HUBUNGAN UKURAN PUPIL DENGAN
MIOPIA DERAJAT SEDANG DAN BERAT
TESIS
OLEH :
BOBBY RAMSES ERGUNA SITEPU
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP. H. ADAM MALIK
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala berkat dan rahmatNya serta dalam memberikan bimbingan, petunjuk dan kekuatan dalam menyelesaikan tesis ini. Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Ilmu Kesehatan Mata.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa tesis ini masih jauh dari kesempurnaan, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan, khususnya tentang Hubungan Ukuran Pupil
dengan Miopia Derajat Sedang dan Berat.
Dengan selesainya tulisan dan laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat:
• Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.
• Dr. Delfi, Sp.M sebagai Kepala Departemen Ilmu Kesehatan Mata yang memberikan bimbingan, nasehat dan petunjuk dalam pendidikan spesialis di bagian mata ini.
• Dr.Masang Sitepu, Sp.M yang telah banyak memberikan bimbingan, masukan, saran dan bantuan selama pembuatan tesis ini, saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
• Dr. H.Mohd. Dien Mahmud, Sp.M, Dr. H. Chairul Bahri AD, Sp.M, Dr. H.Azman Tanjung, Sp.M, Dr. Suratmin, Sp.M, Dr. H.Bachtiar, Sp.M, Dr. H.Abdul Gani, Sp.M, Dr. Hj.Adelina Hasibuan, Sp.M, Dr. Hj.Nurhaida Djamil, Sp.M, Dr. Hj.Rizafatmi, Sp.M, Dr. Beby Parwis, Sp.M, Dr. Hj.Heriyanti Harahap, Sp.M, Dr. Hj.Aryani A Amra, Sp.M, Dr. H. Zaldi, Sp.M, Dr. Nurchaliza H Siregar, Sp.M, Dr. Masitha Dewi S, Sp.M, Dr. R. Rahmawaty Lubis, Sp.M yang telah memberikan bimbingan, bantuan dan petunjuk serta ilmu yang bermanfaat kepada saya selama dalam pendidikan.
• Drs. H.Abdul jalil Amri Arma, M.Kes yang telah membimbing dalam bidang statistik pada penelitian ini.
• Direktur RSUP.H. Adam Malik, yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen Ilmu Kesehatan Mata. • Direktur RSUD. Dr. Pirngadi Medan dan Kepala UPF Ilmu Kesehatan Mata
RSUD. Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana bekerja selama mengikuti pendidikan.
• Ucapan terima kasih juga saya ucapakan kepada Dr. Emir El Newi, Sp.M, Dr. Syafridon, Sp.M, Mayor Laut (K) Dr. Gede Pardianto, Sp.M, dan Alm Dr. Juniarson Barus, Sp.M, Dr. Hasmui, Sp.M yang membimbing saya dalam operasi pada stase tugas luar.
Salam penghormatan yang tulus dari lubuk hati yang terdalam buat yang tercinta Ayahanda, Dr. Masang Sitepu, Sp.M dan Ibunda, Surung br. Ginting yang dengan kasih sayang dan doa yang selalu menyertai kehidupan saya, memberikan dukungan moril dan materil yang tak ternilai harganya, juga kepada kedua mertua saya , atas perhatian dan dorongan yang sangat besar artinya dalam menyelesaikan pendidikan program spesialis ini.
Terima kasih untuk istriku tercinta, Irenia Vidia Brahmana, SE atas kesabarannya mendampingi saya dalam suka dan duka, kasih sayang, dorongan dan juga doa yang telah diberikan selama saya menjalani pendidikan ini.
Kepada saudara-saudaraku tersayang, Ir. Ferry E.T Sitepu, MSi, Eva Marthalina Sitepu, ST, dan Dina Jenny M Sitepu, SH, MKn, serta seluruh keluarga besarku, terima kasih atas dukungan dan dorongan yang telah diberikan.
Akhirnya terima kasih kepada seluruh teman sejawat peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis, para tenaga medis, refraksionis dan administrasi SMF Mata RSUP.H.Adam Malik dan RSUD. Dr.Pirngadi Medan dan handai taulan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang secara langsung maupun tidak langsung telah memberikan bantuan dan doa dalam menyelesaikan pendidikan ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih akan melimpahkan berkatNya kepada kita semua. Amin
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ... i
DAFTAR GAMBAR DAN TABEL ... iii
BAB : I. : PENDAHULUAN ... 1 1.1. Latar Belakang ... 1 1.2. Identifikasi Masalah ... 2 1.3. Tujuan Penelitian ... 3 1.4. Manfaat Penelitian ... 3
II. : TINJAUAN KEPUSTAKAAN ………... 4
2.1. Anatomi dan Fisiologi Pupil ………... 4
2.2. Pemeriksaan Klinis ………... 8
2.3. Kelainan - Kelainan Pupil yamg sering dijumpai ………... 10
2.4. Akomodasi ………... 12
2.5. Visual Pathway ………... 12
2.6. Celah Pupil Dalam Sistem Optik ……….. 14
2.7. Miopia ……….. 15
III. : KERANGKA KONSEPSIONAL, DEFINISI OPERASIONAL DAN HIPOTESA ………. 18
3.1. Kerangka Konsepsional ………. 18
3.3. Hipotesa ………. 19
IV. : METODOLOGI PENELITIAN ………. 20
4.1. Rancangan Penelitian ………. 20
4.2. Tempat dan Waktu Penelitian ………. 20
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ………. 21
4.4. Bahan dan Alat Penelitian ………. 22
4.5. Cara Kerja ………. 23
4.6. Pengolahan Data ………. 24
4.7. Landasan Etik Penelitian ………. 25
4.8. Personalia Penelitian ………. 25
4.9. Biaya Penelitian ………. 25
V. : HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ………... 26
5.1. Hasil Penelitian ……… 26
5.2. Pembahasan ………... 30
VI. : KESIMPULAN DAN SARAN ……… 32
6.1. Kesimpulan ……….... 32
6.2. Saran ……… 33
VII : RINGKASAN ……… 34
DAFTAR GAMBAR DAN TABEL
GAMBAR
Halaman 1. Reflek Cahaya dan Akomodasi 6 2. Jaras Dilatasi Pupil 8
3. Visual Pathway 14
4. Miopia dan Lensa Koreksi 17
TABEL
1. Distribusi Penderita Menurut Umur dan Jenis Kelamin 26 2. Distribusi Penderita menurut suku bangsa dan jenis kelamin 27 3. Distribusi Penderita Miopia Sedang – Berat Berdasarkan Jenis Kelamin 27 4. Gambaran Koreksi Miopia Sedang – Berat dan Besar Pupil pada
Penderita Laki-laki dan Perempuan 28 5. Gambaran Besar Pupil berdasarkan Miopia Sedang – Berat 29
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Kelainan refraksi merupakan salah satu penyebab terbanyak gangguan penglihatan di seluruh dunia dan menjadi penyebab kedua kebutaan yang dapat diatasi.(1) Survei kesehatan indera penglihatan dan pendengaran tahun 1993 – 1996, menunjukkan angka kebutaan di Indonesia 1,5 %. Kelainan refraksi sebanyak 0,14 % dari angka kebutaan tersebut.(2) Seang-Mei Saw dkk, meneliti prevalensi miopia di Sumatera mencapai 26,1 %. Untuk miopia derajat berat 0,8 %. Prevalensi miopia paling tinggi dijumpai pada usia 21 – 29 tahun.(3)
Miopia merupakan salah satu kelainan refraksi yang sering dijumpai, disebabkan oleh ketidakseimbangan kekuatan elemen optik mata dengan panjang sumbu bola mata, sehingga diperlukan lensa koreksi atau terapi refraktif lainnya untuk membentuk bayangan yang jelas di retina. Miopia dibedakan menjadi miopia fisiologis (simple, school myopia) yang terjadi karena pertumbuhan normal komponen mata dan miopia patologis (progressive, malignant, degenerative myopia) yang disebakan pertumbuhan berlebihan sumbu bola mata walaupun komponen lainnya tumbuh normal.(3,4)
Penyebab miopia belum diketahui dengan pasti, namun diduga berhubungan dengan faktor genetik dan lingkungan. Beberapa faktor resiko yang berperan dalam terjadinya miopia diantaranya adalah aktifitas melihat dekat (nearwork activities) seperti
pendidikan dan sosio ekonomi berpengaruh pada insiden miopia dimana aktivitas melihat dekat sering mereka kerjakan.(3,4)
Pupil merupakan faktor yang penting dalam optik dari sistem penglihatan. Ketika terjadinya perubahan ukuran diameter pupil, tujuannya bukan hanya mengontrol jumlah cahaya saja, tapi yang paling penting sebagai sistem optik. Ukuran diameter dan lokasi dari pupil sangat penting dalam pembedahan refraksi.(5,6)
Massimo Camellin dkk, dalam evaluasi ukuran pupil untuk pembedahan refraksi, dijumpai rata-rata ukuran diameter pupil pada mata miopia lebih besar dari pada mata hiperopia, perbedaan ini secara signifikan terjadi pada keadaan adaptasi gelap (mesopic).(7,8)
Ukuran pupil normal bergantung dari intensitas iluminasi retina, dekatnya rangsangan, dan keadaan emosional dari seseorang. Diameter pupil bervariasi antara 8 mm pada keadaan adaptasi gelap (mesopic) hingga 2 mm pada keadaan adaptasi terang (scotopic). Pupil normal yang lebih miosis dijumpai pada orang tua, tetapi pengaruh pada pupil tersebut belum diteliti. Dengan bertambahnya diameter ukuran pupil, maka aberasi kromatis dan sferis juga bertambah. Berkurangnya diameter ukuran pupil, difraksi cahaya pada pupil menjadi faktor signifikan dalam mengurangi kualitas image. (6,8)
Miopia menimbulkan masalah yang cukup banyak, bukan hanya karena prevalensinya, tetapi miopia dapat menyebabkan ancaman tajam penglihatan penglihatan akibat komplikasinya seperti ablasi retina, glaukoma dan lainnya (9,10,11)
1.2. IDENTIFIKASI MASALAH
dan berat dibandingkan ukuran diameter pupil emetropia.
1.3. TUJUAN PENELITIAN
1.3.1. TUJUAN UMUM
Peneliti mencoba mencari besarnya hubungan ukuran diameter pupil terhadap miopia derajat sedang dan berat.
1.3.2. TUJUAN KHUSUS
1. Untuk melihat secara rinci berapa besar perubahan ukuran diameter pupil terhadap miopia derajat sedang dan berat.
2. Untuk melihat perbedaan proporsi penderita miopia sedang dan berat dan hubungan ukuran diameter pupil.
3. Untuk melihat perbedaan proporsi penderita miopia sedang dan berat berdasarkan jenis kelamin.
1.4. MANFAAT PENELITIAN
Dengan penelitian ini dapat memperlihatkan sebagai indikator perubahan ukuran diameter pupil terhadap miopia derajat sedang dan berat.
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI PUPIL
Ukuran pupil normal berbeda-beda pada berbagai umur dan pada satu orang ke lain orang. Diameter pupil normal kira-kira 3 – 4 mm, dan pada anak-anak cenderung makin besar dan dengan bertambahnya umur, pupil makin menciut. Banyak orang normal yang ukuran pupilnya kanan dan kiri berbeda sedikit (anisokori fisiologis). Kadang-kadang terdapat perbedaan ukuran pupil kanan dan kiri yang nyata, walaupun pada mata normal. Fungsi pupil adalah untuk mengontrol jumlah cahaya yang masuk ke dalam mata untuk mendapatkan fungsi visual terbaik pada berbagai derajat intensitas cahaya.(12,13)
2.1.1. NEUROANATOMI JALUR PUPIL
Pemeriksaan mengenai reaksi pupil adalah penting untuk menentukan lokasi kerusakan yang mengenai jalur lintas optik. Pengetahuan mengenai neuroanatomi jalannya reaksi pupil terhadap cahaya dan miosis yang berkaitan dengan akomodasi adalah sangat penting.
A. Refleks cahaya : Jalur yang dilalui refleks cahaya seluruhnya adalah subkortikal. Serabut-serabut pupil aferen yang didalamnya termasuk saraf optik dan jalur lintas optik hanya sampai di tempat meninggalkan traktus optik tepat sebelum sinapsis serabut-serabut visual didalam badan genikulatum lateral. Kemudian berjalan ke daerah pretektal di mesenfalon dan bersinaps. Impuls-impuls kemudian disampaikan oleh serabut-serabut yang menyilang melalui komisura posterior ke nukleus Edinger-Westphal
di sisi satunya. Sebagian serabut-serabut berjalan langsung di sebelah ventral nukleus Edinger-Westphal ipsilateral. Jalur lintas eferen melalui saraf III ke ganglion siliar di dalam kerucut otot ekstra okular retrobulbar serabut-serabut pascaganglion berjalan melalui saraf siliar brevis untuk mempersarafi otot sfingter iris.
B. Refleks Melihat dekat : Pada waktu mata melihat ke obyek dekat, akan terjadi tiga reaksi : akomodasi, konvergensi dan penciutan pupil, dan memberikan bayangan terfokus tajam pada titik-titik di retina yang bersangkutan. Ada petunjuk yang menyakinkan bahwa jalur lintas terakhir yang biasa berjalan melalui saraf okulomotor dengan sinapsis pada ganglion siliar. Jalur lintas aferen ini belum jelas kerjanya tapi kenyataannya ia masuk ke dalam mesensefalon di sebelah ventral nukleus Edinger-Westhpal dan mengirimkan serabut-serabutnya ke kedua sisi korteks.(10,12,13)
Ukuran pupil dikontrol oleh iris, yang terdiri dari 2 kelompok otot polos yaitu 1. Otot konstriktor pupil : berfungsi untuk konstriksi dan dipersarafi oleh sistem saraf parasimpatis (N. III).
2. Otot dilator pupil : berfungsi untuk dilatasi dan dipersarafi oleh sistem saraf simpatis.(12,13,14)
Pupil mempunyai 3 fungsi utama , yaitu :
• Mengatur jumlah sinar yang masuk ke retina.
• Mengurangi jumlah aberasi sferik serta kromatis yang ditimbulkan oleh gangguan atau kelainan sistem optik pada kornea dan lensa.
2.1.2. JARAS KONSTRIKSI PUPIL DAN REFLEX CAHAYA (PARASIMPATIS) Stimulus berupa cahaya akan diteruskan oleh serabut aferen (n. II) ke nukleus pretektetal. Setelah bersinap di nukleus ini maka impuls akan diteruskan ke :
• Nukleus Edinger Westphal sisi yang sama
• Nukleus pretektal kontralateral, dari nukleus ini impuls akan diteruskan ke nukleus Edinger Westphal kontralateral dari sumber cahaya.
Dari masing-masing nukleus Edinger Westphal ini, impuls akan diteruskan ke ganglion siliaris. Dari ganglion ini, impuls akan diteruskan ke otot konstriktor pupil melalui serabut eferen parasimpatis.(12,13,14)
Gambar 1 : Reflek cahaya dan akomodasi
2.1.3. JARAS DILATASI PUPIL (SIMPATIS)
• Saraf simpatis untuk otot-otot dilator pupil berasal dari hipotalamus bagian posterolateral yang berjalan ke arah inferior melalui segmen otak dan pons tanpa menyilang dan berakhir pada kornu intermedio lateral medula spinal setinggi C 8 hingga T 2. Bagian ini disebut sistem ke I dari neuron preganglionik.
• Sistem ke II dari serabut simpatis pre-ganglionik adalah serabut simpatis yang keluar dari medula spinal bersama-sama dengan radiks T 1 dan masuk ke rantai simpatis para vertebra yang sangat sangat berdekatan dengan serabut simpatis yang menuju pleura dan apeks paru. Serabut simpatis ini berbalik keatas bersama-sama dengan ansa sub klavia di sekeliling arteria sub klavia terus ke atas melalui ganglion servikalis inferior dan medius selanjutnya berakhir di ganglion servikalis superior yang terletak di dasar tengkorak.
• Sistem ke III dari serabut simpatis adalah serabut post-ganglionik okulosimpatik yang berjalan masuk ke dalam tengkorak bersama-sama dengan arteri karotis interna, sedangkan serabut-serabut simpatis untuk kelenjar keringat mengikuti arteri karotis eksterna dan cabang-cabangnya.
• Serabut okulo simpatis post-ganglion memberikan serabut sarafnya ke otot-otot dilator pupil, otot Muller pada kelopak atas dan bawah, kelenjar lakrimal serta serabut trofik untuk pigmen uvea.(13,14)
Gambar 2 : Jaras dilatasi pupil
2.2. PEMERIKSAAN KLINIS
2.2.1. ANAMNESIS
Biasanya pasien mengeluh silau jika melihat cahaya, walaupun cahaya tersebut tidak terlalu terang.
2.2.2. PEMERIKSAAN
Prinsip pemeriksaan pupil : • Ruangan remang-remang
• Tidak boleh terjadi reaksi akomodasi • Cahaya batere harus cukup kuat
Pada pemeriksaan pupil yang dinilai adalah : • Ukuran
• Bentuk • Isokori
• Reaksi terhadap cahaya langsung dan tidak langsung • Reaksi akomodasi dan konvergensi
Cara pemeriksaan :
• Tentukan ukuran pupil kiri dan kanan. Dinyatakan dalam milimeter, normal : 2- 5 mm.
- Salah satu mata diberi sinar, kemudian dilihat reaksi pupil pada mata yang disinar dan mata sisi kontralateral. Pemeriksaan ini menilai reflex cahaya langsung dan tidak langsung.
Interpretasi :
Normal : jika terjadi konstriksi pada mata yang diberi sinar dan mata kontralateral. Reflex cahaya menurun jika respon konstriksi menurun.
Reflex cahaya (-) : jika tidak ada respon sama sekali. • Reflex akomodasi dan konvergensi :
- Pasien diminta melihat jauh, setelah itu diminta mengikuti jari pemeriksa yang digerakkan kearah hidung penderita.
Interpretasi :
Normal : terjadi kontraksi m. Rektus medial dengan respon konstriksi pupil. • Reflex siliospinal : diberikan rangsangan berupa cubitan pada leher pasien
dan dilihat reaksi pupil yang terjadi. Normal : pupil akan dilatasi.(12,13,14,15)
2.3. KELAINAN-KELAINAN PUPIL YANG SERING DIJUMPAI
• Tanda pupil Marcus Gunn : disebabkan lesi pada n. II parsial. Cara pemeriksaan :
Mata pasien secara bergantian diberi sinar, pada sisi mata yang sakit pupil tidak mengecil tapi menjadi besar. Kelainan ini menunjukkan adanya lesi n. II pada sisi tersebut.
• Kegagalan satu atau kedua pupil untuk konstriksi pada penyinaran yang cukup kuat, disebabkan oleh karena lesi pada n.III. Hal ini dapat terjadi
pada penderita koma, setelah cedera kranio-serebral, peningkatan tekanan intrakranial. Dilatasi pupil pada satu sisi merupakan salah satu tanda-tanda herniasi transtentorial.
• Pupil Argyl Robertson
Pupil tidak bereaksi terhadap stimulus cahaya tapi reaksi akomodasi baik (light near dissociation). Sebagian besar kasus Argyl Robertson bersifat bilateral dan bentuk pupil biasanya irregular. Gambaran karakteristik sindroma Argyl Robertson adalah :
- Fungsi visual utuh - Refleks cahaya menurun - Miosis
- Bentuk pupil irregular - Bilateral, asimetrik - Atrofi iris
Penyebab paling sering adalah infeksi sifilis tapi dapat juga disebabkan oleh berbagai lesi pada midbrain seperti : neoplasma, vaskuler, inflamasi atau demielinisasi.
• Pupil Adie’s / Sindroma Pupil Tonik
Sering terjadi pada wanita usia muda, unilateral pada 80 % kasus dan bersifat akut. Pada mata yang terkena akatan terjadi :
- ketika akomodasi dihilangkan akan terjadi dilatasi pupil secara perlahan-lahan
- pada pemberian pilokarpin 0,5 – 1 % akan terjadi konstriksi - Penyebab belum diketahui dengan pasti, diduga kelainan terjadi
pada midbrain atau ganglion siliaris
Jika kelainan pada pupil ini disertai dengan berkurangnya atau hilangnya refleks fisiologis pada tungkai disebut sindroma Holmes – Adie.
• Sindroma Horner Gejala klinis :
- miosis - ptosis
- gangguan sekresi keringat - enoftalmus
Penyebabnya adalah : lesi pada sistem simpatis.(12,13,14,15)
2.4. AKOMODASI
Akomodasi adalah mekanisme dimana mata dapat merubah kekuatan refraksinya dengan cara merubah bentuk dari lensa sehingga obyek pada jarak yang dikehendaki dapat difokuskan di retina. Dengan mata normal atau emmetropia, seseorang dapat melihat objek dari jarak yang berbeda dengan jelas. Kekuatan refraksi dari kornea dan lensa di fokus pada obyek 6 meter atau 20 kaki dan tepat jatuh di retina.
Akomodasi terjadi jika otot siliaris berkontraksi dan zonula fibers relaksasi sebagai respon adanya rangsangan serabut saraf parasimpatis. Tegangan ke arah depan
dari kapsul lensa berkurang dan lensa menjadi lebih bulat. Lensa bergerak menjauhi sklera pada saat akomodasi dan bergerak kearah sklera pada saat relaksasi.(12,13,14)
2.5. VISUAL PATHWAY
Cahaya akan mencapai retina, setelah mengalami penetrasi pada lapisan saraf, sehingga sampai pada rods dan cones. Absorbsi cahaya secukupnya disebabkan oleh perubahan kimia pada pigmen penglihatan rods dan cones, yang berperan untuk membangkitkan potensi lokal dan eksitasi serabut saraf.
Impuls saraf berjalan berlawanan arah, dari rods dan cones ke sel bipolar. Sel bipolar bersinaps dengan sel ganglion yang aksonnya meninggalkan mata sebagai syaraf optik. Saraf optik melewati dasar otak, dimana masuk dalam khiasma optikum. Disini serabut saraf retia bagian tengah menyilang kebagian sebelah dan bergabung dengan serabut saraf dari bagian luar, yang tida menyilang. Masing-masing saraf optik meninggalkan khiasma optikum yang berisi serabut saraf bagian tengah (medial) dari satu mata dan serabut saraf bagian luar (lateral) dari mata yang satu lagi membentuk traktus optikus. Traktus ptikus kemudian diteruskan ke lateral genikulatum pada thalamus, dimana serabut ini bersinaps dengan saraf yang merupakan akhir dari traktus yaitu optik radiasi, yang kemudian menyebar keluar dan berakhir pada korteks visual pada lobus occipitalis.
Sensasi penglihatan diterima pada korteks visual atau sensori primer. Informasi ini disalurkan ke area assosiasi visual yang digunakan dalam interpretasi dan pengenalan
dimana akan bersinaps dengan serabut yang berperan pada saraf cranial III, IV dan VI, yang mempersarafi otot-otot bola mata dan spinal cord.
Sel dari kolikulus superior sangat sensitif untuk stimuli pergerakan. Hal ini penting untuk koordinasi pergerakan terutama kepala, mata dan tangan yang diperlukan untuk merespon rangsangan visual.
Pembentukan bayangan tajam pada retina manusia tergantung pada empat proses yaitu : Jalannya cahaya refraksi, akomodasi lensa, konstriksi pupil dan konvergensi kedua mata. Semua sinar dari beberapa obyek difokuskan pada sistem optikal mata sehingga jatuh tepat pada retina. Bayangan yang dibentuk adalah terbalik dan diubah kembali ke posisi sebaliknya. Walaupun bayangan proyeksi pada visual korteks terbalik, tetapi otak menerimanya dalam keadaan normal.(14,15,16,17)
Gambar 3 : Visual Pathway
2.6. CELAH PUPIL DALAM SISTEM OPTIK
Dalam sistem optik celah pupil mempunyai 2 fungsi. Fungsi yang paling diketahui adalah mengatur jumlah cahaya, tetapi tidak begitu penting. Fungsi yang tidak begitu diketahui dan sangat penting adalah mengatur aberasi.
Sistem optik mengumpulkan fraksi cahaya yang kecil dari sebuah obyek. Celah pupil membatasi jumlah cahaya yang dibawanya dan juga mengatur kejelasan gambar.
Ukuran dari celah pupil tidak berubah atau pada suatu perubahan dari ukuran gambar. Pada percobaan menutupi setengah dari lensa dengan sebuah kertas (membuat pupil menjadi setengah lingkaran). Tidak ada bagian dari gambar yang terhalangi. Seluruh gambar terlihat ada. Tetapi keseluruhan gambar menjadi berkurang cahayanya. Perubahan ukuran celah pupil mengatur keseluruhan kejelasan gambar (disebut juga irradiance).
Pada percobaan diatas, menutupi setengah lensa berarti mengurangi 50% cahaya pada gambar. Kejelasan gambar merupakan persepsi yang bergantung pada jumlah cahaya pada retina, dan pada sistem saraf yang bertanggung jawab pada cahaya di retina.
Jumlah dari kekuatan cahaya per unit area dari sebuah gambar disebut irradiance. Irradiance berhubungan langsung dengan area celah pupil. Yang berarti berkurangnya 50% pada area celah pupil menghasilkan berkurangnya 50% irradiance. Jadi Irradiance berhubungan dengan area celah pupil bukan pada diameter pupil. Pada klinis, ukuran pupil sepesifik dengan ukuran diameter. Jika ukuran diameter pupil berubah dari 2 mm ke 3 mm (50% berubah dalam diameter), area celah pupil meningkat menjadi 125%, lebih
2.7 MIOPIA
Miopia adalah suatu kondisi dimana obyek jauh tidak tepat bayangannya jatuh pada retina yang dilakukan dari sistem optik pada mata, disebabkan sinar jatuh sebelum mengenai retina.(20)
Boris dan Duke -Elder membuat klasifikasi miopia berdasarkan :
1. Axial myopia, yang berhubungan dengan penambahan panjang sumbu bola mata.
2. Refractive myopia, yang berhubungan dengan kondisi media refraksi pada mata.
Lebih jauh Boris membagi refractive miopia menjadi :
1. Curvatura miopia, yang berhubungan dengan penambahan atau peningkatan permukaan kornea
2. Index miopia, yang berhubungan dengan variasi index refraksi pada satu atau lebih media refraksi.
Derajat miopia diukur oleh kekuatan korektif lensa sehingga bayangan dapat jatuh di retina, yang dapat diklasifikasikan menjadi :
1. Miopia ringan, < Sferis -3,00 D 2. Miopia sedang, Sferis -3,00 s/d -6,00 3. Miopia berat, > Sferis -6,00 D
Menjadi miopia berarti tidak dapat melihat benda jauh dengan jelas tanpa alat bantu optik seperti kaca mata atau lensa kontak. Tanpa alat bantu tersebut penglihatan menjadi kabur. Miopia dapat dikoreksi dengan menggunakan lensa sferis negative atau
lensa cekung (concave lens) sehingga cahaya yang datang akan disebarkan (divergen) oleh lensa koreksi sebelum masuk ke dalam mata, sehingga cahaya yang masuk dapat jatuh ke titik fokus lebih posterior atau tepat pada retina.(6,20,21)
Gambar 4 : Miopia dan Lensa koreksi
BAB III
KERANGKA KONSEPSIONAL, DEFINISI OPERASIONAL
DAN HIPOTESA
3.1. KERANGKA KONSEPSIONAL
Kerangka konsepsional merupakan kerangka yang menggambarkan dan mengarahkan asumsi mengenai elemen-elemen yang diteliti. Berdasarkan rumusan masalah yang telah dipaparkan dalam latar belakang, tinjauan kepustakaan yang ada, maka kerangka konsep digambarkan sebagai berikut :
KERANGKA KONSEP
Karakteristik : - Umur ≥ 14 thn - Miopia derjat sedang dan berat (tidak disertai kelainan refraksi lain
dan dapat dikoreksi) - Media refraksi baik - Segmen anterior & posterior normal
Pemeriksaan Pupilometer
3.2. DEFENISIS OPERASIONAL
3.2.1. Miopia adalah kelainan refraksi dimana penderita mengeluh pandangan kabur saat melihat jauh.
3.2.2. Diameter pupil diukur dengan penggaris pupilometer.
3.3. HIPOTESA
Adanya dugaan ukuran diameter pupil pada derajat miopia sedang dan berat lebih besar dari pupil emmetropia
BAB IV
METODOLOGI PENELITIAN
4.1. RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini adalah suatu penelitian diagnostik yang bersifat deskriptif analitik dengan rancangan penelitian potong lintang untuk mencari hubungan ukuran diameter pupil dengan derajat miopia.
4.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN
Tempat penelitian dilakukan di Poliklinik Mata Sub Bagian Refraksi pada RSUP. H. Adam Malik Medan. Setiap hari Senin sampai Sabtu, mulai jam 09.00 – 12.00 WIB.
Penelitian dimulai bulan 12 Februari 2007 sampai 13 April 2008. Jadwal Penelitian Bulan Februari 2008 Maret 2008 April 2008 Mei 2008 Minggu 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Usulan Penelitian Penelitian Penyusunan Laporan Presentasi
4.3. POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN
4.3.1. POPULASI PENELITIAN
Semua penderita miopia sedang dan berat yang sesuai dengan kriteria penelitian yang datang ke Poliklinik Mata Sub Bagian Refraksi pada RSUP. H. Adam Malik Medan dan sejak 12 Februari 2007 sampai 13 April 2008.
4.3.2. BESAR SAMPEL
Jumlah sampel yang diperlukan adalah berdasarkan hasil perhitungan dengan porsi yang ada. Menurut catatan medik dijumpai rata – rata diameter pupil pada miopia sedang dan berat di dapat 6 mm. Untuk hal ini maka kami berasumsi bahwa rata-rata diametr pupil untuk penelitian ini adalah 6 mm, maka standard deviasinya 1,155.
Jumlah sampel dihitung dengan rumus :
Z
α
.
σ
2
n =
d
- n = Besar sampel
- Zα = Tingkat kemaknaan.
Tingkat kemaknaan yang dipergunakan pada penelitian ini adalah 0.05 dengan interval kepercayaan 95 %, maka nilai baku normal dari tabel z(zα) = 1.96
Jumlah sampel
Z
α
.
σ
2
(1,96) (1,155)
2n = = =
32,03
d
0,4
Maka diperoleh sampel minimal yang harus diambil dalam penelitian ini sebesar 32 sampel mata, agar tingkat keyakinan hasil uji analisa statistik tidak kurang dari 95 % dan presisinya tidak lebih dari 10 %.
4.3.3. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI • Kriteria inklusi :
o Seluruh penderita miopia sedang dan berat yang tidak disertai kelainan refraksi lain, dapat dikoreksi dan bersedia dilakukan penelitian ini.
o Umur ≥ 14 tahun.
o Pada pemeriksaan direct ophthalmoscope media refrakta baik. o Segment anterior dan posterior normal.
• Kriteria eksklusi :
o Penderita miopia yang disertai penyakit sistemik lain (DM, Hipertensi, dll).
o Pasien aphakia, pseudophakia dan glaucoma. o Penderita dengan riwayat trauma.
o Penderita dengan kelainan segmen anterior dan posterior.
4.4. BAHAN DAN ALAT PENELITIAN
1. Snellen Chart 2. Senter
3. Loup
4. Direct Ophthalmoscope (Heine) 5. Slit Lamp (Inami)
6. Trial Lens Set
7. Tonometer Schiotz (Precisemed) 8. Penggaris Pupilometer
9. Tetes mata Pantocain 0.5 % 10. Tetes mata Chloramphenicol 1 %
4.5 CARA KERJA
Terhadap semua subjek penelitian dilakukan serangkaian pemeriksaan sebagai berikut :
1. Identitas pasien dicatat pada formulir atau conto terlampir, yang meliputi : nama, usia, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, nomor rekam medis, nomor penelitain.
2. Pada formulir juga dicatat hasil pemeriksaan visus (tajam penglihatan) ke dua mata, tanpa atau dengan koreksi.
3. Dilakukan pemeriksaan segmen anterior dengan menggunakan direct ophthalmoscope dan slit lamp untuk mengevaluasi media refrakta.
5. Dilakukan pengukuran tekanan intra okuler dengan menggunakan Tonometer Schiotz, caranya dengan meneteskan Pantocain 0,5 % tetes mata pada mata yang akan diperiksa, setelah 2 menit atau rasa perih pada mata hilang, pasien diminta melihat pada ujung jari telunjuknya yang telah difiksasi di atas matanya, kemudian dilakukan pemeriksaan tekanan intra okulerdengan menggunakan 2 pemberat yaitu pemberat 5,5 dan 10. Setelah selesai teteskan Chloramphenicol 1 % tetes mata pada mata yang telah dilakukan pemeriksaan.
6. Setelah 5 menit dilakukan pemeriksaan tekanan intra okuler, dilakukan pemeriksaan ukuran diameter pupil.
7. Dilakukan pemeriksaan ukuran diameter pupil dimana posisi pasien dan pemeriksa duduk berhadapan. Mata pasien disuruh melihat lurus ke depan, dan penggaris pupilometer diletakkan didepan kornea.
4.6. PENGOLAHAN DATA
1. Untuk melihat distribusi karakteristik individu dan klinis disajikan dalam bentuk tabulasi dan di deskripsikan.
2. Untuk melihat hubungan kelompok umur dan jenis kelamin digunakan uji Chi-square test.
3. untuk melihat perbedaan proporsi penderita miopia sedang dan berat berdasarkan jenis kelamin digunakan uji Exact Fishers.
4. Untuk melihat perbedaan koreksi miopia sedang dan berat serta besar pupil antara penderita laki – laki dan perempuan digunakan uji t-Independent
5. Untuk melihat perbedaan ukuran pupil pada penderita miopia sedang dan berat digunakan uji t-Independent.
Untuk menolak atau menerima Ho digunakan taraf signifikansi atau α sebesar 5 %.
4.7. LANDASAN ETIK PENELITIAN
1. Usulan penelitian ini terlebih dahulu disetujui oleh Kode Etik Fakultas Kedokteran USU/ Kode Etik RSUP. H. Adam Malik Medan.
2. Setiap peserta yang memenuhi kriteria inklusi akan mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan cara-cara penelitian, kemudian bersedia menandatangani formulir persetujuan penelitian secara sukarela, tanpa paksaan.
3. Setiap peserta penelitian berhak mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
4. Kepada setiap peserta penelitian ini tidak dikenakan biaya tambahan yang dikaitkan dengan adanya penelitian ini.
4.8. PERSONALIA PENELITIAN
Peneliti : Dr. Bobby Ramses Erguna Sitepu Pembantu Penelitian : - PPDS Ilmu Penyakit Mata FK USU
4.9. BIAYA PENELITIAN
BAB V
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. HASIL PENELITIAN
Selama penelitian yang dilakukan dari bulan Februari 2008 sampai April 2008 terkumpul 32 penderita miopia sedang dan berat yang datang ke Polikilinik Mata Sub Bagian Refrksi RSUP H. Adam Malik Medan. Umur penderita 15 sampai 64 tahun dan rata-rata 30,28 tahun. Semua penderita adalah penduduk asli (suku asli) yang ada di Indonesia.
Tabel 1. Distribusi Penderita Menurut Umur dan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
Umur Perempuan Laki – Laki Jumlah
n % n % n % 15 – 24 thn 11 34,4 % 5 15,6 % 16 50 % 25 – 34 thn 2 6,3 % 2 6,3 % 4 12,5 % 35 – 44 thn 2 6,3 % 4 12,5 % 6 18,8 % 45 – 54 thn 2 6,3 % 3 9,4 % 5 15,6 % ≥ 55 Thn 1 3,1 % 0 0 % 1 3,1 % Jumlah 18 56,3 % 14 43,8 % 32 100 % X2 = 3,674 Prob = 0,452 dk = 1
Pada table 1 di atas tampak umur penderita terbanyak antara 15 – 24 tahun yaitu 16 orang (50 %). Hal ini terjadi karena usia tersebut merupakan usia sekolah yang memungkinkan menderita miopia. Penderita perempuan hampir sama dengan penderita laki – laki. Atau dalam kata lain tidak ada perbedaan distribusi jenis kelamin antara
Tabel 2. Distribusi Penderita Menurut Suku Bangsa dan Jenis Kelamin
Jenis kelamin
Suku Bangsa Perempuan Laki - Laki Jumlah
n % n % n % Batak Toba 10 31,3 % 7 21,9 % 17 53,1 % Batak Mandailing 0 0 % 3 9,4 % 3 9,4 % Batak Karo 1 3,1 % 1 3,1 % 2 6,3 % Jawa 3 9,4 % 1 3,1 % 4 12,5 % Aceh 1 3,1 % 1 3,1 % 2 6,3 % Batak Dairi 1 3,1 % 0 0 % 1 3,1 % Melayu 1 3,1 % 0 0 % 1 3,1 % Minang 1 3,1 % 0 0 % 1 3,1 % India 0 0 % 1 3,1 % 1 3,1 % Jumlah 18 56,3 % 14 43,8 % 32 100 % X2 = 8,157 Prob = 0,418 dk =1
Terdapat 9 kelompok suku bangsa yang diperoleh dari 32 sampel penelitian yang tampak pada tabel 1 diatas. Suku Batak Toba mempunyai jumlah terbanyak (17 orang) sedangkan suku Batak Dairi, Melayu, Minang, India merupakan jumlah terkecil masing-masing 1 orang.
Untuk melihat perbedaan proporsi penderita miopia sedang dan berat berdasarkan jenis kelamin digunakan uji exact fishers.
Tabel 3. Distribusi Penderita Miopia Sedang – Berat Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
Miopia Perempuan Laki - Laki Jumlah
n % n % n %
Sedang 13 40,6 % 11 34,4 % 24 75 % Berat 5 15,6 % 3 9,4 % 8 25 % Jumlah 18 56,2 % 14 43,8 % 32 100 % Prob. Exact Fishers = 1,00 dk = 1
Dari jumlah sampel yang diteliti seperti yang diperlihatkan pada tabel diatas dijumpai tidak adanya perbedaan penderita miopia sedang dan berat antara laki-laki dan perempuan.
Untuk melihat perbedaan koreksi miopia sedang-berat dan besarnya pupil antara penderita laki-laki dan perempuan digunakan uji T-Independen.
Tabel 4. Gambaran Koreksi Miopia Sedang – Berat dan Besar Pupil pada Penderita Laki-laki dan Perempuan.
n X ± SD P 1. Miopia • Perempuan • Laki-Laki 18 14 -5,29 ± 2,84 -5,66 ± 2,85 0,719 2. Pupil • Perempuan • Laki-Laki 18 14 4,61 ± 0,92 5,00 ± 1,11 0,299
Tingkat probabilitas untuk besar pupil sebesar 0,299 atau P(0,299) > α (0,05). Hal tersebut menunjukkan hipotesa (Ho) diterima, berarti tidak ada perbedaan besar pupil pada penderita laki – laki dan perempuan.
Tabel 5. Gambaran Besar Pupil Berdasarkan Miopia Sedang - Berat
n X ± SD P Pupil • Miopa Sedang • Miopia Berat 24 14 4,54 ± 0,78 5,50 ± 1,31 0,017
Dari tabel tersebut diatas dijumpai ukuran rata-rata pupil miopia sedang berbeda dengan miopia berat. Dengan nilai P (0,017) < α (0,05) berarti terdapat perbedaan ukuran pupil, dimana pupil pada miopia berat lebih besar ukurannya.
5.2. PEMBAHASAN
Telah dilakukan penelitian yang bersifat deskriptif analitik untuk melihat hubungan ukuran pupil dengan perubahan kekuatan refraksi pada penderita miopia sedang dan berat.
Penelitian ini dilakukan di Poliklinik Mata Sub Bagian RSUP H. Adam Malik Medan, dari 12 Februari sampai 13 April 2008.
Penelitian tentang hubungan ukuran pupil dengan penderita miopia sedang dan berat ini pernah dilakukan, dimana hasilnya didapati umumnya ukuran pupil pada penderita miopia sedang dan berat lebih besar dibandingkan ukuran pupil mata normal.
Dari hasil penelitia ini diumpai bahwa, umur penderita 15 sampai 64 tahun dan rata – rata 30,28 tahun. Ukuran pupil bervariasi dari 4 mm sampai 7 mm.
Tabel 1 memperlihatkan distribusi penderita menurut umur dan jenis kelamin di dapat bahwa umur penderita terbanyak antara 15 – 24 tahun yaitu 16 orang (50 %). Hal ini menunjukkan usia tersebut merupakan usia sekolah yang memungkinkan terjadinya miopia.
Berdasarkan distribusi penderita miopia sedang dan berat dijumpai 9 suku bangsa dimana suku Batak Toba mempunyai jumlah terbanyak yaitu 17 orang. Hal ini bias disebabkan karena suku Batak Toba banyak berdomisili dikota Medan. Dari 32 penderita miopia sedang dan berat tersebut, 18 orang perempuan dan 14 orang laki-laki.
Tabel 3 memperlihatkan jumlah penderita miopia sedang pada laki – laki 40,6% dan pada perempuan 34,4%. Jumlah penderita miopia berat pada laki-laki 15,6% dan
Tabel 4 memperlihatkan penderita perempuan dijumpai 18 sampel dengan koreksi - 5,29 dioptri dan rata-rata ukuran pupil 4,61 mm. Untuk penderita laki – laki dijumpai 14 sampel dengan koreksi – 5,66 dioptri dengan rata-rata ukuran pupil 5,00 mm. Tidak ada perbedaan koreksi miopia sedang-berat dan ukuran pupil pada penderita laki – laki dan perempuan, hal ini dapat dilihat dari taraf signifikasi (Ho) < 5%.
Tabel 5 memperlihatkan gambaran ukuran pupil berdasarkan miopia sedang dan berat. Pada miopia sedang dengan 24 sampel dijumpai ukuran dengan rata-rata 4,54 mm, pada miopia berat dengan 8 sampel rata-rata ukuran pupil sebesar 5,50 mm. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan ukuran pupil pada miopia sedang dan berat, diperlihatkan dari nilai P (0,017) < α (0,05).
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. KESIMPULAN
Dari penelitian yang dilakukan terhadap penderita miopia sedang dan berat di Poliklinik Mata Sub Bagian Refraksi RSUP H. Adam Malik Medan sejak bulan Februari sampai dengan April 2008, didapatkan beberapa kesimpulan yaitu :
a. Pada penderita miopia ukuran pupil pada perempuan dijumpai 4,61 mm dan pada laki – laki dijumpai 5,00 mm.
b. Ukuran pupil pada penderita miopia sedang dan berat lebih besar dibandingkan pupil mata emetropia yang memiliki ukuran 3 mm.
6.2. SARAN
• Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut terhadap ukuran pupil dengan pertambahan kekuatan refraksi pada penderita miopia maupun berdasarkan tekanan intra okuli dengan jumlah yang lebih banyak lagi.
BAB VII
RINGKASAN
Telah dilakukan penelitian observasional analitik dengan menggunakan rancangan penelitian potong lintang terhadap 32 penderita miopia sedang dan berat yang datang ke Poliklinik Mata Sub Bagian Refraksi RSUP H. Adam Malik Medan selama bulan Februari sampai dengan April 2008. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan ukuran pupil dengan pertambahan kekuatan refraksi pada penderita miopia sedang dan berat.
Diharapkan penelitian ini dapat memberi manfaat dengan memperlihatkan secara rinci bertambahnya ukuran pupil pada miopia berat. Dengan kata lain semakin berat derajat miopia ukuran pupil cenderung bertambah besar.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dandona R, Dandona L ; Refractive error blindness, Bulletin of the World Health Organization 2001, 79 : 237 – 243.
2. Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI), Hasil – hasil Kongres Nasional PERDAMI XI Medan, 2006 p. 36.
3. Seang-Mei Saw, Gus Gazzard, David Koh, Mohamed Farook, Daniel Widjaja, Jeanette Lee, and Donald T.H. Tan ; Prevalence rates of refractive errors in Sumatera, Indonesia, Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002 ; 43 : 3174 – 3180.
4. American academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course, Section 3, Optics, Refraction, and Contact lenses, 2004-2005, p. 115, 122.
5. Yabo Yang, Keith Thompson, Stephen A. Burns ; Pupil Location under Mesopic, Photopic, and Pharmacologically Dilated Conditions, Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43 : 2508 - 2512.
6. Mihai Pop, Yvess Payette, Emma Santoriello ; Comparison of the pupil card and pupilometer in measuring pupil size, J Refract Surg 2002; 28 : 283 - 288.
7. Massimo Camellin, Federico Gambino, Stefano Casaro ; Measurement of the spatial shift of the pupil center, J Cataract Refract Surg 2005; 31: 1719 – 1721. 8. Elyse L. Chaglasian, Sabah Akbar, Louis E. Probst ; Pupil measurement using the
Colvard pupilometer and a standard pupil card with a cobalt blue filter penlight, J Catarct Refract Surg 2006 ; 32: 255 - 260.
9. Weiss A H ; Unilateral high myopia : optical components, associated factors, and visual outcomes, Br. J. Ophthalmol. 2003;87;1025 – 1031.
10. Steidl S M ; How does visual acuity change over time in adults with high myopia?, Br. J. Ophthalmol. 2006;90;524
11. Saw S-M ; How blinding is pathological myopia?, Br. J. Ophthalmol. 2006;90;525-526
12. Vaughan Daniel, Oftalmologi umum, Edisi 14 cetakan 1, Jakarta, Widya Medika, 2000, p16 – 17.
13. Kline, Lanning B ; Neuro-ophthalmology Review Manual, 5th edition, SLACK incorporated, 2001, p.135 - 147.
14. Slamovits, Thomas L ; Glaser, Joel S ; The Pupils and Acomodation, Duane’s Clinical Ophthalmology, Chapter 15, Vol. 2; Revised edition, Lippincot Williams & Wilkins, 2004 p. 1-5.
15. American academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course, Section 5, Neuro – Ophthalmology, 2004-2005, p.82 - 84.
16. Central Visual Pathway, http://thalamus.wustl.edu/course/cenvis.html. 17. Basic Visual Pathway, http://thalamus.wustl.edu/course/basvis.html.
18. Thall, Edmond H ; Geometrical Optics, Duane’s Clinical Ophthalmology, Chapter 30, Vol. 1; Revised edition, Lippincot Williams & Wilkins, 2004.
19. Paquin, Marie-Pierre; Hamam Habib; Simonet Pierre; Objective Measurement of Optical Aberrations in Myopic Eyes; Optometry and Vision Science, Vol. 79, No.5, 2002, 285 - 291.
