KONSENSUS PNEUMONIA
KONSENSUS PNEUMONIA
I. PENDAHULUAN I. PENDAHULUAN
Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam bidang Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam bidang kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah maju. Di SMF Paru RSUP kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah maju. Di SMF Paru RSUP Persahabatan tahun 2000 juga merupakan penyakit paru utama, 68,9% penderita rawat jalan adalah Persahabatan tahun 2000 juga merupakan penyakit paru utama, 68,9% penderita rawat jalan adalah kasus infeksi dan 12,07% obat nontuberkulosis. Pada rawat inap sebesar.
kasus infeksi dan 12,07% obat nontuberkulosis. Pada rawat inap sebesar. 11
Di Amerika dengan cara invasif penyebab pneumonia hanya ditemukan 50%.
Di Amerika dengan cara invasif penyebab pneumonia hanya ditemukan 50%. 22 Penyebab Penyebab pneumonia sulit ditemukan dan membutuhkan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, pneumonia sulit ditemukan dan membutuhkan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, maka pada pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotika secara empiris.
maka pada pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotika secara empiris. Faktor-faktor yang mempengaruhi udara bawah
Faktor-faktor yang mempengaruhi udara bawah 22
Beberapa faktor yang timbulnya saluran pernapasan bawah adalah: Beberapa faktor yang timbulnya saluran pernapasan bawah adalah: 1.
1. Mekanisme Mekanisme pertahanan pertahanan paruparu
Paru berusaha untuk mengeluarkan berbagai mikroorganisme yang terhirup partikel debu dan Paru berusaha untuk mengeluarkan berbagai mikroorganisme yang terhirup partikel debu dan bahan-bahan lainnya yang terkumpul di dalam paru. Mekanisme ini antara lain adalah bentuk bahan-bahan lainnya yang terkumpul di dalam paru. Mekanisme ini antara lain adalah bentuk anatomis saluran napas, refleks batuk, sistem mukosilier, juga sistem fagositosis yang dilakukan anatomis saluran napas, refleks batuk, sistem mukosilier, juga sistem fagositosis yang dilakukan oleh sel-sel tertentu dengan memfagosit pertikel-partikel yang mengalami permukaan oleh sel-sel tertentu dengan memfagosit pertikel-partikel yang mengalami permukaan alveoli. Bila fungsi ini berjalan baik maka bahan yang membutuhkan infeksius dapat dikeluarkan alveoli. Bila fungsi ini berjalan baik maka bahan yang membutuhkan infeksius dapat dikeluarkan dari slauran napas, sehingga pada orang sehat tidak akan teradi infeksi serius. Infeksi saluran dari slauran napas, sehingga pada orang sehat tidak akan teradi infeksi serius. Infeksi saluran pernafasan akibat berbagai komponen sistem yang tidak bekerja dengan baik.
pernafasan akibat berbagai komponen sistem yang tidak bekerja dengan baik. 2.
2. Kolonisasi Kolonisasi bakteri bakteri di di saluran saluran napasnapas
Di dalam saluran napas atas banyak bakteri yang sedang komensal. Bila jumlah mereka semakin Di dalam saluran napas atas banyak bakteri yang sedang komensal. Bila jumlah mereka semakin meningkat dan mencapai suatu konsentrasi yang cukup, kuman ini kemudian masuk ke saluran meningkat dan mencapai suatu konsentrasi yang cukup, kuman ini kemudian masuk ke saluran napas
napas bawah bawah dan dan paru. paru. Akibat Akibat penyakit, penyakit, ini ini akan akan bermanifestasi bermanifestasi sebagaisebagai penyakit. Mikroorganisme yang tidak dapat menempel pada permukaan mukosa saluran napas penyakit. Mikroorganisme yang tidak dapat menempel pada permukaan mukosa saluran napas akan ikut dengan sekresi saluran napas dan terbawa bersama pipa, sehingga tidak terjadi akan ikut dengan sekresi saluran napas dan terbawa bersama pipa, sehingga tidak terjadi kolonisasi. Prosesnya mikroorganisme pada permukaan mikroorganisme tersebut oleh sel epitel. kolonisasi. Prosesnya mikroorganisme pada permukaan mikroorganisme tersebut oleh sel epitel. 3.
3. Pembersihan Pembersihan saluran saluran napas napas terhadap terhadap bahan bahan infeksiusinfeksius Saluran napas
Saluran napas bawah dan bawah dan paru berulangkali paru berulangkali dimasuki oleh dimasuki oleh berbagai mikroorganisme berbagai mikroorganisme daridari saluran napas atas, tidak akan sakit sakit, ini menunjukkan adanyanya suatu mekanisme saluran napas atas, tidak akan sakit sakit, ini menunjukkan adanyanya suatu mekanisme
pertahanan paru yang efisien sehingga dapat menyapu bersih mikroorganisme sebelum mereka pertahanan paru yang efisien sehingga dapat menyapu bersih mikroorganisme sebelum mereka bermultiplikasi dan membangkitkan penyakit. Pertahanan paru terhadap bahan-bahan
bermultiplikasi dan membangkitkan penyakit. Pertahanan paru terhadap bahan-bahan
berbahaya dan infeksius menjadi refleks batuk, penyempitan saluran napas dengan konstraksi berbahaya dan infeksius menjadi refleks batuk, penyempitan saluran napas dengan konstraksi otot polos bronkus pada awal proses peradangan dan juga dibantu oleh respon imunitas
otot polos bronkus pada awal proses peradangan dan juga dibantu oleh respon imunitas humoral.
humoral.
Definisi pneumonia Definisi pneumonia
Secara klinis pneumonia sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme Secara klinis pneumonia sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur,
(bakteri, virus, jamur, parasit dan lain - parasit dan lain - lain). lain). Pneumonia yang disebabkan Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacteriumoleh Mycobacterium tuberculosis tidak tertahan.
tuberculosis tidak tertahan. 33
Secara anatomis pneumonia dapat diklasifikasikan sebagai pneumonia lobaris, pneumonia Secara anatomis pneumonia dapat diklasifikasikan sebagai pneumonia lobaris, pneumonia segmentalis dan pneumonia lobaris yang lebih dikenal sebagai bronkopneumonia dan biasanya pada segmentalis dan pneumonia lobaris yang lebih dikenal sebagai bronkopneumonia dan biasanya pada paru bagian bawah.
paru bagian bawah. 33 Etiologi
Etiologi
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur
jamur dan protodan protozoa. Pneumonia zoa. Pneumonia yang banyak yang banyak di masyarakat di masyarakat banyak bakbanyak bakteri grateri gram positif, m positif, sedangkansedangkan pneumonia di rumah sakit banyak mengandung bakteri gram negatif dan pneumonia aspirasi banyak pneumonia di rumah sakit banyak mengandung bakteri gram negatif dan pneumonia aspirasi banyak oleh bakteri anaerob.
oleh bakteri anaerob. 33
Cara pegambilan bahan untuk diperiksa bakteriologik bisa dengan cara dibatukkan Cara pegambilan bahan untuk diperiksa bakteriologik bisa dengan cara dibatukkan (sputum), trantorakal aspirasi, aspirasi transtrakeal, bilasan / sikatan bronkus, BAL (sputum), trantorakal aspirasi, aspirasi transtrakeal, bilasan / sikatan bronkus, BAL
Patogenesis
Dalam keadaan sehat, pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh mekanisme jemuran paru. Ada bakteri di dalam paru akibat ketidakseim bang antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan penyakit.
Masuknya mikroorganisme ke saluran napas dan paru dapat melalui berbagai cara yaitu: 4 1. Inhalasi langsung dari udara
2. Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring, orofaring dan isi lambung 3. Perluasan langsung dari tempat-tampet lain
4. Penyebaran secara hematogen
Pada pneumonia biasanya mikroorganisme masuk secara inhalasi atau apsirasi. Hal mikroorganisme yang ada di saluran napas bagian atas sama dengan di saluran napas bagian bawah, akan di beberapa penelitian tidak ditemukan jenis mikroorganisme yang sama.
Untuk mempermudah penatalaksanaan maka secara klinis pneumonia dapat dibagi atas: Sebuah. "Komunitas terkena pneumonia" (pneumonia komuniti)
b. "Rumah sakit mendapatkan" (nosokomial) pneumonia c. Pneumonia pada "host immunocompromised"
II. PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia komuniti merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka kematian tinggi di dunia. Di Amerika pneumonia masih merupakan bahaya potensial yang merupakan kehidupan dan merupakan penyebab kematian ke 6 dari semua penyebab kematian dan peringkat pertama sebagai penyebab kematian penyakit infeksi.
Di Indonesia berdasarkan survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun1992 yang dilakukan DepKes, pneumonia tergolong dalam penyakit saluran pernapasan, merupakan penyakit yang dijumpai dan sebagai penyebab kematian urutan ke tiga. 5
Definisi
Adalah pneumonia yang didapat di masyarakat, yaitu terjadi infeksinya di luar rumah sakit. Etiologi
Penderita pneumonia dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu: 6
Sebuah. Diagnosis pasti bila dilakukan dengan cara yang steril, bahan diperoleh dari darah, cairan pleura, transtrakeal aspirasi atau transtorakal aspirasi, kecuali ditemukan kuman yang bukan koloni di saluran napas seperti M.tuberculosis, Legionella, P.carinii
b. Diagnosis tidak pasti (kemungkinan): sputum, bahan yang didapat melalui bronkoskopi (BAL, sikatan, bilasan bronkus dll)
Cara invasif walaupun bisa menemukan penyebab pasti tidak dianjurkan, hanya digunakan pada kasus tertentu. IDSA menganjurkan pemeriksaan rutin kultur sputum dan kultur darah. Pemeriksaan gram harus dilakukan sebelum pemeriksaan kultur. Kriteria sputum bila ada PMN> 25 / LPB dan sel epitel <10 / LPB
Penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan kuman gram positif dan dapat pula kuman atipik. Berdasarkan beberapa penelitian yang dilakukan di Bagian Pulmonologi RSUP Persahabatan dengan berbagai cara, kuman yang ada antara lain: S. viridans, S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa, dapat dilihat pada tabel 1
Tabel 1. Penyebab pneumonia komuniti di Bagian Pulmonologi FKUI / RS. Persahabatan Tidak Peneliti / tahun (n) Sensitiviti
n (%)
Cara Organisme Jumlah galur
1987 (7) (50%) transtorakal S.albus S.aureus Citrobacter Diversus K.pneumoniae Pseudomonas sp Peptostreptococcus S.viridans S.anhemolyticus Diplococcus
Gram batang negatif
3 (18%) 2 (12%) 1 (5%) 1 (5%) 1 (5%) 1 (5%) 1 (5%) 1 (5%) 1 (5%) 1 (5%) 2. Supriyantoro 1989 (8) 50 26 (52%) Sikatan bronkus terlindung S.viridans S.pneumoniae SBhemolyticus S.epidermidis Tetraden K.pneumoniae Pseudomonas sp Bakteri koliforme Diphteroid 15 (50%) 6 (20%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 2 (6,7%) 2 (6,7%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 3. Rasmin M 1990 (9) 16 16 (100%) Sikatan bronkus terlindung S.anhemolyticus S.pneumoniae S.viridans Peptococcus P.aeruginosa E.cloaceae K.pneumoniae P.putida P.vulgaris B.melaninogenicus 9 (39,1%) 2 (8,7%) 2 (8,7%) 2 (8,7%) 3 (13%) 1 (4,3%) 1 (4,3%) 1 (4,3%) 1 (4,3%) 1 (4,3%) 4. Soepandi P 1997 (10) 14 14 (100%) Pencucian dahak K.pneumoniae Enterobacter S.pneumoniae K.ozaenae S.aureus Serratia K 6 (42,85%) 3 (21,42%) 2 (14,28%) 1 (7,14%) 1 (7,14%) 1 (7,14%) 5. Jabang M 1997/98 (11) 14 11 (78,57%) Pencucian dahak K.pneumoniae Non enterocoecus grup D K.gxytoce S.aureus Pseudomonas sp 4 (36,36%) 3 (27,27%) 1 ( 9,09%) 2 (18,18%) 1 ( 9,09%) 6. Hadiarto M 1997 (12) 10 9 (90%) Dahak K.pneumoniae S.pneumoniae S.hemolitikus E.Aerugenosa Provdentia restgeri B.Cattarhalis 4 (44,4%) 1 (11%) 1 (11%) 1 (11%) 1 (11%) 1 (11%) 7. Hadiarto M 1997/1998 (13) 24 16 (66,66%) Dahak Klebsiella sp S.aureus S.pneumoniae Acinotobacter sp Pseudomonas sp S.Pyogenes 5 (20%) 4 (16,7%) 3 (12,5%) 3 (12,5%) 3 (12,5%) 1 ( 4.2%) 8. Hadiarto M 2000/2001 (14) 19 19 100% Dahak S.viridans K.pneumoniae Acinetobacter sp B.catarrhalis Aspergillus sp S.epidermedis 18 (72%) 2 (8%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%)
S.unhaemolyticus 1 (4%) Kuman penyebab pneumonia menurut NAS dan BTS dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2. Kuman patogen pada pneumonia komuniti
Prevalensi (%)
Kuman penyebab NAS BTS
Kuman
Streptoccoccus pneumonia 20 - 60 60 - 75
Haemophilus infuenzae 3 - 10 4 - 5
Staphylococcus aureus 3 - 5 1 - 5
Basil gram negatif 3 - 10 Langka
Miscellaneous 3 - 5 -Kuman atipik 10 - 20 -Legionella 2 - 8 2 - 5 Mycoplasma pneumoniae 1 - 6 5 - 18 Clamydia pneumonia 4 - 6 -Virus 2 - 15 8 - 16 Aspirasi 6 - 10
-NAS: Studi Amerika Utara, BTS: British Thoracic Society. Dikutip dari (6) Gambaran klinis (15)
Gambaran klinik biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas selama beberapa hari, kemudian ikuti dengan demam menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi 40 o C, sakit tenggorok, sakit dan sendi. Juga disertai batuk dengan sputum mukoid atau purulen kadang-kadang berdarah.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dada, terlihat bagian yang sakit ketinggalan waktu bernapas dengan suara napas bronkial kadang-kadang aktif. Didapatkan ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadion resolusi.
Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium jumlahnya meningkat jumlah lekosit, biasanya lebih dari 10.000 / ul kadang-kadang mencapai 30.000 / ul, dan pada hitung jenis lekosit ada penurunan ke arah dan peningkatan LED. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati. Kadang-kadang terjadi kenaikan kadar ureum darah, akankah kreatinin masih dalam batas normal. Analisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut bisa terjadi asidosis respiratorik.
Gambaran radiologik
Foto toraks, merupakan pemeriksaan penunjang yang sangat penting. Foto toraks saja tidak dapat secara khusus terserang pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis diagnosis etiologi. Gambaran dengan "bronkogram udara" (pneumonia lobaris), tersering yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae. Gambaran radiologis pada pneumonia yang disebabkan kuman klebsiela sering menunjukkan adanya yang terjadi pada lobus atas kanan, kadang-kadang dapat mengenai beberapa lobus. Gambaran lainnya bisa menjadi bercak-bercak dan kaviti. Kelainan radiologis lain yang khas yaitu penebalan ("bulging") fisura interlobar. Pneumonia yang disebabkan kuman pseudomonas sering ditemukan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia.
Diagnosa
Diagnosis pneumonia komuniti diperoleh dari anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisis, foto toraks dan laboratorium.
Diagnosis pneumonia komuniti ditegakkan jika ditemukan pada foto toraks ada infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini:
Batuk-batuk bertambah
Perubahan ciri dahak / purulen
Suhu tubuh > 37,5 0 C (oral) / riwayat demam
Pemeriksaan fisis: ada ronki atau gaak atau napas bronkial Leukosit > 10.000 atau <4500
Penatalaksanaan 3,16
Dalam pengobatan pneumonia perlu diketahui keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada rawat dapat diobati di rumah.
1. Penderita yang tidak peduli
Sebuah. Istirahat di tempat tidur, bila panas tinggi dikompres b. Minum banyak
c. Obat-obatan penurun panas, mukolitik dan ekspektoran d. Antibiotika
2. Perawatan di Rumah Sakit
Indikasi rawat penderita pneumonia adalah penderita sangat muda atau tua, keadaan klinis berat (misalnya sesak napas, kesadaran menurun. Gambaran kelainan foto toraks cukup luas), ada penyakit lain yang mendasari (seperti bronkiektasis, bronkitis kronik), ada komplikasi dan tidak ada respon terhadap pengobatan yang diberikan atau sesuai sistim skor yang dapat dilihat paa tabel 2. Pada penderita yang mengalami penatalaksanaan dibagi atas: penatalaksanaan umum dan pengobatan kausal.
Sebuah. Penatalaksanaan umum - pemberian oksigen
- pemasangan infus untuk rehidrasi dan suara elektrolit
- mukolitik dan ekspektoran, bila perlu dilakukan pembersihan jalan napas
- obat penurun panas hanya diberikan pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi atau terjadi kelainan jantung
- Bila nyeri pleura hebat bisa diberikan obat anti nyeri - obat-obat khusus pada keadaan tertentu
b. Pengobatan kausal
Dalam pemberian antibiotika pada penderita pneumonia sesuai dengan data MO (mikroorganisme) dan hasil uji kepekaannya, akan beberapa hal yang perlu diperhatikan: 1. penyakit yang dipersembahkan panas tinggi untuk penyelamatan nyawa kurang
antibiotika walaupun kuman belum bisa diisolasi
2. kuman patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab sakit, oleh karena itu diputuskan pemberian antibiotika secara em pirik. Pewarnaan gram dilakukan pada semua sediaan yang dicurigai sebagai sumber infeksi dan sebagai petunjuk pilihan pada pengobatan pendahuluan
3. Perlu diketahui riwayat pemberian antibiotika sebelumnya pada penderita.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas maka pemberian antibiotika untuk pneumonia diberikan secara empirik. Untuk mengetahui derajat penderita pneumonia dapat dilihat pada tabel 3 dan 4.
Tabel 3. Sistim skor pada pneumonia komuniti
Karakteristik penderita Jumlah poin
Faktor demografi Usia: laki-laki perempuan Perawatan di rumah Penyakit penyerta Keganasan Penyakit hati
Gagal jantung kongestif Penyakit cerebrovaskular Umur (tahun) Umur (tahun) - 10 + 10 + 30 + 20 + 10 + 10
Penyakit ginjal Pemeriksaan fisik
Mengubah status mental Pernapasan > 30 kali / menit Tekanan Darah sitolik < 90 mmHg Suhu tubuh <35 0 C atau > 40 0 C Nadi > 125 kali / menit
Hasil laboratorium / Radiologik
Analisis gas darah arteri: pH 7,35 BUN> 30 mg / dL
Natrium <130 mEq / liter Glukosa> 250 mg / dL Hematokrit <30% PO2< 60 mmHg Efusi pleura + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10 Dikutip Dari (6)
Tabel 4. Derajat skor risiko
Risiko Kelas risiko Total skor Perawatan
Rendah Sedang Berat saya II III IV V Tidak diprediksi < 70 71 - 90 91 - 130 > 130 Rawat jalan Rawat jalan
Rawat inap / rawat jalan Rawat inap
Rawat inap
Dikutip Dari (6)
Pneumonia komuniti yang berat dapat diartikan sebagai pneumonia yang membutuhkan perawatan di ICU, karena pneumonia berat dapat keadaan kehidupan. Berdasarkan modifikasi kriteria pneumonia berat menurut ATS dibagi menjadi: 17
Sebuah. Kriteria minor (data dasar saat sakit datang): 1. Frekuensi napas> 30 menit
2. PaO 2 / FiO 2 kurang dari 250 mmHg
3. Gambaran rontgen paru menunjukkan kelainan bilateral 4. Gambaran rontgen paru melibatkan> 2 lobus
5. Tekanan sistolik <90 mmHg 6. Tekanan diastolik <60 mmHg
b. Kriteria mayor (data yang ditemukan pada waktu masuk atau pada pengamatan selanjutnya)
1. Membutuhkan ventilasi mekanik 2. Infiltrat bertambah> 50%
3. Membutuhkan vasopressor> 4 jam (septik shok)
4. Serum kreatin > 2 mg / dl atau meningkat > 2 mg / dl, pada penderita riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal yang m embutuhkan dialisis
Penderita yang membutuhkan perawatan ICU adalah penderita yang paling sedikit 2 dari 3 gejala minor atau 1dari 2 gejala walikota.
Pada pengobatan pneumonia perlu diketahui apakah penderita perlu perawatan atau berobat jalan. Jika butuh perawatan maka masa perawatan dipersingkat dengan perubahan obat suntik ke oral diteruskan dengan berobat jalan, hal ini untuk megurangi biaya perawatan, lindungi infeksi nosokomial. Pada waktu perubahan obat suntik ke lisan harus diperhatikan kemanjurannya, keamanan, waktu yang tepat dan biaya. Ada berbagai pendapat mengenai lama pemberian obat suntik yaitu 2-3 hari. Paling aman 3 hari, maka setelah hari ke 4 bisa dapat berobat jalan.
Kritik untuk perubahan obat suntik ke oral pada pneumonia komuniti: 18 Tidak ada tanda untuk mendapatkan suntikan lagi
Tidak ada kelainan pada penyerapan saluran cerna Penderita sudah tidak panas + 8 jam
Gejala klinik membaik (mis: frekuensi pernapasan, batuk) Lekosit menuju normal / normal
C.reaktif protein menuju normal
Antibiotika yang dipilih dari suntikan ke oral dibagi menjadi:
1. Obat yang sama jenis dan potensinya (metronidazol, siprofloksasin, klindamysin, ofloksasin, koamoksilin clav, amoksilin dll)
2. Obat yang sama atau potensinya berkurang (sefuroksim, ampisilin, eritromisin)
3. Obat yang berbeda kelasnya gan potensinya dikurangi (sefotaksim suntik ke sefiksim oral) 4. Obat yang berbeda kelas dan tanpa kehilangan potensinya (seftazidim suntik ke siprofloksasin
oral)
Perubahan obat suntikan ke lisan untuk pneumonia komuniti yang direkomendasi ATS dan BTS lihat gambar 1.
Gambar 1. Rekomendasi ATS dan BTS untuk perubahan obat suntikan ke oral pada pneumonia komuniti. 18
Keterangan:
DTHT :Dundee Mengajar Rumah Sakit Trust ATS : American Thoracic Society
BTS : British Thoracic Society
Pada tabel 5 dapat dilihat pemilihan antibiotika untuk terapi pada pneumonia kominiti. Tabel 5. Antimikroba berguna untuk pemberian oral secara intravena pada pasien
dengan pneumonia yang didapat masyarakat
Kelas agen agen iv yang disukai Agen antimikroba Bioavailabilitas %
Agen antimikroba Bioavailabilitas % Fluoroquinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Trovafloxacin -Lactam Ampisilin Cefuroxime Ceftriaxone Cefotaxime Ceftazidime, imipenem, atau piperasilin / tazobactam Makrolida Eritromisin Azitromisin Tetrasiklin Doksisiklin Lincomycin Clindamycin Sulfonamida TMP / SMZ Ciprofloxacin Levofloxacin Trovafloxacin Ampisilin Cefuroxime Cefuroxime Cefuroxime Eritromisin Azitromisin Doksisiklin Clindamycin TMP / SMZ 70-80 99 ~ 88 30-55 37-52 37 - 52 37 - 52 variabel ~ 37 60 - 90 90 70 - 100 2G fluoroquinolone Fluoroquinolone 3G -lactam plus macrolide Fluoroquinolon 4G Amoksisilin Penisilin V Amoksisilin / klavulanat Cefaclor Cefprozil Cefadroxil Amoksisilin / klavulanat 2G atau fluoroquinolone 3G TMP / SMZ Fluoroquinolone 3G Cefixime Cefpodoxime Ceftibuten Fluoroquinolon 4G Klaritromisin Fluoroquinolone 3G Doksisiklin Macrolida Fluoroquinolone 3G Metronidazol + -laktam Fluoroquinolon 4G -laktam 2G fluoroquinolone > 88 > 88 variabel > 88 74 - 92 70 - 80 74 - 92 > 90 > 95 > 90 74 - 92 > 88 > 90 > 88 40 - 50 50 70 - 90 > 88 ~ 50 > 88 60 - 90 variabel > 88 variabel > 88 variabel > 88 Dikutip dari (6)
Kuman penyebab pneumonia komuniti sulit ditemukan maka pengobatan awal yang diberikan adalah antibiotika secara empiris. Untuk hal tersebut maka antibiotika golongan betalaktam sering digunakan. Akhir-akhir ini antibiotika golongan betalaktam banyak yang resisten terhadap sebagian besar kuman patogen, maka diperlukan antibiotika yang dapat mengatasi hal tersebut. Kesepakatan dari infectious diseases society of America(IDSA) merekomendasikan makrolid baru atau fluorokuinolon baru untuk dipakai mengatasi infeksi saluran napas bawah. Pada tabel 6 dapat dilihat klasifikasi dari fluorokuinolon baru.
Tabel 6. Classification of the new fluoroquinolones
Generation Fluoroquinolone Antibacterial activity
First Second
Nalidixic acid, oxolinic acid, cinoxacin Ciprofloxacin,pefloxacin,norfloxacin, ofloxacin, lomefloxacin
Mainly against enterobacteriaceae Enhanced,but mainly against gram-negative bacteria; limited against
Third Fourth Levofloxacin,sparfloxacin, temaflo-xacin,grepafloxacin Trovafloxacin (restricted),gatifloxa-cin,moxifloxacin,clinafloxacin, gemifloxacin (investigational) gram-positive bacteria
Enhanced broad-spectrum activity against both gram-positive and gram negative bacteria
Extended activity,including against anaerobes
Note : Third and fourth generation are “respiratory” fluoroquinolones
Dikutip dari (6)
Pemilihan antibiotika secara empiris untuk pneumonia komuniti dari berbagai rekomendasi antara lain ATS 2001, IDSA 2000 & Canada 2000 dapat dilihat pada tabel 7. ATS 2001 membagi penderita
pneumonia komuniti adanya penyakit jantung dan paru misalnya gagal jantung atau PPOK dan faktor-faktor lain, misalnya :
Obat-obat yang resisten S.pneumoniae Umur > 65 tahun
Kuman gram negatif
Tabel 7. CAP Empiric Therapy
IDSA 2000 Canada 2000 ATS 2001
Out patient Out patient Out patient
Macrolide or doxycycline or fluoroquinolone
Without modifying faktors : - macrolide atau doxycycline
With modifying faktors :
- never macrolides - respiratory fluoroquinolone - Amoxicillin/clav ulanate + macrolide Without cardiopulmonary disease or modifying faktors : - macrolide or doxycycline
With cardiopulmonary disease or modifying faktors :
- lactam : high dose amoxicillin,
amoxicillin/clavulanat or paranteral ceftriaxome + macrolide or doxycycline or resp.fluroquinolone alone
General ward General ward General ward
3G cephalosporin + Macrolide orlactam/Betalact am inhibitor macrolide or fluoro quinolone alone Respiratory fluoroquinolone or 2G,3G or 4G cephalosporin + macrolide
With cardiopulmonary disease or modifying faktors :
lact
am iv + macrolide iv or doxycycline or
iv
fluoroquinolone alone (anti pneumococcol)
Without cardiopulmonary diseases or modifying faktors :
iv
azithromycin alone if allergic : doxycycline, lactam or fluoro-quinolone alone (anti pneumococcol)
ICU ICU ICU
3G or 4G cephalosporin or lactam inhibitor + fluoro quinolone or macrolide
No risk for pseudomonas
iv respiratory fluoroquino-lone + cefotoxime, ceftriaxone or lactam inhibitor Risk for pseudomonas
Anti
pseudomonasl fluoro-quinolone + anti pseudo-monal lactam or amino-glycoside
No risk for pseudomonas
ivla
ctam +
iv
macrolide azithromycin or iv fluoroquinolone
Risk for pseudomonas
+ iv anti pseudomonal quinolon or iv anti pseudomonal lactam + aminogly-coside + iv macrolide (azithromycin) or iv non pseudomonal fluoro-quinolone Dikutip dari (6,19,20)
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan, kita harus
meninjau kembali apakah diagnosisnya salah atau jika sudah benar diagnosisnya
maka harus dilihat faktor –faktor lainnya seperti penyakit penyerta, obat-obat yang
telah diberikan dan kuman penyebabnya, hal ini dapat dilihat pada gambar 2.
Gambar 2. Patients fall to respond or their condition deteriorate after initial therapy Dikutip dari (6)
Secara umum antibiotika yang dapat diberikan pada pneumonia komuniti kalau berdasarkan kuman penyebab : Pseudomonas aeruginosa : Aminoglikosida Fluorokuinolon : siprofloksasin Sefalosporin Cerbapeneme : meropenem imipenem Penicillin resistan S.pneumoniae (PRSP)
Dosis penisilin ditingkatkan Makrolid baru
“respiratory quinolone” MRSA
Vancomycin Teicoplanin
Lama pengobatan untuk pneumonia komuniti terganutng dari : Beratnya penyakit
Penyakit penyerta Riwayat penyakit
Obat-obat antibiotika yang diberikan
Pneumonia yang disebabkan S.pneumoniae : 7-10 hari Mycoplasma & Clamydia : 10-14 hari Pneumonia
Legionella : > 14 hari Daya tahan tubuh menurun : 3 minggu
Bagian Pulmonologi FKUI / RS Persahabatan menentukan kriteria perawatan dan pengobatan sbb : 1. Rawat jalan, usia < 55 tahun, tanpa penyakit penyerta
Pengobatan : betalaktam, trimetoprim + sulfametoksasol, sefalosporin I, eritromisin Alternatif : betalaktam + inhibitor betalaktamase atau makrolid
2. Rawat jalan, usia 55 tahun dengan atau tanpa penyakit penyerta
Pengobatan : trimetoprim + sulfametoksasol, betalaktam + inhibitor betalaktamase Alternatif : sefalosporin II bila perlu + makrolid
3. Rawat inap tanpa ICU
Inj, PP, Inj betalaktamase + inhibitor batalaktamase atau sefalosporin II Alternatif : sefalosporin III bila perlu + makrolid
4. Rawat Inap ICU
Makrolid + sefalosporin III aktif pseudomonas atau makrolid + kuinolon atau sefalosporin III + aminoglikosid
Pneumonia atipik
Kuman penyebab tersering adalah Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp dan influenza virus tipe A dan B. Penyebab lain Chlamydia psittasi, Coxiella burnetti, Adenovirus dan Respiratori syncitial virus.
Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam, batuk nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia. Pada pemeriksaan fisik terdapat ronki basah tersebar, konsolidasi jarang terjadi. Laboratorium menunjukkan lekositosis ringan, pewarnaan gram negatif, biakan negatif dari sputum atau darah. Gambaran radiologik infiltrat interstitial. Perbedaan gambaran klinik pneumonia atipik dan tipik dapat dilihat pada tabel 8.
Tabel 8. Perbedaan gambaran klinik pneumonia atipik dan tipik
Tanda dan gejala P.atipik P.tipik
Onset
Suhu
Batuk
Dahak
Gejala lain
Gejala di luar paru
Pewarnaan gram
Radiologik
Laboratorium
Gangguan fungsi hati
gradual kurang tinggi non produktif mukoid
nyeri kepala,mialgia, sakit tenggorokan
Sering
flora normal
atau spesifik “patchy”
lekosit ,/normal kadang rendah Sering Akut tinggi,menggigil produktif purulen jarang lebih jarang
kokus gram (+) atau (-) konsolidasi lobar lebih tinggi
jarang
( dikutip dari 21)
Antibiotika masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia termasuk atipik walaupun salah satu penyebabnya visru, namun karena infeksi virus dianggap “selflimiting”, perhatian
ditujukan pada kuman penyebab. Antibiotika terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh M.pneumoniae, C.pneumoniae dan Legionella adalah golongan :
Tetrasiklin : tetrasiklin : 4 x 500 mg Doksisiklin: 2 x 100 mg
makroli :eritromisin : 4 x 500 mg spiramisin : 2 x 1 gram
kuinolon
Lama pengobatan antara 10-14 hari kadang-kadang hingga 3-4 minggu. Makrolid generasi baru roksitromisin, klaritromisin dan azithromisin efektif untuk penyakit ini.
Komplikasi Pneumonia Abses paru Empiema Perikarditis Meningitis Prognosis
Secara umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari kuman penyebab dan penggunaan antibiotika yang tepat serta adekuat. Perawatan yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita yang dirawat.
Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5 % pada penderita rawat jalan , sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit menjadi 20 % . Menurut Infectious Disease Society Of America ( IDSA ) Angka kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I 0,1 % dan kelas II 0,6 % dan pada rawat inap kelas III sebesar 2,8 % , kelas IV 8,2 % dan kelas V 29, 2 %. Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas..
Pencegahan
1. Pola hidup sehat
2. Vaksinasi untuk yang mempunyai faktor risiko
III. PNEUMONIA NOSOKOMIAL Pendahuluan
Pneumonia nosokomial atau disebut juga pneumonia yang didapat di rumah sakit menduduki peringkat ke 2 sebagai infeksi nosokomial di Amerika Serikat, hal ini akan berhubungan dengan peningkatan angka kesakitan, kematian dan biaya perawatan di rumah sakit. Pneumonia nosokomial terjadi 5- 10 kasus/1000 penderita yang masuk ke rumah sakit dan akan menjadi lebih tinggi 6-20x pada penderita dengan ventilasi mekanik.22
Angka kematian pada pneumonia nosokomial 20-50%. Angka kematian ini akan meningkat pada pneumonia yang disebabkan P.aeruginosa atau bakteremia sekunder.23,24Pada penderita pneumonia yang dirawat di IPI angka kematian meningkat 3-10x dibandingkan dengan penderita tanpa pneumonia.
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa lama perawatan meningkat 2-3x dibandingkan penderita tanpa pneumonia, hal ini tentunya akan meningkatkan biaya perawatan di rumah sakit. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa lama perawatan bertambah rata- rata 7-9 hari. 22
Definisi
Pneumonia nosokomial adalah infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru dan terjadi setelah 48 jam masa perawatan di rumah sakit. 22,25
Diagnosis Pneumonia Nosokomial
Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar : 22,25
Rontgen dada, adanya infiltrat baru atau progresif pada paru
Ditambah 2 diantara berikut ini : - suhu tubuh > 38,3oC - sekret purulen
Diagnosis pneumonia nosokomial mempunyai 3 tujuan :
1. Untuk menentukan, ada pneumonia nosokomial bila pada penderita pneumonia ditemukan kumpulan tandan dan gejala baru
2. Identifikasi kuman patogen penyebab
3. Untuk menentukan derajat beratnya penyakit Pemeriksaan tambahan/penunjang
Jika memungkinkan pemeriksaan tambahan ini dikerjakan untuk membantu diagnosis dan klasifikasi beratnya pneumonia nosokomial. Beberapa pemeriksaan tambahan ini memerlukan fasilitas speasialitik dan mahal harganya.
Pemeriksaan tambahan tersebut adalah :
Kultur semi kuantitatif atau tidak kuantitatif. Hasil dari kesepakatan lokakarya di Bangkok 1998 kultur semi kuantitatif dipandang sudah cukup
Dua set kultur darah dari tempat yang berbeda, kultur darah dapat mengisolasi kuman patogen pada > 20% penderita. Jika hasil kultur darah (+) maka sangat penting untuk menyingkirkan infeksi di tempat lain. Pada lokakarya di Bangkok 1998 disepakati semua penderita pneumonia nosokomial dilakukan pemeriksaan kultur darah, jika dipandang harganya mahal maka hanya dilakukan untuk kasus berat atau tidak ada respons pada pengobatan Analisis gas darah untuk membantu menentukan beratnya penyakit
Analisis kimia darah (darah lengkap, elektrolit, glukosa, fungsi ginjal, fungsi hati) dapat menjadi data terdapatnya disfungsi multi organ
Aspirasi endotrakeal dengan pewarnaan Gram bukan merupakan standar tetapi merupakan cara yang mudah dan tidak membutuhkan tenaga professional. Komplikasi yang terjadi hanya penurunan saturasi oksigen selama berlangsungnya aspirasi
Pewarnaan Gram dan kultur tidak dari dahak yang dibatukkan pada penderita yang tidak memakai selang endotrakeal. Jika sulit mengeluarkan dahak dapat dilakukan dengan induksi dahak
Bahan kultur juga dapat berasal dari sikatan bronkus kateter ganda melalui bronkoskop, BAL, bilasan bronkus tetapi cara ini sangat mahal dan memerlukan tenaga professional. Cara ini tidak rutin dikerjakan hanya pada keadaan tertentu, misalnya pada penderita yang tidak respons pada pengobatan awal.
Klasifikasi Pneumonia Nosokomial
Berdasarkan American Thoracic Society (ATS) pneumonia nosokomial dibagi menjadi 3 grup, yaitu : 22,25
1. Beratnya penyakit pneumonia : - ringan-sedang - berat
2. Faktor risiko
3. Onset dari penyakit pneumonia : - onset dini (< 5 hari) - onset lanjut (> 5 hari) Kriteria kelompok tersebut :
Kelompok I : Pneumonia ringan-sedang, onset setiap saat dan tidak ada faktor Risiko atau pneumonia berat dengan onset dini dan tidak ada faktor risiko
Kelompok II : Pneumonia ringan-sedang, faktor risiko spesifik dan onset setiap waktu
Kelompok III : Pneumonia berat, onset setiap waktu dengan faktor risiko spesifik dan atau pneumonia berat dengan onset lambat dan tidak ada faktor risiko
Kriteria pneumonia berat : 22
1. Dirawat di IPI karena pneumonia atau gagal napas
2. Gagal napas yang memerlukan alat Bantu napas mekanik atau membutuhkan O2 > 35% untuk mempertahankan saturasi O2 > 90%
3. Perubahan radiologik secara progresif, pneumonia multilobar atau kaviti dari infiltrat paru 4. Terdapat sepsis dengan hipotensi dan atau disfungsi organ termasuk :
Syok (tekanan sistolik < 90 mmHg atau diastolic < 60 mmHg) Memerlukan vasopresor > 4 jam
Jumlah urin < 20 mm/jam atau jumlah urin 80 ml/4 jam Gagal ginjal akut yang membutuhkan dial ysis
Faktor risiko pada pneumonia nosokomial
Risiko faktor pada pneumonia sangat banyak dibagi menjadi 2 bagian : 25
1. Faktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuh Penyakit kronik :
(Penyakit jantung, PPOK, diabetes, alkolisme, azotemia), perawatan di rumah sakit yang lama, perokok, intubasi endotrakeal, malnutrisi, umur lanjut, pengobatan steroid, pengobatan antibiotik, waktu operasi yang lama, sepsis, syok homograph, infeksi di luar
paru dan “acute lung injury”
2. Faktor yang berhubungan dengan potensial tercemar bakteri dalam jumlah banyak
Koma dan pemakaian obat tidur, petugas rumah sakit yang tidak mencuci tangan dengan baik, pemakaian alat-alat pernapasan, pemakaian antasid, blokers, pemakaian selang untuk makan ke lambung
Faktor risiko kematian :
Umur > 60 tahun, koma waktu masuk, pindahan dari ruang rawat ke IPI, syok, pemakaian alat Bantu napas yang lama, pada radiology terlihat gambaran abnormal bilateral, kreatinin < 1,5, penyakit yang mendasarinya berat, pengobatan awal yang tidak tepat, infeksi yang disebabkan kuman yang resisten seperti P.aeruginosa, S.malthophilia, Acinetobacter spp atau MRSA, infeksi onset lanjut dengan risiko patogen yang tinggi, gagal multi organ dan pencegahan perdarahan usus dengan menggunakan obat yang meningkatkan pH.
dikutip dari (25) Pengobatan pneumonia nosokomial
Beberapa faktor yang menentukan kemungkinan terdapatnya infeksi patogen. Tempat terjadinya pneumonia (di rumah sakit atau di masyarakat) : 22
Umur penderita
Terdapat penyakit penyerta atau Immunosupresi
Kemungkinan terdapat pajanan, patogen yang potensial (lama rawat di rumah sakit) Secara klinik terlihat pneumonia yang berat
Pengobatan pneumonia nosokomial berdasarkan klasifikasi pneumonia nosokomial menurut ATS : 22
Kelompok I :
Kuman penyebab : Enterobacter spp, E coli, Klebsiella spp, Proteus spp, S.marcescens,H.Influenzae, S.pneumoniae, S.aureus (hati-hati kemungkinan ada MRSA) Obat pilihan : sefalosporin II atau III non pseudomonas, betalaktam + inhibitor betalaktamase. Jika alergi penisilin dapat diberikan fluorokuinolon atau klindamisin + aztreonom
Kelompok II :
Kuman penyebab utama : Enterobacter spp, E.coli,Klebsiella spp, Proteus spp, S.marcescens, H.Influenzae, S.pneumoniae, S.aureus (Hati-hati kemungkinan ada MRSA)
Kuman penyebab tambahan : anaerob, MRSA, legionella spp, P.aeruginosa
Obat pilihan : sefalosporin II atau III non pseudomonas, batalaktam + Inhibitor betalaktamase. Jika alergi penisilin dapat diberikan fluorokuinolon atau klindamisin + aztreonam. Jika anaerob diberikan klindamisin atau metronidazol atau betalaktam + inhibitor betalaktamase
Legionella spp : makroli atau fluoro kuinolon
MRSA diberikan : vancomycin P.aerugiona diberikan sesuai dengan kelompok II Kelompok III :
Kuman penyebab utama : Enterobacter spp, E coli, Klebsiella spp, Proteus spp, S.marcescens,H.Influenzae, S.pneumoniae, S.aureus (hati-hati kemungkinan ada MRSA) Kuman penyebab tambahan : P.aeruginosa, acinetobacter Spp, S.maltophilia, MRSA Obat pilihan : amino glukosida dikom binasi dengan salah satu dibawah ini :
penisilin anti pseudomonas
piperacillin + tazoba actam
ceftazidime atau cefoperazone
imipenem
meropenem
cefepime
Harus dipikirkan kemungkinan terdapat infeksi P.aeruginosa atau acinetobacter atau MRSA. Pada keadaan ini diperlukan agresif pengobatan antibiotika kombinasi. Jika terdapat S.maltophilia dapat diberikan kotrimotsasol atau sefalosporin generasi IV.
Lama pengobatan
Dalam penelitian prospektif tidak ada catatan mengenai lamanya pemberian antibiotika pada penderita pneumonia nosokomial. Lama pemberian antibiotika sangat individual yaitu tergantung beratnya penyakit, cepat atau lambatnya respons pengobatan dan adanya kuman penyebab yang patogen. Jika disebabkan P.aeruginosa atau acinetobacter spp kemungkinan terjadinya gagal pengobatan, relaps dan kematian akan tinggi. Terdapat gambaran foto toraks yang multilobar, kavitas, penyakit berat dan adanya nekroting kuman gram negatif pneumonia, maka respons pengobatan akan lambat dan penyembuhannya tidak sempurna. Pada suatu penelitian dilaporkan bahwa angka kesembuhan pneumonia nosokomial 95% bila disebabkan metisilin sensitif Staphyloccocus aureus atau H.influenzae, untuk kuman-kuman tersebut dibutuhkan pengobatan antibiotika 7-10 hari. 22
Respons terhadap pengobatan
Setelah pengobatan secara empirik kemungkinan diberikan modifikasi antibiotika berdasarkan hasil kultur/resistensi darah atau bahan dari saluran napas bawah. Hal ini diperlukan karena kemungkinan terdapat resistensi atau terdapat kuman patogen seperti P.aeruginosa, acinetobacter spp, yang belum tercakup pada pengobatan awal. Respons klinik hampir selalu berhubungan dengan keadaan penderita misalnya umur, penyakit penyerta, kuman penyebab dan hal-hal lain yang mungkin terjadi selama terjadinya pneumonia nosokomial. 22
Responss pengobatan dapat dilihat dari gejala klinik (suhu tubuh, jumlah dahak, oksigenasi), leukositosis, perubahan radiologik serta perbaikan organ yang mengalami kegagalan. Responss klinik
ini belum dapat terlihat sebelum 24-72 jam setelah pemberian antibiotika. 22
Respons bakteriologik dapat terlihat pada serial kultur apakah terdapat eradikasi, superinfeksi, persistent atau infeksi berulang. Responss radiologik pada penderita pneumonia berat, sangat sedikit. Perburukan radiologik sering terjadi pada penderita bakterimia atau pada pneumonia yang disebabkan oleh kuman yang sangat virulent. Penyembuhan radiologik seringkali lebih lambat dari gejala klinik terutama pada penderita umur tua, PPOK dll.22
Penyebab terjadinya perburukan atau tidak terdapatnya perbaikan Perburukan penyakit terjadi bila : 22
1. Diagnosis bukan pneumonia
Kesalahan diagnosis misalnya, atelektasis, gagal jantung, emboli paru, kontusio paru, ARDS, pneumonia aspirasi
2. Faktor penderitanya
Pemakaian alat bantu napas yang terlalu lama
Gagal napas
Penyakit dasar yang fatal
Umur > 60 tahun
Gambaran radiologik terlihat infiltrat bilateral
Penyakit paru kronik
3. Faktor bakteri
Bakterinya resisten terhadap antibiotika yang diberikan
Kuman penyebabnya Pseudomonas aeruginosa tetapi diberikan antibiotika tunggal
Kuman penyebab lainnya misal : jamur, TB dan virus atau bakteri patogen yang tidak tercakup oleh antibiotika awal
4. Komplikasi selama pengobatan
Suhu tubuh meningkat disebabkan infeksi ditempat lain mis : sinusitis infeksi saluran kemih, dll
Komplikasi dari pneumonianya mis : abses, empiema
Keadaan lain : panas yang tetap meninggi, sepsis, kegagalan multi organ
Evaluasi penderita yang tidak responss pada pengobatan
Penderita yang mengalami perburukan dengan cepat atau tidak responss pada pengobatan awal, mungkin perlu antibiotika spektrum luas sambil menunggu hasil kultur. Evaluasi secara agresif diperlukan tergantung individu, dimulai dengan diagnosis banding dan mengulang kultur serta resistensi dari bahan sekresi saluran napas bawah. Jika hasil kultur resisten atau terdapat kuman patogen yang tidak umum maka pengobatan dapat dimodifikasi. Jika hasil kultur sensitif dan kuman tidak patogen, harus dipikirkan adanya proses non infeksi atau terjadi komplikasi. Pemeriksaan radiologik khusus kadang-kadang diperlukan untuk melihat komplikasi atau diagnosis banding misalnya lateral dekubitus, CT Scan, USG, dll. 22
Jika evaluasi bakteriologik dan radiologik negatif, diputuskan pengamatan penderita sambil meneruskan pengobatan empirik atau mengubah antibiotika atau biopsi paru. Mengenai biopsi paru masih diperdebatkan. Jika penderita mengalami perburukan yang cepat yaitu < 24-72 jam setelah pengobatan atau perbaikan kemudian perburukan maka dapat ditambahkan antibiotika sambil melakukan tindakan evaluasi agresif radiologi, mikrobiologi. 22
Pencegahan :
a. Nonfarmakologi
1. Cuci tangan menggunakan sarung tangan
2. Posisi setengah duduk untuk mencegah aspirasi
3. Mencegah isi lambung yang berlebihan
4. Perubahan posisi untuk memperbaiki drainage sekresi paru
b. Farmakologi
1. Pemilihan obat pencegah stress ulkus yang tepat
2. Mengurangi penggunaan antibiotik yang tidak perlu
3. Profilactic treatment pada penderita neutropenia
IV. DAFTAR PUSTAKA
1. Laporan tahunan bagian Pulmonologi FKUI/RSUP Persahabatan, Jakarta tahun 2000
2. Crompton GK. Diagnosis and Management of respiratory disease. Oxford : Black Scientific Publications. 1980 : 73-89
3. Pennington J. Respiratory Infections : Diagnosis and Management, 2nd edition, New York :
Raven Press, 1989 : 1-49
4. Reynold HY. Host Defense Impairments That May Lead to Respiratory Infections dalam Niederman MS ed. Clinic in chest Medicine, Respiratory Infections, Philadelphia, Tokyo : WB Saunders Co, 1987 : 339-58
5. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT). Badan Litbang Depkes RI, Jakarta 1986
6. Barlett JG, Dowell SF, Mondell LA, File TM, Mushor DM, Fine MJ. Practice guidelines for management community-acquiredd pneumonia in adults. Clin infect Dis 2000; 31: 347-82
7. Sunarya N. Spektrum kuman dan pola kepekaanya terhadap antimikroba pada infeksi paru non TB didapat dari aspirasi transtrakeal. Tesis Bagian Pulmonologi FKUI Jakarta, 1978
8. Supriyantoro. Perbandingan hasil pemeriksaan bakteriologis dari sputum dan sikatan bronkus penderita infeksi saluran napas akut (ISNA). Tesis Bagian Pulmonologi FKUI, Jakarta 1989 9. Rasmin M. Spectrum bakteri pada infeksi saluran napas bawah. Tesis Bagian Pulmonologi
FKUI Jakarta 1990
10. Soepandi P, Mangunnegoro H, Yunus F, Gunawan J. The pattern of microorganisms and efficacy of new macrolide in acute LRTI. Respirology 1998; 3: 113-7
11. Jabang M. Pengaruh pencucian bronkus sputum terhadap pola kuman penderita infeksi saluran napas bawah non TB. Journal Respirologi Indonesia 2000, 20:94-108
12. Hadiarto M. A multinational, multicentre, prospective, randomized, double blind, study to compare the efficacy and safety of two dosis of bay 12-8039 oral tablets to clarithromycin oral tablets in the treatment of patients with community acquired pneumonia. Jakarta Region, 1997 13. Hadiarto M, Wibowo S, Sardikin G, Sianturi. Peran sparfloksasin pada pengobatan infeksi
saluran napas bawah di komuniti. Journal Respirologi Indonesia 2000: 20; 156-60
14. Hadiarto M, Anwar Y, Priyanti ZS, Zubedah T.Protekt study an International antimikrobial survailance study in community acquired respiratory tract (Carti) pathogens.2000-2001
15. Gerberding JL, Sande MA. Infection Diseases of the lung dalam Murray JF, Nadel JA ed . Texbook of respiratory Mdecine, Philadelphia, Tokyo : WB Saunders Co, 2000: 735-45
16. Kirby JG, New House MT. Bronchiectasis dalam Cherniak RM ed. Current Therapy of Respiratory disease-2, Toronto, Philadelphia : BC Decker Inc, 1986 : 139-42
17. Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Aranbica F, Niederman MS. Severe community-acquired pneumonia assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1102-08
18. Nathwani D. Sequential switch therapy for lower respiratory tract infections. Chest 1998; 113:211s-218s
19. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH and The Canadian-acquired pneumonia working group. Canadian guidelines for the initial management of community acquired pneumonia, and evidence based up date by the Canadian infectious disease society and the Canadian thoracic society. Clin Infect Dis 2000; 31 : 383-421
20. American thoracic society. Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit.Care Med 2001; 163: 1730-54.
21. Hadiarto M. Pneumonia atipik, masalah dan penatalaksanaannya. Simposium konsep baru. dalam terapi antibiotik, program pendidikan ilmu kedokteran berkelanjutan FKUI, Jakarta 1995 22. Masyarakat toraks Amerika. Pneumonia yang didapat di rumah sakit pada orang
dewasa. Diagnosis, penilaian tingkat keparahan, terapi antimikroba awal dan strategi preventif. Am J Repsir Crit Care Med 1995; 153: 1711-25
23. Craven DE, Steger KA. Epidemiologi pneumonia nosokomial perspektif baru pada penyakit lama. Dada 1995; 108: 1S-16S
24. Berezin EB. Pengobatan dan pencegahan pneumonia nosokomial. Dada 1995; 108: 1S-16S 25. Pedoman pengelolaan pasien rawat inap di rumah sakit dengan pneumonia di wilayah Asia
D. Terapi alir berurutan untuk infeksi saluran pernapasan bagian bawah. Dada
1998; 113: 211s-218s
19. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH and The Canadian-acquired pneumonia working group. Canadian guidelines for the initial management of community acquired pneumonia, and evidence based up date by the Canadian infectious disease society and the Canadian thoracic society. Clin Infect Dis 2000; 31 : 383-421
20. American thoracic society. Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit.Care Med 2001; 163: 1730-54.
21. Hadiarto M. Pneumonia atipik, masalah dan penatalaksanaannya. Simposium konsep baru. dalam terapi antibiotik, program pendidikan ilmu kedokteran berkelanjutan FKUI, Jakarta 1995 22. American thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults. Diagnosis, assessment of
severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategis. Am J Repsir Crit Care Med 1995; 153: 1711-25
23. Craven DE, Steger KA. Epidemiology of nosocomial pneumonia new perspectives on an old disease. Chest 1995; 108 : 1S-16S
24. Berezin EB. Treatment and prevention of nosocomial pneumonia. Chest 1995; 108 : 1S-16S 25. Guidelines for the management of hospitalised adults patients with pneumonia in the Asia
