Fibromyalgia Dan Depresi

Fibromyalgia dan Depresi Fibromyalgia dan Depresi

1. Pendahuluan 1. Pendahuluan Gejala utam

Gejala utama a dan melemahkdan melemahkan pada fibromyalgan pada fibromyalgia (FM) adalah nyeri spontan ia (FM) adalah nyeri spontan yangluyangluas.as. Kriteria ACR !!" kriteria juga termasuk simptom kelemahan.Kriteria diagnostik yang Kriteria ACR !!" kriteria juga termasuk simptom kelemahan.Kriteria diagnostik yang dire#isi baru$baru ini menyatakan gejala kelemahan termasuk kelelahan% kurangnya tidur  dire#isi baru$baru ini menyatakan gejala kelemahan termasuk kelelahan% kurangnya tidur  yang

yang menyegmenyegarkan% gangguan kognitif% ketidaknyamarkan% gangguan kognitif% ketidaknyamanan anan perutperut% % dan sakit dan sakit kepala. &aftar kepala. &aftar  ini juga termasuk depresi% yang menonjol pada fibromyalgia dengan pre#alensi seumur  ini juga termasuk depresi% yang menonjol pada fibromyalgia dengan pre#alensi seumur  hidup sekitar !"' untuk gejala depresi dan $*' untuk gangguan depresi mayor  hidup sekitar !"' untuk gejala depresi dan $*' untuk gangguan depresi mayor  (M&&)

(M&&). . +ada setiap titik ,aktu% +ada setiap titik ,aktu% estimestimasi gejala asi gejala depresdepresi i berulberulang pada ang pada FM adalah FM adalah -"'.-"'. Kejadian depresi yang tinggi pada FM telah menyebabkan dipertimbangkan mekanisme Kejadian depresi yang tinggi pada FM telah menyebabkan dipertimbangkan mekanisme  patofisiologis

 patofisiologis umum umum dan dan klasifikasi klasifikasi yang yang mungkin mungkin dari dari fibromyalgia fibromyalgia sebagai sebagai salah salah satusatu  bagian

 bagian dari dari gangguan gangguan spektrum spektrum afektif afektif yang yang menakup menakup banyak banyak kondisi kondisi keji,aan keji,aan sepertiseperti M&&

M&&% % gangangguagguan n kekeemaemasan san umuumum m dan dan ganggangguan guan strstres es paspasa a trtraumauma% a% serserta ta konkondisdisii somatik seperti /01 dan migrain.

somatik seperti /01 dan migrain.

Ada bukti yang kuat untuk menghubungkan fibromyalgia dan depresi.Kelainan ini Ada bukti yang kuat untuk menghubungkan fibromyalgia dan depresi.Kelainan ini memiliki patofisiologi yang serupa dan terapi farmakologi dari masing$masing termasuk  memiliki patofisiologi yang serupa dan terapi farmakologi dari masing$masing termasuk  (namun tidak

(namun tidak terbaterbatas pada) tas pada) dual serotoninedual serotoninergikyrgikyang ang sama dan sama dan agonis noradreneagonis noradrenergik rgik  seperti amitriptilin% dulo2etine% dan milnaipran. Kesamaan ini mendukung

seperti amitriptilin% dulo2etine% dan milnaipran. Kesamaan ini mendukung konsep bah,akonsep bah,a depresi dan FM adalah

depresi dan FM adalah 3presentasi gejala diferensial dari kondisi dasar yang tunggal3.3presentasi gejala diferensial dari kondisi dasar yang tunggal3.

2.

2. PatofisiPatofisiologi Fibromyalgiologi Fibromyalgia a dan dan DepreDepresi: si: PrediPredisposisi, Faktor Pendukung dansposisi, Faktor Pendukung dan Pengekalan

Pengekalan

+roses yang mendasari depresi dan FM dapat ditandai dengan perjalanan seumur hidup +roses yang mendasari depresi dan FM dapat ditandai dengan perjalanan seumur hidup seorang indi#idu. +roses ini dapat diamati dengan tiga 3+3 yaitu predisposisi% pendukung% seorang indi#idu. +roses ini dapat diamati dengan tiga 3+3 yaitu predisposisi% pendukung% dan

dan pengpengekaekalanlan. . 0ukt0ukti i menmenunjuunjukkan kkan bah,bah,a a fakfaktor tor menmental tal genegenetik tik dan dan linlingkugkunganngan mempengaruhi indi#idu dalam pengembangan depresi atau FM. Memang% sifat dasar dari mempengaruhi indi#idu dalam pengembangan depresi atau FM. Memang% sifat dasar dari asosiasi genetik dengan depresi tidak menyatakan bah,a gen ini menyebabkan depresi asosiasi genetik dengan depresi tidak menyatakan bah,a gen ini menyebabkan depresi melainkan meningkatkan risiko pengembangan depresi terhadap peristi,a penetus.0ukti melainkan meningkatkan risiko pengembangan depresi terhadap peristi,a penetus.0ukti yang ukup untuk meningkatkan kerentanan terhadap depresi termasuk gen yang terlibat yang ukup untuk meningkatkan kerentanan terhadap depresi termasuk gen yang terlibat dalam fungsi serotonin% katekolamin% monoamin% CRF% glutamat% dan faktor neurotropik  dalam fungsi serotonin% katekolamin% monoamin% CRF% glutamat% dan faktor neurotropik 

otak.0ukti menunjukkan bah,a gen ini menghasilkan sebuah fenotipe menengah yang meningkatkan risiko umum gangguan keji,aan oleh stressor lingkungan atau peristi,a yang memiu lainnya.Konsep serupa telah diusulkan untuk FM yang mana kedua faktor  genetik dan lingkungan mempengaruhi indi#idu untuk mengembangkan FM dalam menanggapi peristi,a penetus berikutnya.Faktor genetik pada FM berkaitan dengan  pre#alensi dalam keluarga.0ukti menunjukkan juga bah,a polimorfisme pada gen transport serotonin (4$566)% keterlibatan M&&% mungkin juga berkaitan dengan FM 7!% "8.+engaruh genetik% keadaan lingkungan% dan interaksi gen 9 lingkungan dapat mempengaruhi indi#idu untuk mengembangkan FM dan depresi.0anyak peristi,a  penetus yang dijelaskan di ba,ah% seperti trauma fisik atau peleehan seksual% juga  berkemungkinan memberikan kontribusi.

Raphael et al. telah memberikan bukti bah,a faktor predisposisi untuk  mengembangkan FM dan M&&. &alam sampel berbasis masyarakat% mereka merekrut indi#idu baik dengan atau tanpa M&& dan FM% yang mengisi - sel dari tabel  :  adanya FM (y 9 n) untuk satu dimensi dan kehadiran M&& (y 9 n) untuk dimensi lainnya. Keempat sel didefinisikan sebagai kategori subjek% dan data yang menarik dikumpulkan dari seluruh kerabat de,asa tingkat pertama pada studi ini.6idak seperti studi sebelumnya yang hanya menggunakan laporan tentang keluarga% pada penelitian kali ini telah dilakukan ,a,anara dengan ahli keluarga.5asilnya mendukung agregasi familial dari FM dan M&&. &ibandingkan dengan tingkat dasar dari M&& yaitu *%;' pada keluarga tanpa M&& atau FM% tingkat M&& pada keluarga adalah <!%"' pada subyek dengan M&& dan <;%<' pada subyek dengan FM. Kedua$dua FM dan M&& meningkatkan angka kejadian M&& pada keluarga sebanyak -4%4'. &inyatakan sebagai odds ratio (=R) kelompok yang tidak memiliki M&& atau FM% adalah serupa dengan =R %-; dan %4% dan kombinasi dari kedua$dua FM dan M&& meningkatkan =R dari M&& keluarga menjadi .".

5asil Raphael et al. diinterpretasikan sebagai bukti bah,a FM sebagai gangguan spektrum depresi.Menariknya% hubungan FM dan M&& tidak ditemukan untuk FM dan semua gangguan mood keuali M&&.5asil ini menunjukkan pada sebuah keluarga% kemungkinan genetik% terdapat hubungan faktor predisposisi untuk memperoleh FM dan

M&& dan juga terdapat gejala depresi tanpa M&& yang dapat terjadi dengan kehadiran FM dan hal ini bukan karena mekanisme umum terkait.

1alah satupengaruhberkembangnya FM atau depresi% sindrom ini dapat dipiu oleh peristi,a seperti stres psikososial.Cedera fisik termasuk trauma fisik% penyakit% infeksi seperti 5/>% operasi% dan penyakit autoimun dan keelakaan bermotor. 1tressor   psikososial berkisar dari peristi,a benana seperti perang% peleehan seksual dan bentuk  lain dari stres emosional dan trauma. +eristi,a stres fisik dan psikososial di tempat kerja  juga dapat memiu sindrom ini.5arkness et al. mendokumentasikan faktor memperberat

seperti kerja fisik% ontohnyamengangkat berat dan gerakan berulang% dan faktor   psikososial seperti pekerjaan monoton dan dukungan sosial yang rendah.

1etelah dipiu% depresi dan FM melibatkan sejumlah mekanisme fisiologis serupa yang mungkin menyebabkan gangguan ini berkepanjangan.5al ini juga diketahui bah,a respon akut terhadap stres% memobilisasi organisme untuk menghadapi kejadian yang  berpotensi menganam ji,a% adalah menguntungkan jika tetap akut. ?ika terjadi  berkepanjangan% gangguan proses tubuh normal dapat menyebabkan sejumlah penyakit. Respon stres akut% dirini dalam banyak laporan% melibatkan akti#asi aksis hipotalamus$  pituitari$adrenal (5+A) yang bergabung dengan sistem otonom dan limbik.Akti#asi

sistem 5+A melibatkan beberapa rantai peristi,a.Cortiotrophin$releasing hormone (CR5) disekresikan oleh hipotalamus% yang menyebabkan sekresi AC65.@fek CR5 ini  bertindak seara sinergis ditambah dengan sekresi hipotalamus dari arginine#asopressin (A>+).+eningkatan AC65 merangsang sekresi kortisol oleh adrenal. Kortisol adalah glukokortikoid ampuh yang mengaktifkan reseptor sitoplasma seluruh tubuh untuk  akhirnya memobilisasi aksi dan menghambat proses #egetatif seperti reproduksi dan  pertumbuhan. Glukokortikoid juga menghasilkan regulasi umpan balik negatif dari aksis 5+A melalui beberapa jalur yang bekerja pada hipotalamus dan pituitari.5al ini memberi efek kepada aksis 5+A yang terintegrasi dengan sistem lokus eruleus$norepinefrine (CB@) yang mengaktifkan sistem otak yang terlibat dalam mempengaruhi dan antisipasi% presipitasi% propagasi dan penghentian akti#itas terkait stres dan akti#asi nyeri.

+atofisiologi depresi terinduksi stres dan fibromyalgia telah dijelaskan dalam hal konsekuensi respon stres akut yang berlangsung melampaui durasi normal% gagal 3reset3 setelah stressor hilang. 5asilnya ditandai oleh efek pada sekresi kortisol% yang

 berinteraksi dengan sistem neurotransmitter dan regulasi kelelahan% afek% dan nyeri% yang menghubungkan fibromyalgia sebagai bagian dari depresi seperti dijelaskan diba,ah.

3. Reaktif, Melankolik, danDepresi tipikal

/stilah 3depresi3 digunakan seara nonspesifik dalam literatur tentang fibromyalgia mirip dengan penggunaan nonspesifik dari nyeri dalam literatur depresi.iteratur membedakan antara gejala depresi% yang dapat die#aluasi dengan kuesioner depresi% dan M&&% sebuah diagnosis yang ditentukan oleh dokter.&epresi pada fibromyalgia bukanlah suatu fenomena kesatuan.&epresi bisa menjadi reaksi terhadap nyeri%diperparah oleh beberapa komorbiditas fibromyalgia.&alam arti yang lebih luas% menderitabeberapa jenis nyeri atau hanya memiliki kondisi medis dapat menyebabkan depresi reaktif. &epresi juga dapat mengambil bentuk M&& yang fisiologis terkait dengan mekanisme yang mengabadikan FM. &alam hal ini depresi dan FM mungkin dianggap proses paralel yang berbagi satu atau lebih predisposisi% presipitasi% dan fitur pengekalan. 1kenario ini tidak perlu saling eksklusif depresi dan FM dapat dikaitkan pada berbagai tingkat fisiologis dan psikologis yang ber#ariasi dari segi perkembangan gangguan.

Kompleksitas ini diperparah oleh heterogenitas pada FM dan depresi.0eberapa studi telah mengidentifikasi subkelompok FM% menemukan kelompok besar tanpa keterlibatan psikologis dan kelompok dengan tekanan psikologis yang ukup besar. 1ubkelompok ini merespon seara berbeda terhadap pengobatan farmakologis% misalnya% 4$56< antagonis reseptor telah terbukti efektif pada pasien tanpa tekanan psikologis dan tidak efektif pada pasien dengan tekanan psikologis. Fitur dari sub$kelompok dan respon  pengobatan menunjukkan bah,a setidaknya subset dari pasien fibromyalgia dapat  berbagi fitur dari gangguan spektrum afektif.

Mirip dengan fibromyalgia% kriteria diagnostik membedakan tiga subtipe dari M&&. 1ubtipe depresi melankolis dan atipikal didapatkan "' dari semua M&& dan dianggap sebagai jenis yang laDim dari FM. 1ubtipe ketiga M&& dengan gangguan  psikotik. 1ebuah studi baru$baru dibedakan antara depresi melankolis dan atipikal pada

; pasien fibromyalgia dan diamati bah,a -" memenuhi kriteria untuk depresi atipikal dan ; memenuhi kriteria untuk depresi melankolis. +erbedaan ini tidak dikaitkan dengan

 perbedaan karakteristik FM untuk keparahan yang lebih besar dari depresi pada kelompok depresi melankolis.

!. "ematangan FM dan Depresi:Dari #iperkortikolisme dan Depresi Melankolis hingga #ipokortikolisme dan Depresi tipikal

Kehadiran depresi melankolis dan atipikal pada FM mungkin merupakan perkembangan  penyakit yang menjelaskan mengenai temuan #ariabel fungsi aksis 5+A pada FM. 1ubtipe ini pada M&& berhubungan dengan perubahan yang berbeda dari fungsi aksis 5+A depresi melankolis berhubungan dengan peningkatan kortisol (hiperkortisolisme) dan respon sementara depresi atipikal dikaitkan dengan sekresi yang kurang dari kortisol (hipokortikolisme). Gold et al. telah mengusulkan progresifitas fibromyalgia di mana tahap a,al dikaitkan dengan hiperkortisolisme digabung dengan respon stres yang normal tapi berkepanjangan menyebabkan semakin besar derajat keparahan depresi melankolis.1eiring ,aktu% respon kortisol menurundi ba,ah tingkat normal% yang mengarah ke hipokortisolismemenunjukkan iri$iri depresi atipikal.+erkembangan ini  berakhir sebagai depresi atipikal dan dominan pada perempuan di kedua$kedua FM serta depresi atipikal dapat menyebabkan peningkatan frekuensi depresi atipikal pada FM dan implikasi untuk pera,atan yang ditargetkan pada tahap perkembangan ini.

$. %kenario #ubungan FM dan Depresi

+erkembangan fisiologis FM dan transisi dari melankolis ke depresi atipikal merupakan salah satu dari beberapa kemungkinan kaitan antara FM dan depresi.Aguglia et al. mempertimbangkan tiga kemungkinan.Eang pertama adalah kasus reaktif dimana adanya gangguan yang menyakitkan kronis dan merupakan peristi,a menyedihkan.+ara penulis menolak hipotesis ini karena kejadian depresi pada FM jauh lebih tinggi daripada pada kondisi sakit atau penyakit lainnya.Kami mempunyai argumen yang kontra.

Kemungkinan kedua mengikut Aguglia et al. 78 adalah bah,a FM menerminkan depresi subthreshold% suatu ide yang mereka tolak karena banyak pasien FM tidak  tertekan dan tidak menjadi depresi.

Kemungkinan ketiga menurut Aguglia et al. adalah bah,a FM dan depresi dapat mungkin miliki spektrum afektif yang sama 7*8. Eang diusulkan mekanisme yang

mempertahankan spektrum ini menakup mekanisme dibahas di atas perubahan dalam fungsi aksis 5+A% perubahan serotoninergik dan fungsi noradrenergik% dan fungsi  perubahan dari sistem yang melibatkan substansi +% neurosteroids% dan sitokin.

&. 'ukti (aboratorium sebagai Peran Depresi pada FM

1ebuah studi oleh 0artley et al. 7<48 mengeksplorasi asosiasi mood dan fibromyalgia dengan memeriksa efek FM pada pengolahan afektif.Kedua pasien FM dan kontrol yang sehat% ; per kelompok% terlihat menyenangkan% netral% dan dinilai tingkat kesenangan dan tidak kesenangan yang ditimbulkan oleh gambar. 1ejumlah #ariabel fisiologis diatat% dan dua pertiga dari foto$foto itu disertai oleh rangsangan ,hite noise untuk menginduksi kedipan mata. &ibandingkan dengan kontrol% pasien FM menunjukkan peringkat yang lebih negatif% terhadap gairah% dan tanggapan @MG untuk gambar tidak menyenangkan tetapi tidak ada perbedaan dalam tanggapan terhadap gambar yang menyenangkan. 5asil ini% ditemukan juga untuk rangsangan peniuman 7<8% menunjukkan bah,a mekanisme yang memodulasi suasana di FM tidak mengakibatkan anhedonia% yaitu% kemampuan  berkurang untuk mengalami kesenangan% melainkan meningkatkan ketidaknyamanan

terhadap hal menyenangkan.

1ejumlah laboratorium telah meneliti interaksi depresi dan membangkitkan sensiti#itas nyeri pada fibromyalgia.0eberapa telah meneliti kepekaan terhadap rangsangan listrik pada tingkat spinal. &alam temuan sebelumnya ditingkat noieptif  reflek fleksi (BFR) pada fibromyalgia 7<;% <*8% Ang et al. 7<!8 mengeksplorasi peran depresi terhadapBFR pada < ,anita dengan FM. +asien 5ealth uestionnaire *$item &epression 1ale (+5$*) digunakan untuk membagi subjek menjadi tertekan (skorH !) dan kelompok tidak tertekan. 5ubungan terbalik antara ambang dan peringkat nyeri saat  BFR diamati padakelompok non depresi ($<%! mA perubahan ambang batas BFR per unit

nyeri) tetapi tidak pada kelompok depresi (".";mA perubahan ambang batas BFR per  unit nyeri). 5asil ini menunjukkan bah,a kehadiran depresi mengganggu hubungan  positif antara penilaian nyeri dan sensiti#itas BFR pada FM.

1tudi neuroimaging telah meneliti pengaruh depresi pada respon supraspinal terhadap rangsangan tekanan yang menyakitkan. Gieseke et al. 7-"8 menggunakan metode 0=& fMR/ untuk menge#aluasi respon otak yang ditimbulkan oleh tekanan

yang menyakitkan diterapkan ibu jari pada <" pasien dengan FM. &epresi dinilai oleh +usat 1tudi oleh Centre for @pidemiologial 1tudies &epression 1ale (C@1$&) dan Composite /nternational &iagnosti /nter#ie, (C/&/). &ua analisis dilakukan pada data.&alam analisis korelasional pertama% akti#itas otak yang ditimbulkan oleh stimulus tekanan subyektif serupa dihitung untuk setiap subyek oleh setiap #o2el otak.Intuk  masing$masing dari <" skor subjek pada setiap #o2el% regresi linier dilakukan antara nyeri yang membangkitkan akti#itas fMR/ dan skor depresi setiap pasien pada C@1$&. 5al ini mengakibatkan plot terpenar di mana setiap titik adalah satu indi#idu% ditentukan oleh skor depresi dan skala nyeri yang membangkitkan akti#itas pada otak. Mengoreksi sear  tepat beberapa perbandingan% ada asosiasi pada amigdala bilateral dan insula kontralateral. Kedua% kelompok intra% analisis% ; pasien FM didiagnosis dengan M&& diookkan dengan ; pasien FM tanpa M&& dan ; subjek kontrol yang sehat. Rangsangan sama menyakitkan% menimbulkan tekanan sedikit pada kelompok FM% mengungkapkan akti#asi dalam matriks pada alisis kelompok lengkap di atas dan pada studi sebelumnya dengan tekanan menyakitkan pada jempol. 1elain itu% pada kelompok  M&&% rangsangan ini menimbulkan akti#asi di amigdala bilateral dan insula kontralateral% daerah terlibat dalam pengolahan afektif. 5asil penelitian menunjukkan  bah,a kehadiran depresi tidak berpengaruh pada pengolahan stimulasi nyeri pada

sensorik$diskriminatif dan memiliki efek selektif pada daerah otak yang memproses dimensi afektif$moti#asi nyeri.

1ebuah studi tambahan di laboratorium menggunakan analisis korelasi untuk  menilai pengaruh katastrofi% sebuah dorongan depresi gaya kognitif melampirkan interpretasi terlalu negatif terhadap peristi,a 7-% -8. 0eberapa berpendapat bah,a gaya ini merupakan #arian dari depresi 7-<% --8% analisis dikontrol untuk depresi% mengidentifikasi daerah otak yang menimbulkan akti#itas nyeri terkait dengan ukuran katastrofi (Coping 1trategy uestionnaire). 7-<8 Menerapkan strategi analisis yang dijelaskan di atas untuk Gieseke et al. 7-"8% analisis baik diidentifikasi pada daerah otak% di mana akti#asi oleh tekanan menyakitkan pada jempoldikaitkan dengan katasrofi% dan daerah di mana akti#asi dalam menanggapi tekanan yang menyakitkan berbeda seara signifikan pada kelompok dengan skor katasrofi rendah atau tinggi dibagi dengan split median. 5asil didapatkan beberapa daerah otak yang sakit ditimbulkan oleh tekanan

untuk jempol dikaitkan dengan membuat katastrofi pada sampel ! pasien FM. &aerah ini termasuk korteks anterior ingulate kontralateral% medial frontal girus% lentiform dan ipsilateral frontal tengah girus% somatosensori korteks sekunder% laustrum% dan serebellum. &aerah ini tidak tumpang tindih dengan daerah otak (amigdala dan

insula) terkait dengan depresi dalam studi oleh Gieseke et al. 7-"8% mungkin karena analisis dikontrol untuk efek depresi 7-8. Akti#asi signifikan lebih besar dibandingkan kelompok katastrofi rendah diamati pada medial frontal girus kontralateral dan inferior   parietal lobulus% dan di gyrus frontal medial ipsilateral% frontal gyrus superior%

somatosensori korteks sekunder% dan ingulate orte2 anterior. 1atu ,ilayah% lobulus  parietal inferior ipsilateral% menunjukkan akti#asi seara signifikan lebih besar pada kelompok dengan katastrofi rendah.Kedua analisis menemukan efek di medial girus frontal kontralateral dan di somatosensory orte2 sekunder ipsilateral. 5asil gabunganini menunjukkan bah,a katastrofi berkaitan dengan daerah otak yang terlibat dalam memperhatikan rasa sakit dan pengolahan nyeri afektif.

&alam studi fMR/ lain dengan pasien FM% depresi dan katastrofi yang tidak  terkait dengan efek stimulasi tekanan di setiap ,ilayah otak. 7-48. Bamun% penelitian ini digunakan seara aak terhadap rangsangan dari durasi yang lebih pendek% yang mungkin telah memaksimalkan rangsangan sensorik% dan meminimalkan ketidaknyamanan% dari  perangsangan yang membangkitkan sensasi.

). Pengobatan dari *+i "linis

&epresi dan FM juga tampak dikaitkan karena obat dengan serotoninergik ganda dan tindakan noradrenergik digunakan untuk mengobati kedua kondisi. &ua ontoh utama adalah noradrenergik% inhibitor reuptake serotoninergi (B1R/s) dulo2etine dan milnaipran% antidepresan yang disetujui baru$baru ini di Amerika 1erikat untuk   pengobatan FM. Agen ini meniru aksi ganda dari amitriptyline% antidepresan trisiklik  yang telah lama digunakan untuk mengobati nyeri kronis% termasuk FM. 1alah satu keuntungan yang signifikan adalah bah,a agen$agen baru ini memiliki profil efek  samping superior karena mereka tidak memiliki efek antikolinergik seperti amitriptyline.

1tudi analgesik klasik pada amitriptyline menunjukkan bah,a mekanisme  penghilang nyeri independen dengan efek antidepresan.Byeri diapai pada dosis yang

lebih keil (4 mg) dari yang digunakan untuk depresi (""$4" mg)% dan efek analgesik  yang diamati setelah satu minggu pengobatan sementara efek antidepresan biasanya diamati setelah tiga minggu pengobatan.1elain itu% efek penghilang rasa sakit yang independen dari efek pada depresi dan diamati pada pasien dengan depresi dan tanpa depresi 7-% -;8.Iji oba dulo2etine dan milnaipran juga memberikan bukti untuk  tindakan penghilang rasa sakit dari serotoninergik ganda dan agonis noradrenergik% yaitu% independen dengan depresi 7-*$48.1ebuah analisis sekunder terbaru dari - uji klinis dulo2etine pada fibromyalgia mengeksplorasi efek pengobatan pada pasien dengan komorbiditas M&&. Analisis ini menunjukkan independensi relatif dari M&& dan fibromyalgia di tingkat baseline dan tidak mempengaruhi kemanjuran pengobatan yang lain 7-8. 1ebuah analisis juga menemukan efek langsung dominan pengobatan suasana hati dan rasa sakit.5asil ini menunjukkan bah,a efek dari B1R/ dulo2etine pada nyeri dan M&& yang dimediasi oleh mekanisme independen.Bamun% analisis juga menunjukkan efek tidak langsung yang meningkatkan suasana hati mengakibatkan  peningkatan rasa sakit dan meningkatkan nyeri mengakibatkan suasana hati membaik.&alam kasusnyeri dengan ketidaknyamanan dan dimensi afektif% efek tidak  langsung dari suasana hati yang ,ajar dan praktis diharapkan.&emikian pula% nyeri lega dapat diharapkan untuk meningkatkan mood.

@fek tidak langsung ini mungkin menerminkan pengaruh unsur depresi reaktif   pada FM. Aguglia et al. 78 menolak skenario ini karena FM memiliki insiden yang lebih

tinggi dari depresi dibandingkan kondisi sakit parah atau penyakit. Bamun% kami merasa  bah,a masalah ini patut diermati lebih dalam. Meskipun penyakit komparatif (seperti rheumatoid arthritis) mungkin sebanding pada keparahan% mereka tidak dapat dibandingkan dengan penyakit lain yang lebih kuat mendorong depresi reaktif. Ada  beberapa aspek FM yang menjadi bahan bakar depresi reaktif dibandingkan dengan rasa sakit lain atau sindroma medis. Rasa sakit tersebar luas% termasuk dengan definisi keempat kuadran tubuh dan kerangka aksial.+enyebaran nyeri mungkin terkait dengan kejadian dan keparahan depresi. Manhikanti et al. 748 telah menunjukkan bah,a kejadian M&& adalah -' pada kelompok kontrol% "' dalam kelompok dengan nyeri kronis di ,ilayah tubuh% dan <' pada pasien yang mengalami nyeri pada lebih dari satu ,ilayah tubuh. @fek jenis ini mungkin dianggap tertinggi pada FM% di mana seluruh

tubuh sakit meliputi 4 ,ilayah utama akan menempatkan tinggi pada fungsi yang  berkaitan M&& ke sejumlah situs tubuh.

1elain itu% FM ditandai dengan nyeri spontan yang signifikan.1ebaliknya% banyak  kondisi nyeri ditandai kurang dengan nyeri spontan dan lebih dengan nyeri akibat gerakan.Ketidakmampuan untuk mengurangi rasa sakit dengan ketenangan atau  penyesuaian postural dapat menyebabkan depresi.&emikian pula% rasa sakit spontan pada FM disertai dengan sejumlah besar gejala dan penyakit penyerta yang mungkin  berkontribusi terhadap probabilitas depresi reaktif.

1elanjutnya% tidak seperti kondisi lain seperti artritis reumatoid atau kondisi nyeri yang berkorelasi dengan fisik% pasien dengan fibromyalgia menderita gejala dengan tanda$tanda obyektif minimal. 0anyak di bidang medis masih menyangkal keberadaan FM% berhubungan dengan somatisasi umum atau proses keji,aan lainnya. +asien merasa  bah,a mereka tidak peraya dan harus berjuang untuk penerimaan. Kurangnya bukti

objektif untuk diagnosis atau mekanisme yang mendasari mungkin menjelaskan antusias dari temuan terbaru seperti konsentrasi diubah dari substansi + di C1F 74<$ 48 dan bukti  pengolahan CB1 diubah pada spinal 7<;% <*8 dan supraspinal 7<; % <*% -"% -*% 4<$;;8. /ni  juga adalah penjelasan yang sangat masuk akal untuk meningkatkan frekuensi dan

keparahan depresi reaktif pada FM.

Akhirnya% kurangnya tanda$tanda obyektif% pasien dengan fibromyalgia hidup dengan ketidakpastian apa yang mereka miliki dan prospek mereka untuk masa depan. Karena banyak fitur depresi yang berorientasi masa depan (putus asa% putus asa)% ketidakpastian ini kemungkinan terkait dengan depresi.

. Ringkasan

1ingkatnya% depresi dan FM keduanya memiliki gambaran umum dan perbedaan di  berbagai tingkat fisiologis dan psikologis. 0ukti yang nyatamenunjukkan faktor   predisposisi sebagai ontoh% berdasarkan biologis M&& diperkirakanhampir sama

dengan adanya +&K dalam keluarga atau FM. Faktor predisposisi ini disebabkan oleh kombinasi faktor genetik dan lingkungan 7% !% ;*$*8. /ndi#idu ini enderung sangat rentan terhadap faktorpenetus yang memiu FM atau M&&. Cedera% keelakaan kendaraan bermotor% penyakit% atau stressor psikososial dapat mengakti#asi rentetan

kejadian ini.Ada hipotesis yang ukup mendukung bah,a peristi,a pemiu yang memiu respon stres akut yang tepat% termasuk peningkatan CR5% A>+% AC65% dan kortisol.+eningkatan a,al kortisol berhubungan dengan depresi melankolis% dan  pergeseran gradual ke tingkat hipokortisol bertepatan dengan pergeseran dari gangguan depresi melankolis untuk gangguan depresi atipikal. FM ditandai dengan penurunan dan  peningkatan kadar kortisol pagi hariterkait dengan depresi melankolis dan atipikal 7*% *<% *-8. 1istem aksis 5+A adalah sistem yang kompleks yang mengatur mekanisme umpan balik.Meskipun dietuskan oleh mekanisme yang serupa% FM dan M&& dapat dimediasi oleh perubahan yang jelas berbeda dari fungsi 5+A.Misalnya% perasaan depresi disebabkan disregulasi internal sistem 5+A sementara rasa sakit terus$menerus dari FM mungkin karena akti#asi sitokin yang diperantarai 5+A 7*4$*;8. &emikian pula% keterlibatan sistem yang dimediasi oleh serotonin dan norepinefrin mungkin umum untuk  FM dan depresi% namun efek diferensial dari B1R/ dan pera,atan trisiklik menyarankan setidaknya terdapat perbedaan dalam fungsi kedua gangguan ini.

FM dan depresi jelas terkait pada perobaan dan tingkat pengukuran.+enilaian terhadap kuesioner depresi mengungkapkan berbagai item somatik pada pasien yang menderita nyeri kronis.&epresi setidaknya membangkitkan tanggapan misalnya% 31aya tidak merasa seperti halnya aku dulu%3 3seluruh tubuhku sakit3.1ebaliknya% memiliki rasa sakit menimbulkan depresi% dan konsekuensi perilaku akti#itas berkurang dan senya,a isolasi sosial suasana hati yang negatif.FM tidak sepenuhnya didukung oleh semua dokter  dan memiliki mekanisme yang tidak diketahui dengan prognosis yang tidak  diketahui.Keadaan pasien tidak diketahui dan tidak pasti.Rasa sakit yang persisten% sindrom ketidakberdayaan dan keputusasaan./nteraksi bisa menjadi suatu siklus dan menetap.Ketika pengobatan seperti olahraga atau metode perilaku kognitif yang terbukti efektif% depresi dapat menghilangkan inisiatif dan kemampuan untuk mematuhi  pengobatan tersebut.

FM telah dimasukkan dalam bagian gangguan spektrum afektif (A1&) yang menakup kondisi fisik lainnya seperti migrain dan sindrom iritasi usus besar dan banyak  gangguan keji,aan seperti defisit perhatian 9 kelainan hiperaktif% bulimia ner#osa% gangguan dysthymi% gangguan keemasan umum% gangguan depresi mayor (M&&)% gangguan obsesif kompulsif% gangguan panik% gangguan stres pasa trauma% gangguan

 premenstruasi disforik% dan fobia sosial 7<% ;% *8. 1ementara berbagai fitur seperti  predisposisi untuk mengembangkan kondisi keji,aan seperti M&&% FM juga diasosiasikan dengan sejumlah kondisi komorbiditas somatik. &engan gejala dominan nyeri yang luas% FM dapat dikelompokkan juga dengan gangguan nyeri fungsional lainnya seperti gangguan nyeri temporomandibular% sindroma Gulf Jar% dan #ul#odynia serta sindrom iritasi usus dan migrain. 1emua ini diharapkan dapat memiliki beberapa efek pada sistem fisiologis umum seperti disregulasi aksis 5+A% fungsi otonom% dan sistem yang mengatur serotonin dan norepinefrin.Kesamaan ini mungkin menerminkan  baik peran luas dari sistem ini dalam kesehatan dan penyakit serta repertoar terbatas terhadap respon fisiologis untuk beberapa sumber p atofisiologi. Mekanisme yang berbeda dapat mengakibatkan gejala yang sama% me,akili komponen dari respon stereotip stres seperti yang dijelaskan oleh 1elye 7**8. Kemandirian efek pengobatan menunjukkan  bah,a depresi dan FM dimediasi oleh mekanisme sebagian besar mekanisme independen dengan saling memodulasi gejala tertentu.+enyebaran rasa nyeri yang menunjukkan karakteristik FM memberikan sugesti yang berhubungan dengan gangguan somatik% seara psikologi pada subkelompok distres% yang memerlukan metode pengobatan yang  berbeda% yang bisa juga berhubungan dengan kelainan spektrum afektif.