Laporan Kasus
INJEKSI TRIAMSINOLON EPIDURAL MEMPERBAIKI
VISUAL ANALOG SCALE
DAN FUNGSI NEUROLOGIS
RADIKULOPATI SERVIKAL
TRIAMCINOLONE EPIDURAL INJECTION IMPROVED VISUAL ANALOG SCALE
AND NEUROLOGICAL FUNCTION DUE TO CERVICAL RADICULOPATHY
Trianggoro Budisulistyo*
ABSTRACT
Cervical radiculopathy (CR) is a pain and/or sensorimotor deficit syndrome that is defined
as being caused by compression of a cervical nerve root. The pain is caused by combination of
pinching of the nerve root and inflammation associated with the disc material itself. Corticosteroids have t h e actions as an anti-inflammation, stabilize nerve membranes, inhibiting ectopic impulses, inhibit ion conductance, hyperpolarize spinal neurons, and inhibit C-fiber transmission. Lidocaine has been shown to have anti-inflammatory effect on nucleus pulposus induced nerve injury by increase intra-radicular blood flow in an animal compressed nerve root model. Interlaminar epidural steroid injection (ILESI) is a safer epidural injection procedure, especially on cervical region.
Case 1. A 70 years old man with chronic neck and shoulder moderate pain (visual analog scale/VAS= 4-6) during 2 years, tingling sensation from neck to left and right arms, whereas the right is worse than the left one. There are also numbness on the lateral side of right arm to digit 1 to 5 and also to digit 1 to 3 of the left one. Motor examination revealed weakness of right fingers flexion muscles with motor scale of 4, thus the physiological reflexes normal. Cervical MRI showed cervical spondyloarthrosis, C3-4 bulging discs, also C5-6 and C6-7 protrussion discs. Case 2. A 41 years old woman with right shoulder moderate pain (VAS=4-6) and also sometimes on the left side, numbness and tingling on 2nd-5th of the right hand. MRI showed C4-5 and C5-6 protrussion discs and C6-7 bulging disc.
Both of the patients had have any analgesics and antiinflammation drugs, also physical therapy without satisfying improvement. We did the cervical ILESI by 20mg triamcinolone mixed with 2mL of lidocaine (1%) and 2mL of normal saline (NaCl 0.9%). Both cases have been evaluated on day 2 and 2 months post injection.
Keywords: epidural steroid, pain, cervical radiculopathy.
ABSTRAK
Radikulopati servikal adalah nyeri atau gangguan sensorimotor akibat kompresi radiks di daerah servikal dan proses inflamasi yang disebabkan oleh material diskus. Kortikosteroid selain sebagai antiinflamasi, juga berperan dalam stabilisasi membran saraf dan menghambat impuls ektopik, merupakan inhibitor arus listrik, menyebabkan hiperpolarisasi saraf spinal, serta menghambat transmisi serabut C. Lidokain terbukti memiliki efek antiinflamasi pada nukleus pulposus yang menekan radiks pada hewan coba, dengan meningkatkan aliran darah intraradiks. Injeksi steroid epidural intralaminer atau intralaminar epidural steroid injection (ILESI) merupakan prosedur yang lebih aman pada penderita hernia nukleus pulposus (HNP) servikal.
Laporan Kasus 1. Seorang laki-laki 70 tahun dengan keluhan nyeri leher dan bahu kronik yang sedang (VAS=4-6) selama lebih dari 2 tahun, rasa kesemutan dari leher hingga ke lengan kiri dan kanan (sisi kanan lebih berat dibandingkan kiri), baal di lateral lengan kanan hingga jari ke-1 sampai 5 dan jari ke-1 sampai ke-3 tangan kiri. Kekuatan fleksi motorik jari ke-1 sampai k e - 3 tangan kanan adalah 4, refleks fisiologis normal. MRI servikal menunjukkan: spondiloartrosis servikal, penonjolan diskus C3-4, protrusio diskus C5-6 dan C6-7. Kasus 2. Seorang perempuan, 41 tahun dengan nyeri di daerah bahu kanan dan kadang-kadang terasa di sisi kirinya, setelah menggendong anaknya (VAS=4-6). Terasa kesemutan dan baal di ujung jari tangan kanan, kecuali jari ke-1, kekuatan motorik normal. Hasil MRI servikal: protrusio diskus C4-5 dan C5-6, serta penonjolan diskus C6-7. Keduanya sudah mendapatkan terapi antiinflamasi, analgesik dan fisioterapi namun belum ada perbaikan memuaskan.
Laporan Kasus
Kemudian dilakukan prosedur servikal ILESI dengan triamsinolon 20mg dikombinasikan dengan 2mL lidokain 1%, dan 2mL NaCL 0,9%. Kedua pasien dievaluasi perbaikan klinisnya pada hari kedua dan bulan kedua pasca tindakan.
Kata Kunci: nyeri, radikulopati servikal, steroid epidural.
*Staf Pengajar Departemen Neurologi FK Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi, Semarang. Korespondensi:
trianggoro.b@gmail.com. PENDAHULUAN
Regio servikal memiliki struktur anatomi yang kompleks terdiri dari tulang, otot, ligamen, sendi zigapofiseal (faset), serta diskus intervertebralis (DIV).1,2 Terdapat 5 persendian
daerah servikal yang dibentuk oleh diskus intervertebralis, dua sendi zigapofiseal (faset), serta dua sendi uncovertebra. Perubahan akibat proses degeneratif bisa terjadi secara bertahap, maupun proses penuaan.3 DIV berfungsi sebagai penahan gravitasi diantara kolumna
vertebralis, sebagai penahan tekanan saat pergerakan, serta mempertahankan ketinggian antarsegmen vertebra. Daerah servikal segmen C1-2 hanya memiliki ligamen dan kapsul sendi untuk menahan gerakan-gerakan mendadak, tidak memiliki segmen DIV lainnya. Pada segmen C2-T1 diskus intervertebralis yang ada dikelilingi oleh annulus fibrosus. Perubahan patologis diskus yang bisa terjadi antara lain robekandegenerasi annulus, ketinggian yang berubah, atau degradasi nukleus. Gambaran degenerasi diskus pada magnetic resonance imaging (MRI) tanpa gejala klinis yang jelas dapat dijumpai sebanyak 25% pada penderita berusia kurang dari 40 tahun dan sekitar 60% pada penderita di atas 40 tahun.4,5
Radiks saraf yang keluar dari kanalis spinalis melalui neuroforamen, merupakan jaringan peka nyeri. Nyeri radikuler akibat proses inflamasi berasal dari 3 struktur; duramater (yang membungkus radiks), bagian sensorik radiks, dan serabut sensorik dari radiks motorik. Regangan, tarikan, inflamasi maupun kompresi pada radiks dan duramaternya bisa menyebabkan iskemia dan memicu nyeri.6 Material diskus dapat mengalami herniasi yang
disebut debagai herniasi nukleus pulposus (HNP) juga memicu nyeri melalui mekanisme mekanik atau stenosis kanalis spinalis yang meningkatkan tekanan intratekal. Peningkatan tekanan ini bisa mengganggu aliran darah di vasa nervorum, menyebabkan stasis dan terjadi iskemia setempat; serta transpor aksonal terhambat. Iritasi kronik radiks yang terjepit dan edema yang terjadi, bisa menjadi menyebabkan inflitrasi fibroblas dan pembentukan fibrosis di jaringan saraf yang lesi yang dapat menyebabkan nyeri berkepanjangan.7 Jadi sindrom nyeri
maupun defisit neurologis yang muncul merupakan akibat proses iskemik dan inflamasi tersebut.8
Cote dkk mendapatkan sekitar 66% populasi dewasa pernah mengeluhkan nyeri leher dalam hidupnya, dan 54% mengeluhkan nyeri leher selama 6 bulan. Sekitar 70-90% nyeri tersebut disebabkan oleh degenerasi tulang atau hernia nukleus pulposus (HNP) yang menyebabkan perubahan di neuroforamen.1 Rochester Minn memperoleh data insidensi tahunan
radikulopati servikal sekitar 107,3 dan 63,5 kasus per 100,000 orang pada laki-laki dan perempuan.5
LAPORAN KASUS Kasus 1.
Seorang laki-laki 70 tahun dengan keluhan nyeri leher dan bahu kronik yang sedang (visual analog scale/VAS 4-6) selama lebih dari 2 tahun. Rasa kesemutan dari leher hingga ke lengan kiri dan kanan, sisi kanan terasa lebih berat dibandingkan kiri, rasa baal di sisi lateral lengan hingga jari ke-1 sampai 5 kanan dan hingga jari ke-1 sampai 3 tangan kiri. Kekuatan motorik jari tangan ke-1 sampai 3 tangan kanan adalah 4, sedangkan refleks fisiologis normal. Pasien sudah mendapat terapi analgesik golongan obat antiinflamasi non steroid (OAINS), neurotropik, serta fisioterapi. Namun belum memberikan perbaikan yang memuaskan, baik skala nyeri maupun radikulopatinya. Hasil pemeriksaan MRI servikal berupa
Laporan Kasus
spondiloartrosis servikal, penonjolan diskus C3-4, dan protrusio diskus C5-6 dan C6-7 (Gambar 1).
Gambar 1. MRI T2WI sagital dan T1WI aksial kasus 1.
Gambar 2. MRI T1WI sagital dan T2WI aksial kasus 2
Kasus 2.
Seorang perempuan, 41 tahun dengan keluhan nyeri di daerah bahu kanan dan kadang-kadang terasa di sisi kirinya, setelah menggendong anaknya (VAS 4-6). Terasa kesemutan dan terkadang baal di ujung jari tangan kanan, kecuali ibu jari (jari ke-1). Kesemutan atau baal ini sering muncul saat mengendarai sepeda atau motor, kekuatan motorik masih normal. Pasien mendapat terapi antiinflamasi, analgesik, dan fisioterapi, namun dirasakan belum ada perbaikan yang memuaskan. Pemeriksaan MRI servikal didapatkan protrusio diskus C4-5 dan C5-6, serta penonjolan diskus C6-7 (Gambar 2).
Kedua penderita dilakukan prosedur injeksi steroid epidural intralaminer (ISEI) servikal dengan triamsinolon 20mg dikombinasi lidokain 1% dan NaCL 0,9% 2mL. Dua hari pasca tindakan ISEI servikal, kedua pasien menunjukkan perbaikan klinis nyeri dan fungsi neurologis lainnya. Saat kontrol ulang 1 minggu dan bulan ke-2 pasca tindakan terdapat perbaikan klinis baik skor VAS, maupun fungsi motorik atau sensibilitasnya. Kedua penderita pasien sudah tidak mengkonsumsi obat-obatan analgesik maupun antinflamasi, hanya melakukan fisioterapi ringan LGS servikal.
PEMBAHASAN
Radikulopati adalah kondisi patologis yang mengenai radiks spinalis yang disebabkan oleh berbagai etiologi yang mendasarinya. Gambaran klinis yang muncul bisa berupa keluhan
Laporan Kasus
nyeri, defisit sensibilitas, maupun defisit motorik. Keluhan nyeri yang menyertai radikulopati servikal selain dirasakan di daerah leher, juga bisa terasa di daerah kepala, wajah bahkan hingga daerah punggung dan ekstremitas atas tergantung dari topis lesinya. Namun demikian tidak setiap kelainan radikulopati servikal disertai dengan keluhan nyeri. Oleh karena itu anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologi yang adekuat, bisa menentukan letak lesi dengan tepat oleh karena perlu ketelitian dan cermat membedakan antara mielopati dan radikulopati servikal.4,9,10,11
Keluhan radikulopati servikal tersering disebabkan oleh kelainan struktural yang mempengaruhi neuroforamen (70-75%), sedangkan radikulopati yang disebabkan oleh HNP servikal berkisar 20-25%. Dua segmen yang paling sering terkena adalah C5-6 dan C6-7, selanjutnya segmen C4-5, serta jarang pada C7-T1.4,9,10
HNP merupakan kelainan struktural anatomi yang ditandai dengan penonjolan nukleus pulposus diskus intervertebralis servikal keluar dari anulus fibrosusnya, sehingga menyebabkan kompresi pada medula spinalis atau radiks di dekat neuroforamen. HNP secara klinis diklasifikasikan menjadi 4 tipe: protrusio (nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus), prolapsus (nukleus berpindah, namun masih dalam lingkaran anulus fibrosus), ekstrusio (nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinale posterior), dan sekuesterisasi (nukelus telah menembus ligamentum longitudinal posterior).
Kedua kasus ini merupakan HNP servikal tipe prolapsus berdasarkan gambaran MRI penampang lateral maupun aksial, menunjukkan jika nukleus mengalami herniasi namun masih dalam lingkaran anulus (intak). Secara klinis radikulopati servikal ditandai selain nyeri radikuler, juga bisa disertai keluhan sefalgia, nyeri hemikranial, maupun nyeri wajah. Bisa juga dijumpai keluhan nyeri di daerah skapula pada sekitar 51,6% kasus. Pemeriksaan klinis nyeri di setiap lingkup gerak sendi (LGS), penurunan refleks tendon dalam, kelemahan ekstremitas atas (+15%), hipestesi (+30%), serta atrofi otot (+2%). Sekitar 68% disebabkan oleh kombinasi antara penyebab diskogenik dan spondilosis, sedangkan sekitar 22% akibat kelainan diskus saja.5,10,12-14 Pemeriksaan MRI merupakan standar emas karena bisa memberikan
gambaran tulang, jaringan lunak, medula spinalis, radiks, ligamentum, otot, serta diskus intervertebralis dengan jelas dibandingkan rontgen polos maupun CT scan.14,15 Akan tetapi
anamnesis dan pemeriksaan klinis neurologis berperan sangat penting untuk menentukan topis kelainan yang menyebabkan nyeri dan/ radikulopati yang muncul, bukan pemeriksaan radiologis semata.
Manajemen penderita HNP servikal pada prinsipnya berpedoman pada manajemen konservatif (fisioterapi), medikamentosa, dan invasif, baik dengan operatif maupun tanpa operatif (injeksi spinal). Jika manajemen konservatif secara adekuat tidak memberikan hasil yang memuaskan, maka alternatif tindakan invasif minimal maupun operatif merupakan pilihan terbaik. Hal tersebut juga berdasarkan beberapa pertimbangan efek samping penggunaan obat nyeri jangka panjang yang mungkin terjadi antara lain kardiovaskuler, serebrovaskuler, penyakit pembuluh darah perifer, gangguan ginjal, gangguan hepar, kehamilan, maupun keadaan psikiatrik penderita. Selain itu beberapa obat justru bisa memicu serangan nyeri kepala yang dikenal dengan medication overuse headache, seperti penggunaan golongan ergotamin, golongan triptan, golongan analgesik, golongan opioid, atau kombinasi beberapa analgesik.16
Tindakan operatif dipilih jika secara konservatif tidak memberikan hasil yang memuaskan, atau jika nyeri leher disertai dengan gejala defisit neurologis secara progresif. Tindakan operatif daerah servikal yang dikerjakan pada penderita dengan HNP servikal sekitar 56% kasus dan spondilosis servikal sekitar 19% kasus. Komplikasi tindakan operasi lebih sering dijumpai pada kelompok usia lanjut, pada penggunaan teknik operasi melalui posterior atau kombinasi antara anterior dan posterior (9%); maupun yang sudah ditemukan klinis mielopati sebelumnya (6%). Winslos dkk melaporkan keluhan disfagia pada sekitar 60% pasien pasca disektomi anterior servikal, yang makin berpotensi pada tindakan operasi terhadap beberapa segmen servikal. Bazaz dkk juga menemukan sekitar 50,2% (1 bulan pasca tindakan), 32,2% (2 bulan pasca tindakan), 17,8% (6 bulan pasca tindakan), dan
Laporan Kasus
12,5% (12 bulan pasca tindakan) mengalami disfagia. Sagi dkk melaporkan penderita yang dilakukan operasi melalui jalur anterior servikal, mengalami komplikasi insufisiensi jalan napas (+6,1%) dan memerlukan reintubasi (+1,9%). Komplikasi neurologis lain yang mungkin dijumpai adalah lesi nervus laringeus rekurens (+11%) yang menyebabkan gerakan plika vokalis terganggu (+3,5% menjadi kelainan permanen), lesi trunkus simpatikus, lesi pada radiks, maupun medula spinalis. Flynn mendapati sekitar 0,17% penderita pasca operasi disektomi servikalis anterior dan fusi mengalami kelemahan radiks, dan 0,05% lesi medulla spinalis. Meskipun komplikasi berupa lesi pada arteri vertebralis jarang dijumpai, teknik operasi servikal melalui anterior bisa menyebabkan stroke hingga kematian. Burke dkk menemukan sekitar 0,3% insiden lesi iatrogenik arteri vertebralis pada penderita HNP servikalis, pasca tindakan melalui anterior.17
Oleh karena itu, tatalaksana pasien HNP servikal hendaknya dipilih yang berefek samping minimal. Injeksi steroid epidural terbukti menghambat aktifitas fosfolipase A2 sehingga menurunkan proses inflamasi yang mengenai radiks saraf, serta mencegah neurotoksisitas dan mengurangi gejala yang muncul. Injeksi steroid epidural servikal (ISES) merupakan prosedur non-operatif yang sejak beberapa dekade terakhir ini sering digunakan untuk tatalaksana nyeri radikuler akibat HNP di daerah servikal,18 dengan ISEI merupakan
teknik yang lebih aman.19
Teknik intervensi nyeri ini merupakan salah satu alternatif manajemen HNP servikal, serta diperlukan pemeriksaan klinis neurologis yang adekuat, pengetahuan anatomi, serta teknik praktisi yang tepat. Komplikasi teknik servikal ISEI yang mungkin terjadi antara lain adalah fungsi duramater, perdarahan, nausea dan muntah, reaksi vasovagal, kemerahan di wajah, febris, lesi radiks, pneumocefalus, hematoma epidural, hematoma subdural, leher kaku, sindrom Cushing, parestesia sesaat, hipotensi, insufisiensi saluran napas, buta sesaat, abses epidural, paralisis, lesi medulla spinalis, serta kematian. Namun lebih aman dibandingkan dengan injeksi steroid servikal epidural, yaitu: nyeri leher, nyeri radikuler sesaat yang meningkat, nausea, reaksi vasovagal, pungsi duramater, sefalgia non spesifik, dizziness sesaat, dispepsia, retensi cairan, amnesia global sesaat, lesi arteri vertebralis, paralisis, infark medulla spinalis atau serebelum, dan kematian.
Adapun injeksi steroid epidural transforaminal (ISET) servikal, bisa menyebabkan komplikasi berupa nyeri yang meningkat di tempat suntikan (22,7%), nyeri radikuler yang meningkat (18,2%), lightheadedness (13,6%), nyeri spinal yang meningkat (9,1%), sefalgia non spesifik (4,5%), dan nausea (3,4%). Insidens kebocoran duramater dengan teknik ISEI servikal berkisar antara 0,25%-2%, sedangkan pada servikal ISET berkisar 1,12%. Insidens nyeri leher berkisar 6,7%, sefalgia non posisional sekitar 4,6%, insomnia sekitar 1,7%, reaksi vasovagal sekitar 1,7%, kemerahan di wajah 1,5%, febris sekitar 0,3%, dan penembus duramater sekitar 0,3%. Secara keseluruhan komplikasi yang terjadi berkisar 16,8%.18
a b
Gambar 3. Prosedur ISEI servikal (a) Posisi C-arm anterio-posterior; ujung jarum epidural ditempatkan di tulang margo superior paramedian dari korpus vertebra C7; (b)
Posisi C-arm lateral; tampak injeksi kontras mengalir ke atas dalam ruang epidural, sebagai konfirmasi jika jarum sudah di ruang epidural untuk selanjutnya diinjeksikan
Laporan Kasus
steroid intra epidural.
Triamsinolon asetonid merupakan salah satu steroid disamping metilprednisolon asetat, betametason asetat atau fosfat; yang aman jika diberikan dalam dosis terapi ke dalam ruang epidural. Pemberian injeksi steroid epidural terbukti menghambat aktifitas fosfolipase A2 sehingga proses inflamasi di sekitar radiks juga berkurang. Selain itu pemberian steroid intra epidural juga mencegah proses neurotoksik, yang menyebabkan keluhan nyeri radikuler berkurang.20 Pemberian triamsinolon 20mg yang dikombinasikan dengan lidokain 1% dan
NaCL fisiologis masing-masing sebanyak 2mL merupakan dosis yang aman dan menunjukkan perbaikan klinis neurologis yang bermakna.
Kao melaporkan kasus penurunan tajam penglihatan akibat terganggunya retina pascainjeksi ISEI setinggi C6-7 dengan 4mL lidokain dan 2mL triamsinolon. Meskipun bisa mengalami perbaikan menjadi normal, namun gangguan visus ini bisa dikeluhkan hingga selama 4 bulan yang kemungkinan disebabkan oleh gangguan neuroendokrin akibat stres selama penyuntikan, gangguan permeabilitas retina oleh kortikosteroid sehingga terjadi kerusakan khoriokapiller, dan peningkatan kadar katekolamin oleh kortikosteroid hingga menyebabkan vasokonstriksi khoroid. Komplikasi pemberian steroid epidural di daerah servikal bisa terjadi akibat injeksi yang terlalu cepat, serta jumlah volume yang melebihi dosis terapeutik.18 Triamsinolon merupakan steroid partikuler dengan waktu paruh 36-72
jam, dimana terbukti memiliki efek antiinflamasi hingga beberapa minggu sampai bulan pada pemberian intraepidural.21 Pemberian lidokain intraepidural terbukti memiliki efek
antiinflamasi pada nukleus pulposus yang mengkompresi radiks, meningkatkan aliran darah intraradiks di daerah yang terkompresi, memperbaiki metabolisme intraneural serta mengurangi mediator-mediator proinflamasi, dan melarutkan mediator inflamasi di ruang epidural.18
Evaluasi terhadap kedua kasus pada tulisan ini dilakukan segera setelah prosedur servikal ISEI, kemudian diulang lagi 2 bulan pasca tindakan. Penentuan waktu 2 bulan pasca tindakan adalah berdasarkan hasil penelitian Abdi dkk sebelumnya, yang menyimpulkan jika teknik ini bisa menurunkan keluhan nyeri dalam jangka pendek (short term) 60 hari (2 bulan), dan jangka panjang (long-term) selama 1 tahun.21 Hal yang membedakan dari penelitian
sebelumnya, yaitu pada kedua kasus ini, evaluasi yang dilakukan bukan hanya keluhan nyeri (skor VAS), namun juga fungsi motorik maupun sensibilitasnya. Evaluasi dikerjakan saat penderita kontrol ulang (1 minggu pasca tindakan) secara tatap muka, serta 1 kali evaluasi tiap minggu hingga bulan ke-2 ditanyakan melalui telepon karena domisili tempat tinggal penderita di luar kota. Prosedur terapi intervensi pada kedua kasus di atas, menunjukkan hasil yang memuaskan dalam mengatasi keluhan nyeri leher kronis, serta memberikan perbaikan klinis neurologis (fungsi sensibilitas dan motorik) hingga evaluasi 2 bulan pasca tindakan. Penderita hanya melakukan fisioterapi lingkup gerak sendi lehernya, tanpa mengkonsumsi obat-obatan analgesik maupun antiinflamasi pasca tindakan. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Abdi dkk dan Huston.18,20
KESIMPULAN
Pemilihan prosedur injeksi ISEI servikal pada penderita HNP servikal terbukti menunjukkan perbaikan klinis skor VAS dan fungsi neurologis segera setelah dikerjakan prosedur servikal ISEI. Evaluasi hingga 2 bulan pasca tindakan, penderita tidak memerlukan terapi obat antinyeri. Namun demikian evaluasi masih akan dilanjutkan hingga 1 tahun pasca tindakan servikal ISEI. Oleh karena itu pemilihan prosedur ini bisa menjadi alternatif, utamanya jika dengan terapi konservatif atau medikamentosa jangka panjang kurang memberikan hasil memuaskan, ataupun apabila penderita memiliki latar belakang penyakit lain yang bisa bertambah buruk dengan konsumsi obat-obatan jangka panjang. Prosedur intervensi nyeri bukanlah mengenai ketrampilan psikomotor semata, melainkan menuntut kompetensi dalam menentukan diagnosis klinis, topis, serta etiologis penderita dengan keluhan nyeri dan/defisit neurologis yang menyertai.
Laporan Kasus
KEPUSTAKAAN
1. Douglas AB, Bope ET. Evaluation and treatment of posterior neck pain in family practice. J Am Board Fam Pract. 2004;17:S13-22.
2. Deen HG. Back and neck pain. Dalam: Sirven JI, Malamut BL, editor. Clinical neurology of the older adult. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia; 2002.
3. Eubanks JD. Cervical radiculopathy: nonoperative management of neck pain and radicular symptoms. Am Fam Physician. 2010;81(1):33-40.
4. Lubis I. Conservative nonsurgery treatment of cervical HNP. Indonesian Neurologic Association 1st National Scientific Meeting of Pain. Manado 2005:22-31.
5. Murphy M. Cervical Disc Prolapse. Victorian Brain & Spine Centre. Tersedia dari: http://www.vbsc.org.au/downloads/C_CervicalDiscPro_MM.pdf
6. Jenie MN. Neck pain mechanism. Indonesian Neurologic Association 1st National Scientific Meeting of Pain. Manado:2005:6-11.
7. Lipetz JS. Pathophysiology of inflammatory, degenerative, and compressive radiculopathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2002;13:439-49.
8. Caridi JM, Pumberger M, Hughes AP. Cervical radiculopathy: a review. Hospital for Special Surgery Journal. 2011;7:265-72.
9. Dillingham TR. Electrodiagnosis approach to patients with suspected radiculopathy. Phys Med Rehab Clin N Am. 2002;13:567-88.
10. Bogduk N. The anatomy and pathophysiology of neck pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2003:14:455-72.
11. Voorhies RM. Cervical spondylosis: recognition, differential diagnosis, and management. Ocshner J. 2001;3:78-84.
12. Schellhas KP, dkk. Cervical discography: Analysis of provoked responses at C2-C3, C3-C4, and C4-C5. Am J Neuroradiol. 2000;21:269-75.
13. Carette S, Fehlings MG. Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med. 2005;353(4):392–9.
14. Malueka RG, Majid NN, Fahmi MN, Kusumawardhani R, Yuantari R, Sudeli VS. Hernia nukleus pulposus. Dalam: radiologi diagnostik. Malueka RG (editor). Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press; 2008:149-50.
15. North American Spine Society. Diagnosis and treatment of cervical radiculopathy from degenerative disorders. North American Spine Society: Illinois; 2010. www.spine.org
16. Engstrom JW. Back and neck pain in harrison’s: neurology in clinical medicine. Edisi ke-2. San Fransisco: Mc Graw Hill; 2010.
17. Carragee EJ, Hurwitz EJ, Cheng I, Caroll LJ, Nordin M, Guzman J, dkk. Treatment of neck pain injections and surgical interventions: results of the bone and joint decade 2000–2010 task force on neck pain and its associated disorders. Spine. 2008;33(Suppl4):S153–S69.
18. Huston CW. Cervical epidural steroid injection in the management of cervical radiculitis: interlaminar versus transforaminal. A review. Curr Rev Musculoskelet Med. 2009;2:30-42. 19. Hammer M, Noe CE, Racz GB, Lopez RR, Pichot C. Spinal neuroaxial procedures of the head
and neck. Dalam: Raj PV, editor. Interventional pain management Image-guided procedures. Edisi kedua. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2002.
20. Abdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R, Atluri SL, dkk. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systemic review. Pain Physician. 2007;10:185-212.
21. Gharibo C, Koo C, Chung J, Moroz A. Epidural steroid injections: An update on mechanisms of injury and safety. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2009;13:266-271.
