pukul 12.00 WIB di Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan J
2015 pukul 12.00 WIB di Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan J akarta Timur.akarta Timur.
A.
A. Keluhan UtamaKeluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur untuk kontrol rutin dan mengeluhkan bahwa sulit untuk tidur karena rasa cemas untuk kontrol rutin dan mengeluhkan bahwa sulit untuk tidur karena rasa cemas yang kerap kali dirasakan pasien.
yang kerap kali dirasakan pasien.
B.
B. Riwayat Gangguan SekarangRiwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin dan mengeluhkan sulit untuk tidur karena rasa cemas yang pasien rasakan. Pasien dan mengeluhkan sulit untuk tidur karena rasa cemas yang pasien rasakan. Pasien mengeluhkan saat ini bahwa pasien sulit untuk tidur. Pasien rutin meminum obat mengeluhkan saat ini bahwa pasien sulit untuk tidur. Pasien rutin meminum obat Alprazolam namun merasa tidak ada pengaruh terhadap dirinya karena pasien Alprazolam namun merasa tidak ada pengaruh terhadap dirinya karena pasien mengaku telah menurunkan dosis obat Alprazolam itu sendiri dan merasa dirinya mengaku telah menurunkan dosis obat Alprazolam itu sendiri dan merasa dirinya tetap baik-baik saja. Bahkan sempat tidak meminum obat Clobazam selama satu tetap baik-baik saja. Bahkan sempat tidak meminum obat Clobazam selama satu minggu dan merasa dirinya baik-baik saja. Pasien melakukan hal tersebut karena minggu dan merasa dirinya baik-baik saja. Pasien melakukan hal tersebut karena menurut pasien dia sudah baik-baik saja. Namun terkadang, pasien merasa cemas menurut pasien dia sudah baik-baik saja. Namun terkadang, pasien merasa cemas dan khawatir bahwa dirinya akan terserang penyakit-penyakit. Keluhan tersebut dan khawatir bahwa dirinya akan terserang penyakit-penyakit. Keluhan tersebut dirasakan pasien dalam enam bulan terakhir ini dan semakin terganggu karenanya. dirasakan pasien dalam enam bulan terakhir ini dan semakin terganggu karenanya. Terlebih dalam waktu sebulan terakhir ini keluhan yang dialaminya dirasakan Terlebih dalam waktu sebulan terakhir ini keluhan yang dialaminya dirasakan semakin memberat.
Pasien juga mengeluhkan bahwa dirinya sering merasa panik dan cemas tiba-tiba, pasien merasa panik yang berlebihan akan terserang penyakit. Perasaan panic itu muncul begitu saja tanpa dipicu hal apapun. Perasaan panik bertahan selama 5-10 menit kemudian menghilang kembali. Apabila rasa panik telah menghilang pasien mampu tidur kembali seperti biasanya. Pada awalnya pasien merasakan seperti detak jantungnya yang berdetak kencang dan membuat pasien panik. Perasaan panik dan cemas yang dialami pasien semakin memuncak setelah
melakukan operasi Hernia Inguinalis 6 bulan lalu. Saat ini pasien cemas bahwa dirinya akan sakit jantung karena pasien terkadang merasakan bahwa jantungnya sangat sakit. Namun, setelah diperiksakan ke dokter jantung dan telah dilakukan pemeriksaan penunjang EKG tidak ditemukan adanya kelainan. Pasien menyadari bahwa memang tidak ada kelainan atau penyakit dalam tubuhnya, pasien menyadari bahwa hal tersebut merupakan kecemasan dan kekhawatiran dirinya yang berlebihan.
Keluhan dirasa semakin memberat setelah pasien berhenti bekerja di klinik temannya 6 bulan lalu. Pasien merasa tidak ada kegiatan dan tidak ada hal yang mampu mengalihkan pikirannya selain memikirkan tentang dirinya akan terserang penyakit. Apabila pikiran akan kekhawatiran pasien terserang penyakit muncul, pasien saat itu juga merasa panik dan membayangkan hal-hal yang belum atau tidak terjadi mengenai kondisi kesehatannya. Apabila terjadi serangan, pasien menyadari bahwa hal tersebut muncul dari pikirannya dan mecoba melawan serta mengendalikan rasa paniknya. Saat serangan panik berlangsung pasien biasanya berusaha untuk melakukan relaksasi dengan menarik nafas yang dalam kemudian
menghembuskannya perlahan, hal tersebut dirasakan pasien cukup membantu. Saat ini serangan panik yang dirasakannya sering bertahan lama namun nanti hilang kembali dan perasaan pasien kembali seperti sedia kala.
Pasien menceritakan awalnya merasakan panik dan cemas yang berlebihan pada saat usia 30 tahun saat pasien bekerja di bagian Radiologi RSCM dan RSUP Persahabatan. Mulanya pasien merasakan detak jantungnya berdetak kencang tidak seperti biasanya, hal itu membuat pasien merasa panik lalu di periksa EKG dan hasilnya normal, pada saat itu pasien mulai merasa panik atas kondisinya namun pasien tidak berobat untuk keluhan kepanikannya.
Pasien datang sendiri dengan berjalan kaki dari rumahnya. Pasien tingggal di Perumahan Bea Cukai. Pasien mengaku masih kuat untuk berpergian sendiri maka dari itu juga pasien meyakini bahwa apabila dirinya mempunyai penyakit jantung tidak akan mampu berjalan seperti itu. Penampilan pasien saat
mengunjungi Poliklinik Psikiatri sesuai dengan usianya terlihat warna rambut mulai keputihan dan telah tertutup oleh uban, pasien menggunakan kacamata, mengenakan baju kaos berwarna abu-abu dan celana berwarna hitam. Terlihat perawatan diri pasien yang baik dan bersih. Keadaan umum pasien baik saat datang namun terlihat cemas, sedih dan panik. Pada saat dilakukan anamnesa bahkan pasien sampai menangis saat menceritakan apa yang dirasakannya dan berkaitan dengan hal tersebut. Pasien juga menangis saat bercerita bahwa pasien merasa kasihan melihat istrinya yang juga sudah berumur 60 tahun harus bekerja keras dirumah, harus membersihkan rumah sendiri, masak, dan pekerjaan rumah lain dilakukan sendiri oleh istrinya. Pasien ingin membantu namun tidak bisa berbuat banyak untuk istrinya dikarenakan fisik pasien yang sudah tidak bisa melakukan pekerjaan berat lagi. Kesadaran pasiennya baik dan sadar sepenuhnya. Sejak awal anamnesis sampai dengan akhir anamnesis pasien menjawab dengan spontan, artikulasinya jelas dan dapat dipahami oleh pemeriksa. Suara pasien saat bercerita dan menyampaikan jawaban pun baik, volume suara sedang serta perkataan pasien tidak terbata-bata dan mampu dimengerti oleh pemeriksa dengan baik. Kontak mata antara pasien kepada pemeriksa terlihat dalam dan intens.
Sehingga pemeriksa berempati terhadap apa yang dirasakan pasien.
Pasien menyadari sepenuhnya alasan kenapa dia datang ke poliklinik psikiatri. Pasien datang karena ingin rasa paniknya tersebut hilang dan pasien
dapat menjalani kehidupan masa tuanya dengan perasaan te nang . Pasien memiliki riwayat post-operasi hernia inguinalis dekstra et sinistra dan pasien merupakan pasien geriatri. Semenjak dirinya sakit keluhan-keluhan cemas, sedih dan panik
dirasakannya semakin memuncak namun masih dapat menghilang dan kembali seperti biasa.
Pasien menyangkal bahwa dirinya pernah atau sedang mengkonsumsi obat-obat psikotropika. Pasien menyangkal bahwa dirinya pernah atau sedang mengkonsumsi alkohol. Maka dari itu pasien merasa dirinya seharusnya
sehat-sehat saja. Hanya saja merasa tidak tenang apabila muncul rasa panik takut dirinya terserang penyakit. Ditambah lagi pasien memiliki kakak yang sekarang sedang dalam perawatan karena menderita penyakit Parkinson. Kakak kandung pasien dirawat dirumah sakit, sempat tidak sadarkan diri dan berada dalam kondisi kritis, namun sekarang keadannya sudah membaik. Kepanikan pasien semakin bertambah karena melihat keadaan kakak kandungnya tersebut, pasien semakin
memikirkan kemungkinan penyakit yang dapat menimpa dirinya.
Pasien menyangkal bahwa dirinya pernah mendengar suara-suara yang ternyata tidak didengar orang lain. Pasien juga menyangkal sering melihat bayangan-bayangan lewat yang tidak dilihat oleh orang lain. Pasien juga
menyangkal bahwa dirinya mencium bau-bauan yang aneh yang tidak dicium orang lain. Pasien menyangkal bahwa seperti ada yang menyentuh dan berjalan- jalan di tubuhnya. Pasien menyangkal sering mengecap rasa aneh di lidahnya, sehingga pasien dapat merasakan makanan yang dimakan pasien dengan normal dan baik. Jika pasien sedang tidak makan maka pasien pun tidak merasakan apa-apa di lidahnya. Pasien menyangkal ada yang mengejar-ngejar dirinya atau jahat kepadanya. Pasien menyangkal bahwa ada yang mengendalikan pikirannya. Pasien menyangkal saar bercermin, pasien merasa bukan melihat dirinya atau dirinya tidak ada di dunia ini.
Pasien mampu beraktivitas dengan aktivitas yang ringan dan hanya terbatas di dalam rumah. Pasien sering berjalan-jalan sekitar rumahnya dan pasien juga sering melalukan jogging. Pasien sebenarnya ingin kembali bekerja karena dengan bekerja dirinya merasa senang dan tidak ada waktu untuk merasa panik akan kondisi kesehatannya. Namun karena sudah terbilang tua sehingga anaknya melarang untuk bekerja lagi. Pasien menyadari bahwa anaknya bermaksud baik memperhatikan kondisi fisiknya itu. Pasien mengaku jarang menceritakan perasaannya kepada istrinya karena khawatir jika pasien cerita hal tersebut justru
akan membebani pikiran istri pasien dan dapat mengganggu kondisi kesehatan istrinya yang juga sudah menua. Sehingga pasien sering kali memendam cerita-cerita tersebut sendiri. Pasien merasa beban istrinya dirumah sudah berat dan tidak ingin menambah beban istrinya. Pasien merasa kasihan terhadap istrinya yang terlihat lelah membuat kue untuk berjualan dan dirinya tidak dapat berbuat
apa-apa. Pasien berharap bahwa anak laki-lakinya dapat membantu istrinya, namun pasien sadar kalau hal itu tidak bisa dipaksakan.
Pasien dapat menjawab pertanyaan seputar matematik sederhana, dalam hal ini ditanyakan hitungan angka seratus dikurangi tiga dan pasien mampu menjawab dengan benar dan tepat yang menandakan fungsi kognitifnya yang baik. Dan dilanjutkan dengan pertanyaan matematika sederhana selanjutnya yaitu sembilan puluh tiga dikurangi tujuh dan pasien mampu menjawab dengan tepat. Pasien menjawab dengan tepat siapa presiden RI saat ini yaitu Jokowi. Pasien dapat menjawab dengan tepat waktu saat ini adalah siang hari, saat ini ia sedang berada di Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan, dengan siapa dia berbicara adalah dengan dokter dan sedang dalam situasi apa ia saat ini. Selain itu pasien mempunyai daya abstraksi yang baik setelah ditanyakan hal mengenai arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya dan pasien mampu mengartikannya dengan benar. Pasien dapat menyebutkan ulang 5 nama kota secara berurutan yang telah diurutkan dan disebutkan dokter sebelumnya yaitu Yogyakarta, Semarang, Cirebon, Surabaya dan Jakarta.
Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah sehari-hari sendiri seperti makan, minum, mandi, dan lain-lain tanpa dibantu oleh orang lain. Mampu membersihkan rumahnya sendiri dan melakukan aktivitas ringan lainnya. Namun apabila kurang tidur, pasien merasa dirinya tidak ingin melakukan apa-apa. Dan apabila sedang merasa panik dirinya hanya bisa berdiam diri memikirkan, serta sedikit mencoba untuk merileksasikan otot-otot tubuhnya.
Pasien merupakan anak bungsu dari 2 bersaudara. Pasien tinggal dirumah bersama istrinya dan bersama satu anaknya, istri anaknya dan seorang cucunya. Pasien memiliki 4 orang anak yang terdiri dari, 2 orang anak perempuan dan 2 orang anak laki-laki. Yang tinggal bersama dirumahnya adalah anak laki-laki keduanya. Selain anak yang tinggal bersama dirumahnya, anak-anak yang lain tinggal berjauhan dengan pasien. Sebelum pensiun pasien bekerja di RSUP Persahabatan sebagai penata radiologi. Setelah pensiun pasien kembali bekerja untuk mengisi kekosongan waktunya di klinik temanya dan baru berhenti bekerja pada 6 bulan yang lalu karena operasi hernia inguinalis. Pasien mengaku bahwa
Anak perempuan pasien saat ini telah bekerja di Singapore sedangkan anak perempuan satu lagi bekerja ikut dengan suaminya. Karena itu pasien merada
ingin anak perempuanya tidak hanya sekedar bekerja tapi mampu membantu ibunya yang sudah tua. Pasien memiliki 7 orang cucu. Pasien merasa beban pikirannya hilang apabila sedang ditemani dan bermain bersama cucunya. Seakan
lupa dengan rasa cemas dan paniknya akan kondisi kesehatannya.
Salah satu anak perempuan pasien ada yang belum menikah, padahal umurnya sudah semakin bertambah, pasien ingin anaknya segera menikah. Pasien khawatir kalau nanti anak pasien tidak juga menikah dan menemukan pasangan hidup. Pasien menduga kalau hal tersebut merupakan salah satu pemicu munculnya rasa panik dan kekhawatiran pasien. Pasien juga kerap kali memikirkan anak laki-lakinya yang tinggal satu rumah dengan pasien, dirasakan kalau anaknya belum terlalu mapan untuk menghidupi keluarga anaknya tersebut.
Pasien mempunyai riwayat pendidikan sekolah SD sampai tamat, SMP sampai tamat, SMP sampai tamat dan pada kahirnya mampu menyelesaikan pendidikanya di APRO ( Akademi Penata Radiologi). Semasa sekolah dijalaninya dengan lancar dan tidak pernah tinggal kelas serta mampu menangkap pelajaran di sekolah dengan baik. Pasien mengaku memiliki hanya banyak teman untuk mengobrol selama masa sekolahnya. Pasien dapat bergaul dan berteman seperti anak sekolah pada umumnya. Setelah merasa memiliki gangguan atau sakit pun pasien masih dapat bergau dengan tetangganya dan melaksanakan pengajian.
Pasien juga senang sekali apabila mengikuti pengajian yang dianggapnya mampu mengalihkan pikirannya.
Menurut keterangan pasien yang didapat dari orang tuanya pasien dilahirkan secara normal tanpa adanya penyulit apapun. Pada saat masa kanak-kanak sampai dengan dewasa tidak didapatkan adanya gangguan maupun perlambatan pertumbuhan. Dalam keluarganya tidak ada yang mengalami hal yang serupa
dengan yang dikeluhkan pasien.
Hubungan pasien dengan saudara-saudara kandungnya terbilang harmonis. Hubungan pasien dengan istri dan anaknya juga harmonis. Dan merasa senang apabila dikunjungi oleh cucu-cucunya dan merasa sedikit lebih bersemangat.
Komunikasi bersama anak dan cucunya juga terbilang baik walaupun anaknya-anaknya berada jauh dari tempat tinggal pasien.
Mood pasien biasa saja saat ini namun apabila sedang panik terasa sedih dan tidak tenang. Afek pasien yang luas karena pasien masih mampu tertawa mengingat hal-hal menyenangkan. Namun seperti yang disebutkan apabila sudah muncul rasa panik pasien sangat merasa tidak tenang dan sulit mengendalikan. Saat diberikan suatu problematika, apakah yang akan pasien lakukan jika melihat seorang anak hendak menyebrangi jalan dan pasien menjawab bahwa dirinya akan membantu anak tersebut menyebrang. Hal ini menunjukkan bahwa daya nilai pasien yang masih baik. Selain itu, kemampuan abstraksi pasien dinilai dengan
mengutarakan sebuah peribahasa yang kemudian harus diartikan oleh pasien tersebut, kemudian diinterpretasikan oleh pasien. Peribahasa yang diberikan antara lain ‘tong kosong nyaring bunyinya’. Dan pasien mampu menjawab arti peribahasa terebut dengan tepat sehingga hal ini menunjukkan kemampuan abstraksi pasien baik. Saat dilakukan wawancara sikap pasien terhadap dokter kooperatif, pasien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan dengan artikulasi yang jelas dengan volume suara yang cukup jelas dan normal serta tidak terbata- bata dan dapat dengan mudah dipahami arti yang diutarakan oleh pasien. Dalam menjawab pertanyaan, pasien langsung menjawab pada tujuan pembicaraan dan tidak berputar-putar.. Pasien megutarakan keinginan terbesarnya saat ini adalah ingin agar dirinya tenang tidak panik, ingin anaknya yang perempuan menikah dan ingin anaknya hidup bekecukupan.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat gangguan psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya. 2. Riwayat gangguan medis
Pasien memiliki riwayat gangguan medik yaitu post-operasi hernia inguinalis dekstra dan pasien merupakan pasien geriatri.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif/alcohol
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan adanya penyulit selama masa kehamilan maupun saat proses persalinan. Pasien dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan.
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh kembang sesuai dengan usianya, tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien, mampu mengimbangi pertumbuhan teman-temanya. Saat kecil pasien bergaul dengan baik
dengan teman-temanya dan meiliki banyak teman. 3. Riwayat Masa Akhir Anak-anak dan Remaja
Pasien tumbuh baik dan tidak terdapat masalah lain dalam kehidupannya. Dari masa kanak-kanak sampai dewasa tidak terdapat perlambatan pertumbuhan dan perkembangan.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mempunyai riwayat pendidikan sekolah SD sampai tamat, SMP sampai tamat, SMP sampai tamat dan pada kahirnya mampu menyelesaikan pendidikanya di APRO ( Akademi Penata Radiologi). Semasa sekolah dijalaninya dengan lancar dan tidak pernah tinggal kelas serta mampu menangkap pelajaran di sekolah dengan baik. Pasien memiliki banyak teman, dapat bergaul serta berteman seperti anak sekolah pada umumnya. 5. Riwayat Pekerjaan.
Pasien adalah pensiunan penata radiologi RSUP Persahabatan. Setelah pensiun bekerja di suatu klinik dan berhenti 6 bulan yang lalu.
6. Hubungan dengan keluarga
Hubungan pasien dengan saudara-saudara kandungnya terbilang harmonis. Hubungan pasien dengan istri dan anaknya juga harmonis. Komunikasi bersama anak dan cucunya juga terbilang baik walaupun anaknya-anaknya berada jauh dari tempat tinggal pasien.
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan pasien saat ini ataupun sebelumnya.
F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien seorang laki-laki berumur 78 tahun. Status pernikahan adalah sudah menikah memiliki satu orang istri dan memiliki 4 orang anak. Saat ini memiliki 7 orang cucu. Pasien tinggal dirumah milik pasien sendiri bersama dengan istri dan seorang anaknya, istri anaknya dan seorang cucunya. Pasien merupakan anak bungsu dari 2 bersaudara. Hubungan pasien dengan saudara-saudaranya harmonis. Hubungan pasien dengan istri dan anaknya juga harmonis dan tidak ada masalah keluarga yang berarti. Dan merasa senang apabila dikunjungi oleh cucu-cucunya dan merasa sedikit lebih bersemangat. Komunikasi bersama anak dan cucunya juga terbilang baik walaupun anaknya-anaknya berada jauh dari tempat tinggal pasien. Saat ini hal yang mengganggu pasien adalah keadaan sulit tidurnya dan perasaan cemas dan panik yang sering muncul tiba-tiba ketika memikirkan kondisi medisnya. Pasien juga merasa sedih sampai sering menangis memikirikan kondisi kesehatannya dan merasa kasihan melihat istri yang terlihat kelelahan karena melakukan pekerjaan rumah seorang diri. Pasien ingin sekali membantu namun apa daya pasien sudah tidak bisa bekerja terlalu berat lagi. Selain itu memikirkan bahwa dirinya akan terserang suatu penyakit lalu muncul perasaan panik tiba-tiba dan bertahan sekitar 5-10 menit kemudian menghilang. Hal
tersebut membuat pasien merasa tidak tenang. Pasien megutarakan keinginan terbesarnya saat ini adalah ingin agar dirinya tenang tidak panik, ingin anaknya yang perempuan menikah dan ingin anaknya hidup bekecukupan. Untuk masalah kesehatan, saat ini, pasien menggunakan asuransi yaitu BPJS.
G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya 1. Pasien ingin ingin agar dirinya tenang tidak panik,
2. Pasien ingin anaknya yang perempuan segera menikah, 3. Pasien ingin anaknya hidup bekecukupan.
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien laki-laki berusia 65 tahun. Penampilan pasien saat mengunjungi Poliklinik Psikiatri sesuai dengan usianya terlihat warna rambut mulai keputihan dan telah tertutup oleh uban, mengenakan baju kaos berwarna abu-abu dan celana berwarna hitam. Pasien menggunakan
kacamata. Terlihat perawatan diri pasien yang baik dan bersih. 2. Kesadaran
- Kesadaran umum : Compos mentis
- Kontak psikis : dapat dilakukan, cukup wajar 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Cara berjalan : baik, seimbang
- Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik dan intens, tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan spontan
4. Pembicaraan
- Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan mampu mengungkapkan isi hatinya
- Kualitas : bicara spontan, volume bicara cukup keras, artikulasi jelas, pembicaraan dapat dimengerti
5. Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood : Biasa 2. Afek : Luas
3. Keserasian : Mood dan afektif sesuai
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien
C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Pasien mempunyai riwayat pendidikan sekolah SD sampai tamat, SMP sampai tamat, SMP sampai tamat dan pada kahirnya mampu menyelesaikan pendidikannya di APRO ( Akademi Penata Radiologi).
Pengetahuan Umum
Baik, yaitu mampu menjawab siapa presiden RI saat ini dengan tepat.
Kecerdasan
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung pertambahan yang diajukan pemeriksa, yaitu 100-7=93 dan
93-7=86
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai. Pasien mampu menjawab dengan spontan pertanyaan yang diajukan oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, dengan diajukan pertanyaan 100-7= 93
3. Orientasi Waktu
Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa pada siang hari
Tempat
Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP Persahabatan
Orang
Baik, pasien mengetahui pemeriksanya adalah dokter Situasi
Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi dan wawancara
4. Daya ingat
Baik, pasien dapat menyebutkan riwayat pendidikannya mulai SD sampai tamat akademi kesehatan/ APRO. Dan pasien juga mampu menceritakan riwayat pekerjaannya kepada pemeriksa.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat cara dan menggunakan kendaraan apa untuk sampai ke RSUP Persahabatan dengan berjalan kaki selama kurang elbih 15 menit.
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang lima nama kota yang diberikan oleh pemeriksa secara berurutan dan diulangi oleh pasien.
Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini 5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan arti ‘tong kosong nyaring bunyinya’ dengan tepat.
6. Bakat kreatif
Pasien memiliki hobi berlari pagi 7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi, makan tanpa bantuan orang lain, menyapu dan memebersihkan rumah. Aktivitas sehari-hari yang dapat dikerjakan sendiri pun tidak ada hambatan. Hanya merasa tidak tenang apabila sedang cemas dan panik.
D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Halusinasi auditorik (-) Halusinasi visual (-) Halusinasi taktil (-) Halusinasi olfaktori (-) Halusinasi gustatorik (-)
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien Derealisasi : tidak terdapat derealisasi pada pasien
E. PROSES PIKIR
1. Alur pikir
Produktivitas : baik, pasien berbicara spontan, jelas dan
mampu dimengerti
Kontinuitas : koheren
Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa pada
pasien ini
2. Isi pikiran
Preokupasi : tidak ada gagasan ingin bunuh diri
Gangguan pikiran : tidak terdapat waham pada pasien, tidak
terdapat gangguan waham yang menyangkut diri sendiri.
F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan wawancara dengan baik.
G. DAYA NILAI
1. Norma sosial
Kemampuan pasien bersosialisasi tetap seperti biasanya. Pasien mengikuti pengajian dengan para tetangga.
2. Uji daya nilai
Baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan mengenai apa yang akan dilakukan pasien apabila menemukan seorang anak hendak menyebrang jalan, pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyebrangi jalan.
Tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien memiliki waham dan halusinasi.
H. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIEN
Pasien seorang laki-laki 78 tahun, saat ini pasien datang untuk kontrol rutin ke poliklinik psikiatri. Pasien mengeluhkan sulit untuk tidur, yaitu sulit untuk memulai tidur dan merasa cemas serta panik tiba-tiba apabila muncul pikiran mengenai kondisi kesehatannya. Dan takut terserang penyakit. Gejala waham dan halusinasi disangkal. Saat ini pasien sering berpikir bahwa dirinya akan terserang penyakit dan merasa panik sampai tidak tenang karena hal tersebut. Namun hal ini bertahan hanya 5-10 menit. Pasien biasanya melakukan rileksasi otot-otot tubuhnya dengan menarik nafas yang dalam kemudian menghembuskannya secara perlahan untuk menenangkan diri. Apabila sudah menghilang pasien merasa dirinya baik- baik saja. Pasien memiliki keinginan untuk sembuh.
I. TILIKAN/INSIGHT
Tilikan derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan ada sesuatu yang menggagunya karena itu pasien butuh bantuan untuk mengobati penyakitnya. Namun, tidak memahami faktor-faktor penyebab penyakitnya.
J. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pemeriksa memperoleh kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon pasien dalam menjawab serta menanggapi isi wawancara dapat dipercaya
karena Bahasa dan penyampainnya jelas.
III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis
1. Keadaan umum : baik, compos mentis 2. Tanda vital :
- Tekanan darah : 130/80 mmHg - F. nafas : 24 x/menit
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : afebris
3. Berat badan : 54 kg
4. Bentuk badan : kesan kurus
5. System kardiovaskular : tidak ada kelainan 6. System musculoskeletal : tidak ada kelainan 7. System gastrointestinal : tidak ada kelainan 8. System urogenital : tidak ada kelainan 9. Gangguan metabolik : tidak ada kelainan
10. Gangguan lainnya : post-operasi hernia inguinalis dekstra et sinistra
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial : kesan dalam batas normal 2. Saraf motoric : kesan dalam batas normal 3. Sensibilitas : kesan dalam batas normal 4. Susunan s. vegetative : tidak ada kelainan
5. Fungsi luhur : tidak ada kelainan 6. Gangguan khusus : tidak ada kelainan
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
a. Pasien seorang laki-laki berusia 78 tahun datang ke Poliklnik Psikiatri untuk kontrol rutin.
b. Pasien tidak bisa tidur dan kuantitas tidur pasien sangat kurang. Kekurangan tidur tersebut membuat pasien aktivitas pasien terganggu,
c. Pasien mengeluhkan bahwa dirinya sering merasa cemas dan panik tiba-tiba apabila memikirkan tentang kondisi kesehatannya. Namun hanya bertahan selama 5-10 menit dan perasaan itu menghilang dan dapat muncul
kembali secara tiba-tiba
d. Fungsi kognitif, pengetahuan, orientasi, kesadaran, daya nilai, dan daya ingat pada pasien masih baik. Tidak terdapat disfungsi otak.
e. Pasien tidak pernah atau sedang mengkonsumsi zat psikoatktif, alkohol dan merokok.
f. Pasien tidak pernah mengalami gangguan dalam menilai realita. Tidak terdapat halusinasi dan waham pada pasien,
g. Pasien tidak pernah mendapatkan suatu hal atau peristiwa sehingga dirinya merasa sangat gembira, tetap bersemangat dan selalu berenergi dalam melakukan aktivitas apapun hingga tidak bisa tertidur.
h. Pasien pernah dan saat ini merasa sedih namu tidak sampai tidak bersemangat, saat ini pun pasien mudah menangis. Namun tidak kehilangan
minat dan kehilangan energi.
i. Keluhan cemas dan panik yang diceritakan pasien dirasakan setelah operasi hernia 6 bulan lalu dan setelah berhenti dari pekerjaannya.
j. Pasien sering merasa tiba-tiba jantungnya berdetak kencang ketika sedang merasa panik.
k. Pasien akhir-akhir ini sedang merasa sedih dan cemas terhadap kondisi kesehatannya. Merasa panik dan takut memikirkan bahwa dirinya akan terserang penyakit.
l. Pasien merasa dengan menurunkan dosis obat sendiri, merasa bahwa diriny baik-baik saja.
m. Mood pasien biasa dan afeknya luas. Namun, sedih, cemas saat muncul rasa panik.
n. Dikeluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien
o. Pasien memiliki keinginan ingin agar dirinya tenang tidak panik, ingin anaknya yang perempuan menikah dan ingin anaknya hidup bekecukupan. p. Menurut keterangan pasien yang didapat dari orangtua pasien, pasien lahir
dengan normal tanpa suatu penyulit apapun dan tidak ada cacat lahir.
q. Selama wawancra berlangsung, terdapat kontak mata dengan pemeriksa. Dan isi pembicaraan berkembang sampai tepat mencapai tujuannya.
r. Pasien menjalani masa SD sampai tamat akademi penata dengan lancar tanpa hambatan.
s. Semasa sekolah dijalaninya dengan lancar dan tidak pernah tinggal kelas serta mampu menangkap pelajaran di sekolah dengan baik.
t. Sewaktu bersekolah pasien dapat bergaul dengan baik. Selain itu pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas.. u. Pasien merupakan pasien post operasi hernia inguinalis. Pasien merupakan
pasien geriatri.
v. Hubungan pasien dengan saudara-saudara kandungnya terbilang harmonis. Hubungan pasien dengan istri dan anaknya juga harmonis. Komunikasi dengan anaknya yang jauh juga terbilang baik dan lancar.
w. Keadaan ekonomi pasien cukup. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. x. Keseharian pasien saat ini sudah tidak mampu lagi bekerja sehingga hanya
melakukan aktivitas ringan dirumah seperti bersih-bersih. y. Keadaam umum pasien baik, kesadaran compos mentis.
z. Pada pasien ditemukan gejala bersifat sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam pekerjaan dan aktivitas.
V. FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi, maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnostik aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit
yang menyebabkan disfungsi otak, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0)
Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi
alkohol ataupun zat psikoaktif sehingga pasien ini tidak didiagnosis menderita gangguan mental dan perilaku akibat zar psikoaktif (F.1)
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita,
yang ditandai dengan tidak ditemukannya halusinasi auditorik, visual, olfaktori, dan taktil. Tidak ditemukan juga adanya waham bizzare dan
waham somatik sehingga pasien ini tidak menderita gangguan psikotik (F.2)
Pada pasien ini tidak didapatkan gejala utama depresi yaitu afek depresif ,
kehilangan minat dan kegembiraan, kehilangan energi yang menyebabkan rasa mudah lelah, maka pasien bukan pasien episode depresif . Tidak ditemukan adanya tanda mania seperti elevasi afek, kegembiraan yang berlebih, tidak adanya peningkatan aktivitas mental dan tidak adanya peningkatan psikomotorik, maka pasien bukan pasien episode manik . Karena pasien bukan pasien depresif dan manik sehingga dapat disimpulkan pasien tidak menderita gangguan suasana perasaan (gangguan
afektif/mood) (F.3)
Pada pasien terdapat suatu kecemasan, kepanikan serta perasaan khawatir
yang memberat atau sering muncul terhadap kondisi kesehatan pasien. Karena pada pasien terdapat hal tersebut dan cukup mengganggu kehidupannya sehari-hari, maka pasien ini merupakan penderita gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan terkait stress (F.4)
Pada pasien ini tidak ditemukan perasaan cemas dicetuskan oleh adanya
situasi atau objek yang jelas (dari luar individu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat ini tidak membahayakan. Tidak ditemukan gangguan cemas dengan agorafobia. Karena pada pasien tidak terdapat gangguan anxietas fobik maka pasien tidak menderita gangguan anxietas fobik (F. 40)
Pada pasien ini ditemukan suatu gejala kecemasan, kepanikan serta rasa
khawatir yang memuncak dan memberat yang terjadi dalam masa lebih dari 1 bulan. Terdapat beberapa kali serangan yang berat pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya. Terdapat keadaan yang relatif bebas dari serangan dan dai gejala-gejala anxietas pada periode dantara serangan panik. Karena pada pasien tidak terdapat gangguan panik tanpa agirafobia dan didapatkan gangguan panik yang cukup mendalam dan meuncak dalam waktu lebih dari 1 bulan maka pasien ini menderita gangguan panik (F. 41.0).
Diagnostik aksis II
Tumbuh kembang pasien berjalan normal, pasien mampu bersosialisasi dengan teman sebayanya bahkan memiliki banyak teman semasa SD sampai menyelesaikan akademia APRO, pasien juga memiliki banyak teman dilingkungan kerjanya. Maka dapat dikatakan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian. Pasien juga mampu bekerja sebegai penata radiologi sampai pensiun dan bekerja lagi di suatu klinik milik teman pasien. Fungsi kognitif baik, maka pada pasien tidak terdapat retardasi mental. Oleh karena itu tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II tidak ada diagnosis.
Diagnostik aksis III
Pada pemeriksaan pasien ditemukan riwayat operasi hernia inguinalis dextra et sinistra maka diagnosis aksis III adalah post operasi hernia inguinalis dextra et sinistr
Diagnostik aksis IV
Hubungan pasien dengan saudara-saudara kandungnya terbilang harmonis. Hubungan pasien dengan istri dan anaknya juga harmonis. Komunikasi bersama anak dan cucunya juga terbilang baik. Walaupun anaknya tinggal berjauhan dengan pasien. Pasien mempunyai ekonomi yang cukup dan ditambah dengan penghasilan anaknya. Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan lingkungan dan tetangga. Maka aksis IV tidak ada diagnosis.
Diagnostik aksis V
Pada pasien ditemukan gejala bersifat sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam pekerjaan dan aktivitas. Maka aksis V pada pasien didapatkan GAF scale 80-71.
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Panik (F.41.0) Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Post operasi hernia inguinalis dekstra et sinistra Aksis IV : tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF Scale 80-71
VII. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : Post operasi hernia inguinalis dekstra et sinistra
b. Masalah psikologi : Pasien merasa sulit tidur. Seirng timbul perasaan cemas dan panik akan kondisi kesehatannya yang
tiba-tiba muncul dan menghilang.
c. Masalah sosial : Mampu bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
d. Sosial ekonomi : Tidak terdapat masalah, pasien pensiunan penata radiologi
e. Keluarga : Pasien memiliki hubungan yang harmonis dengan keluarganya dan komunikasinya baik.
VIII. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
o Pasien ingin sembuh dan merasa tenang
o Pasien ingin rasa panik, khawatir dan bebannya menghilang
o Pasien mau untuk kontrol rutin lagi bulan depan
o Pasien merasa dirinya baik- baik saja jika tidak meminum obat atau dosis obatnya diturunkan.
o Hubungan dengan keluarganya baik sehingga masih mampu dimotivasi agar tidak merasa rendah diri.
b. Prognosis ke arah buruk o Merupakan pasien geriatri.
o Pasien tidak memiliki kegiatan sehari-hari yang mampu mengalihkan pikirannya tentang masalah yang muncul.
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah : Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam IX. TERAPI a. Psikofarmaka Alprazolam 1 x 10 mg Clobazam 1 x 1 mg b. Psikoterapi Pada pasien :
- Edukasi pada pasien pentingnya untuk kontrol rutin kembali setiap bulan dan meminum obat secara rutin.
- Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan
- Berbagi keluhan dan suka duka yang dirasa dengan keluarga. - Menyarankan pasien untuk mencari kegiatan lain diluar rumah. - Melakukan relaksasi seperti menghilangkan ketegangan pada
otot-ototnya, tarik nafas dan buang nafas saat perasaan sedih muncul.
Pada keluarga :
- Edukasi mengenai penyakit yang dialami pasien dan kondisi pasien saat ini.
- Senantiasa mendukung pasien dan mengingatkan untuk selalu control rutin dan minum obat secara teratur.
DAFTAR PUSTAKA
Elvira, Sylvia D, dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan penerbit FKUI. Jakarta : 2010.
Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2003.
Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan Kedua. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007.
