DAFTAR ISI. Evita Mayasari: Pseudomonas aeruginosa : Karakteristik, Infeksi dan Penanganan, 2005 USU Repository 2006

(1)

Evita Mayasari: Pseudomonas aeruginosa : Karakteristik, Infeksi dan Penanganan, 2005

(2)

Evita Mayasari: Pseudomonas aeruginosa : Karakteristik, Infeksi dan Penanganan, 2005 USU Repository©2006 DAFTAR ISI Kata Pengantar ...2 Daftar isi ...3 Pendahuluan ... ... ... ... ... 4 Karakteristik . ...5 Patogenesis ... ...8 Gambaran klinik . ...9 Epidemiologi ... ... ... ... ... . ...11 Diagnosa Laboratorium . ...12

Pencegahan dan Pengobatan ...13

Kesimpulan . ...14

Daftar pustaka . ...15

(3)

USU Repository©2006

Pseudomonas aeruginosa; Karakteristik, Infeksi dan Penanganan

Evita Mayasari

Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Pendahuluan

Pseudomonas aeruginosa termasuk dalam famili Pseudomonadaceae.

Pseudomonadaceae dan beberapa genus lain bersama beberapa organisme tertentu, dikenal

sebagai pseudomonad. Istilah pseudomonad ditujukan pada bakteri yang mempunyai perlengkapan fisiologik sama dengan bakteri dari genus Pseudomonas. Beberapa dari

bakteri-bakteri ini pada awalnya termasuk genus Pseudomonas tetapi kemudian dipindahkan

ke genus atau famili lain karena jauhnya jarak filogenetik mereka dari genus Pseudomonas.1

Pseudomonad biasanya hidup di tanah dan air, merupakan organisme patogen pada tanaman. Tetapi P. aeruginosa bersama spesies terdahulu dari Pseudomonas yaitu Pseudomonas cepacia (kini dinamakan Burkholderia cepacia) dan Pseudomonas maltophilia

(dinamai kembali menjadi Xanthomonas maltophilia dan sekarang disebut Stenotrophomonas

maltophilia) adalah patogen pada manusia. Pseudomonas pseudomallei (kini dinamakan

Burkholderia pseudomallei) adalah penyebab melioidosis.1,2

P. aeruginosa adalah patogen oportunistik, yaitu memanfaatkan kerusakan pada

mekanisme pertahanan inang untuk memulai suatu infeksi. Bakteri ini dapat menyebabkan infeksi saluran kemih, infeksi saluran pernafasan, dermatitis, infeksi jaringan lunak, bakteremia, infeksi tulang dan sendi, infeksi saluran pencernaan dan bermacam-macam infeksi sistemik, terutama pada penderita luka bakar berat, kanker, dan penderita AIDS yang mengalami penurunan sistem imun. Infeksi P. aeruginosa menjadi problema serius pada

pasien rumah sakit yang menderita kanker, fibrosis kistik dan luka bakar. Angka fatalitas

(4)

kasus (case fatality rate) pasien-pasien tersebut adalah 50%. Bakteri ini merupakan penyebab sepsis yang umum dijumpai pada pasien di unit perawatan intensif.1,3

Karakteristik

P. aeruginosa adalah bakteri gram-negatif berbentuk batang lurus atau lengkung,

berukuran sekitar 0,6 x 2 μm. Dapat ditemukan satu-satu, berpasangan, dan kadang-kadang membentuk rantai pendek, tidak mempunyai spora, tidak mempunyai selubung (sheath), serta mempunyai flagel monotrika (flagel tunggal pada kutub) sehingga selalu bergerak.4,5

Gambar 1. Pseudomonas aeruginosa pada pewarnaan Gram1

P. aeruginosa adalah aerob obligat yang tumbuh dengan mudah pada banyak jenis

media pembiakan, karena memiliki kebutuhan nutrisi yang sangat sederhana. Di laboratorium, medium paling sederhana untuk pertumbuhannya terdiri dari asetat (untuk karbon) dan amonium sulfat (untuk nitrogen). Metabolisme bersifat respiratorik tetapi dapat tumbuh tanpa O2 bila tersedia NO3 sebagai akseptor elektron. Kadang-kadang berbau manis

atau menyerupai anggur yang dihasilkan aminoasetofenon. Beberapa strain menghemolisis darah.1,4

P. aeruginosa tumbuh dengan baik pada suhu 37-42°C. Pertumbuhannya pada suhu

42°C membantu membedakannya dari spesies pseudomonas lain dalam kelompok fluoresen. Bakteri ini oksidase positif, nonfermenter, tetapi banyak strain mengoksidasi glukosa.4,6

5

(5)

P. aeruginosa menghasilkan satu atau lebih pigmen, yang dihasilkan dari asam amino

aromatik seperti tirosin dan fenilalanin. Beberapa pigmen tersebut antara lain: - piosianin, pigmen berwarna biru, dihasilkan strain piosianogenik - pioverdin, pigmen berwama kuning

- piorubin, pigmen berwarna merah, dan - piomelanin, pigmen berwarna cokelat

Piosianin, piorubin, dan piomelanin tidak berfluoresensi serta larut dalam air. Strain yang tidak menghasilkan piosianin disebut apiosianogenik. Kebanyakan strain membentuk koloni halus bulat dengan warna fluoresensi kehijauan, yang merupakan kombinasi pioverdin dan piosianin.1,4,6

Gambar 2. A. Pigmen piosianin dihasilkan banyak strain. B. Koloni Pseudomonas aeruginosa pada agar 1

P. aeruginosa dalam biakan dapat menghasilkan berbagai jenis koloni sehingga

memberi kesan biakan dari campuran berbagai spesies bakteri. Tiap jenis koloni dapat mempunyai aktivitas biokimia dan enzimatik berbeda serta pola kepekaan antimikroba yang berbeda pula. Isolat dari tanah atau air mempunyai ciri koloni yang kecil dan tidak rata. Pembiakan dari spesimen klinik biasanya menghasilkan satu atau dua tipe koloni yang halus:

1. Koloni besar dan halus dengan permukaan rata dan meninggi (fried-egg appearance). 2. Koloni halus dan mukoid sebagai hasil produksi berlebihan dari alginat. Tipe ini

sering didapat dari sekresi saluran pernafasan dan saluran kemih. 1,4,5 6

(6)

Alginat adalah suatu eksopolisakarida yang merupakan polimer dari glucuronic acid

dan mannuronic acid, berbentuk gel kental di sekeliling bakteri. Alginat memungkinkan

bakteri-bakteri untuk membentuk biofilm, yaitu kumpulan koloni sel-sel mikroba yang menempel pada suatu permukaan misalnya kateter intravena, atau jaringan paru. Alginat dapat melindungi bakteri dari pertahanan tubuh inang, seperti limfosit, fagosit, silia di saluran pernafasan, antibodi, dan komplemen. P. aeruginosa membentuk biofilm untuk

membantu kelangsungan hidupnya saat membentuk koloni pada paru-paru manusia.1,5,7

Pili (fimbriae) menjulur dari permukaan sel dan membantu pelekatan pada sel epitel inang. Lipopolisakarida yang terdapat dalam banyak imunotipe merupakan salah satu faktor virulensi dan juga melindungi sel dari pertahanan tubuh inang. P. aeruginosa dapat

digolongkan berdasarkan imunotipe lipopolisakarida dan kepekaannya terhadap piosin (bakteriosin). Produk ekstraseluler yang dihasilkan berupa enzim-enzim, yaitu elastase, protease dan dua hemolisin, fosfolipase C yang tidak tahan panas dan rhamnolipid.1,4,8

Gambar 3. Faktor-faktor virulensi P. aeruginosa. Flagel, pili dan pelekat non-pili, alginat, dan Lipopolisakarida (LPS) adalah faktor virulensi yang berhubungan langsung dengan sel (cell-associated virulence factors).Protease, hemolisin, eksotoksin A,eksoenzim S dan piosianin adalah faktor virulensi ekstrasseluler.8

7

(7)

P. aeruginosa resisten terhadap konsentrasi tinggi garam dan zat pewarna, antiseptik

dan banyak antibiotik yang sering digunakan. Suatu studi intensif menyatakan bakteri ini mempunyai gen untuk resistensi terhadap merkuri, disebut gen mer yang berada dalam

plasmid.1,5

Patogenesis

Kemampuan P. aeruginosa menyerang jaringan bergantung pada produksi

enzim-enzim dan toksin-toksin yang merusak barier tubuh dan sel-sel inang. Endotoksin P. aenrginosa seperti yang dihasilkan bakteri gram-negatif lain, menyebabkan gejala sepsis dan

syok septik. Eksotoksin A yang dihasilkan banyak strain menyebabkan nekrosis jaringan dan dapat mematikan hewan bila disuntikkan dalam bentuk murni. Eksotoksin A menghambat sintesis protein eukaryotik dengan cara kerja yang sama dengan cara kerja toksin difteria (walaupun struktur kedua toksin ini tidak sama) yaitu mengkatalisis pemindahan sebagian ADP-ribosil dari NAD (nicotinamide adenine dinucleotide) kepada EF-2 (elongation factor 2) sesuai reaksi berikut:

ecotouin A

NAD + EF-2<——— ADP-ribosyl-EF-2 + nicotinamide + H+ ————>

Hasil dari kompleks ADP-ribosil-EF-2 adalah inaktivasi sintesis protein sehingga mengacaukan fungsi fisiologik sel normal. Enzim-enzim ekstraseluler, seperti elastase dan protease mempunyai efek histotoksik dan mempermudah invasi organisme ini ke dalam pembuluh darah.2,5,9

Antitoksin terhadap eksotoksin A ditemukan dalam beberapa serum manusia, termasuk serum penderita yang telah sembuh dari infeksi yang berat. Piosianin merusak silia dan sel mukosa pada saluran pernafasan. Lipopolisakarida mempunyai peranan penting

(8)

sebagai penyebab timbulnya demam, syok, oliguria, leukositosis dan leukopenia, koagulasi intravaskular diseminata, dan sindroma gagal pernafasan pada orang dewasa.2,4

Bakteri yang baru diisolasi dari paru-paru penderita fibrosis kistik bersifat mukoid. Lapisan alginat yang mengelilingi bakteri dan mikrokoloni bakteri dalam paru-paru berfungsi sebagai adhesin dan kemungkinan mencegah fagositosis bakteri, bahkan dapat meningkatkan resistensi P.aeruginosa terhadap antibiotika.7

Strain P.aeruginosa yang mempunyai sistem sekresi tipe III secara signifikan lebih

virulen dibandingkan dengan yang tidak mempunyai sistem sekresi tersebut. Sistem sekresi tipe III adalah sistem yang dijumpai pada bakteri gram negatif, terdiri dari ± 30 protein yang terbentang dari bagian dalam hingga luar membran sel bakteri, berfungsi seperti jarum suntik yang menginjeksi toksin-toksin secara langsung ke dalam set inang sehingga memungkinkan toksin mencegah netralisasi antibodi.2

P. aeruginosa bersifat patogen hanya bila memasuki daerah dengan sistem pertahanan

yang tidak normal, misalnya saat membran mukosa dan kulit "robek" karena kerusakan jaringan langsung, sewaktu penggunaan kateter intravena atau kateter air kemih, atau bila terdapat neutropenia, seperti pada kemoterapi kanker.4

Gambaran Klinik

P. aeruginosa menimbulkan infeksi pada luka dan luka bakar terutama luka bakar

derajat II dan III dengan nanah hijau kebiruan disebabkan pigmen piosianin, meningitis bila masuk lewat punksi lumbal, dan infeksi saluran kemih bila masuk bersama kateter dan instrumen lain atau dalam larutan untuk irigasi. Keterlibatan saluran pernapasan, terutama dari respirator yang terkontaminasi, mengakibatkan pneumonia yang disertai nekrosis. Bakteri ini sering ditemukan pada perenang dengan otitis eksterna ringan, serta dapat

(9)

menyebabkan otitis eksterna invasif (maligna) pada penderita diabetes. Infeksi mata yang dengan cepat mengakibatkan kerusakan mata, sering terjadi setelah cedera atau pembedahan. Pada bayi atau orang yang lemah dapat menyerang aliran darah dan mengakibatkan sepsis yang fatal, biasanya terjadi pada penderita leukemia atau limfoma yang mendapat obat antineoplastik atau terapi radiasi, dan pada penderita dengan luka bakar berat.4,10

Pada sebagian besar infeksi, gejala dan tanda-tandanya tidak spesifik dan berkaitan dengan organ yang terlibat. Kadang-kadang, verdoglobin (suatu produk pemecahan hemoglobin) atau pigmen yang berfluoresen dapat dideteksi pada luka, luka bakar, atau urine dengan penyinaran fluoresen ultraviolet. Nekrosis hemoragik pada kulit sering terjadi pada sepsis akibat P. aeruginosa. Lesi yang disebut ektima gangrenosum ini dikelilingi oleh

eritema dan sering tidak berisi nanah. P. aeruginosa dapat dilihat pada spesimen dari lesi

ektima yang diberi pewarnaan Gram, dan biakannya positif. Ektima gangrenosum tidak lazim pada bakteremiaakibat organisme lain.4

Suatu studi di Kanada membuktikan P. aeruginosa sebagai penyebab berjangkitnya

folikulitis yang berhubungan dengan penggunaan kolam renang dan sejenisnya, sauna serta kolam hidroterapi. Pada penderita yang adalah anak-anak dapat dijumpai pruritus folikular, makulopapular, vesikular atau lesi pustular di setiap bagian tubuh yang terendam dalam air. Lesi nodular jarang dijumpai. Pada anak yang terinfeksi setelah menggunakan kolam renang umum yang terkontaminasi, 10 hingga 40 jam kemudian dapat dijumpai nyeri hebat di telapak kaki diikuti bengkak, kemerahan dan rasa panas. Gejala paling berat berupa demam (37.7-38.8 °C), malaise dan rasa mual. Kumpulan gejala akut ini disebut "pseudomonas hot-foot syndrome".11

(10)

Epidemiologi

P. aeruginosa terdapat di tanah dan air, dan pada ±10% orang merupakan flora

normal di kolon (usus besar). Dapat dijumpai pada daerah lembab di kulit dan dapat membentuk koloni pada saluran pernafasan bagian atas pasien-pasien rumah sakit.2

P. aeruginosa dapat dijumpai di banyak tempat di rumah sakit; disinfektan, alat bantu

pernafasan, makanan, saluran pembuangan air, dan kain pel merupakan beberapa contoh reservoir. Suatu penelitian di unit perawatan intensif neonatus menyatakan bahwa

P. aeruginosa paling sering membentuk koloni di saluran pernafasan dan saluran cerna. Hal

ini terutama dijumpai pada bayi prematur oleh karna pH lambung sering tinggi sehingga mendukung pertumbuhan bakteri. Penyebaran terjadi dari pasien ke pasien lewat tangan karyawan rumah sakit, melalui kontak langsung dengan reservoir, atau lewat pencernaan makanan dan minuman yang terkontaminasi. 1,12

P. aeruginosa menyebabkan kontaminasi pada perlengkapan anestesi dan terapi

pernafasan, cairan intravena, bahkan air hasil proses penyulingan. Endoskopi, termasuk bronkoskopi adalah alat-alat medik yang paling sering dihubungkan dengan berjangkitnya infeksi nosokomial. Suatu penelitian di AS membuktikan bahwa dari 414 pasien yang menjalani prosedur bronkoskopi didapati 9.4% infeksi saluran nafas atas dan bawah serta infeksi lewat aliran darah, dan pada 66.7% dari infeksi tersebut didapati P. aeruginosa

sesudah dilakukan kultur.1,13

Karena merupakan patogen nosokomial, maka metode untuk mengendalikan infeksi ini mirip dengan metode untuk patogen nosokomial lainnya. Kemampuannya untuk tumbuh subur dalam lingkungan yang basah menuntut perhatian khusus pada bak cuci, bak air, pancuran, bak air panas, dan daerah basah yang lain. Untuk mencegah terkontaminasinya kolam renang umum, dilakukan klorinasi terhadap air kolam renang, menghindari lantai kolam renang yang kasar untuk mengurangi gesekan pada kulit, dan membersihkan lantai

(11)

kolam renang beserta saluran air menggunakan senyawa ammonium quaternium diikuti

penggunaan ozone untuk memecah biofilm 4,11

Untuk tujuan epidemiologi, strain dapat ditentukan tipenya berdasarkan kepekaan terhadap piosin dan imunotipe lipopolisakarida-nya. Vaksin dari jenis yang tepat yang diberikan pada penderita dengan risiko tinggi akan memberikan perlindungan sebagian terhadap sepsis Pseudomonas. Terapi semacam itu telah digunakan secara eksperimental

pada penderita leukemia, luka bakar, fibrosis kistik, dan imunosupresi.4

Diagnosa Laboratorium

Biakan merupakan tes spesifik untuk diagnosis infeksi P. aeruginosa. Bakteri batang

gram-negatif nonfermenter mudah tumbuh pada media isolasi primer rutin dan mudah diisolasi dari spesimen klinik atau lingkungan rumah sakit. Biasanya diisolasi pada media agar pepton dengan atau tanpa penambahan 5% darah domba atau kelinci, meskipun media yang diperkaya darah tidak menjadi dasar untuk isolasi bakteri ini. Selain agar darah, untuk isolasi primer digunakan salah satu media diferensial, misalnya agar MacConkey atau eosin-metlrylene blue. Pada media diferensial tersebut P. aeruginosa tumbuh sebagai koloni yang

tidak memfermentasi laktosa (tidak berwarna). Media isolasi primer biasanya diinkubasi pada 35 atau 37°C. Media mengandung cetrimide, irgasan, C-390, sodium lauroyl sarcosine, atau

senyawa yang sama, digunakan untuk isolasi selektif.2,4,6

Prosedur skrining untuk membedakan P. aeruginosa dari genus yang sama dan

spesies nonfermenter lainnya adalah; bau, pigmentasi, morfologi koloni, reaksi pada pewarnaan Gram, morfologi fagel, bentuk penggunaan glukosa, produksi hidrogen sulfida, arginin dihidrolase clan indofenol oksidase, pertumbuhan pada 42°C, clan proses oksidasi glukosa, xylosa, laktosa dan maltosa pada media basal oxidative fermentative (OF).6

(12)

Lebih kurang 15% dari seluruh gram-negatif yang diisolasi dari spesimen klinik adalah nonfermenter, dan lebih kurang 70% dari isolat tersebut adalah P.aeruginosa

piosianogenik. Untuk membedakan dari isolat lainnya, diperlukan metode identifikasi tambahan. Uji serologik, bactertophage, pola bakteriosin, profil plasmid, dan profil enzim

telah digunakan sebagai penanda epidemiologik atau sarana penelitian untuk identifikasi

P. aeruginosa. Antibodi monoklonal dan hibridisasi DNA juga telah digunakan untuk

identifikasi.6

Pencegahan dan pengobatan

Pencegahan meliputi eliminasi sumber-sumber potensial bakteri dan perawatan segera terhadap luka. Pembuangan secara hati-hati jaringan mati pada penderita luka bakar, diikuti penggunaan krim anti bakteri misalnya silver sulfadiazine sering efektif dalam pencegahan

infeksi. Menjaga jumlah neutrofil tetap di atas 500/μL merupakan salah satu usaha membatasi infeksi pada pasien dengan penurunan sistem imun. 8,14

Infeksi yang telah terbentuk sulit untuk diobati karena P. aeruginosa sering resisten

terhadap banyak antimikroba. Karena angka keberhasilan suatu pengobatan cukup rendah dan bakteri cepat membentuk resistensi bila digunakan hanya satu jenis antimikroba, maka pengobatan sebaiknya secara kombinasi. Sinergi ditunjukkan antara penisilin

anti-Pseudomonas dan aminoglikosida. Tes kepekaan terhadap antimikroba dilakukan sebagai

pedoman pemilihan regimen yang efektif Pengobatan harus selalu diberikan secara intravena dalam dosis tinggi. 4,6,14

Strain P. aeruginosa umumnya peka terhadap penisilin anti-Pseudomonas

(karbenisilin, tikarsilin, piperasilin, mezlosilin, dan azlosilin), sefalosporin generasi ketiga (sefoperazon, sefotaksim, dan seftazidim), dan aminoglikosida (gentamisin, tobramisin, dan amikasin), juga senyawa karboksikuinolon berfluor (siprofloksasin), monobaktam

(13)

(aztreonam), dan tienamisin (imipenem). Seftazidim digunakan pada pengobatan primer infeksi. Batu-baru ini ditemukan suatu bentuk tobramisin yang diberikan secara inhalasi, sehingga pengobatan infeksi paru pada penderita fibrosis kistik oleh P. aeruginosa lebih

aman dan efektif.3,6,14

Kesimpulan

P. aeruginosa adalah bakteri batang gram-negatif termasuk dalam famili

Pseudbmonadaceae, merupakan patogen oportunistik pada manusia. Alginat dan

lipopolisakarida melindungi organisme ini dari pertahanan tubuh inang.

Kemampuan P. aeruginosa menyerang jaringan bergantung pada produksi

enzim-enzim dan toksin-toksin, misalnya endotoksin menyebabkan gejala sepsis dan syok septik, eksotoksin A menyebabkan nekrosis jaringan, enzim-enzim ekstraseluler bersifat histotoksik dan mempermudah invasi ke dalam pembuluh darah.

P. aeruginosa dapat menginfeksi hampir setiap jaringan atau lokasi tubuh dan

penyebab sepsis yang umum dijumpai pada pasien di unit perawatan intensif.Sering menginfeksi pasien luka bakar derajat II dan III. Menyebabkan meningitis, infeksi saluran kemih, pneumonia disertai nekrosis, otitis eksterna ringan pada perenang, otitis eksterna invasif pada penderita diabetes, infeksi mata setelah cedera atau pembedahan, dan lain-lain. Pada sebagian besar infeksi, gejala dan tanda-tandanya tidak spesifik.

P. aeruginosa terdapat di tanah dan air, pada beberapa orang merupakan flora normal

di kolon. P. aeruginosa dijumpai di banyak tempat di rumah sakit, perlu perhatian khusus

pada lingkungan yang basah.

Biakan merupakan tes spesifik untuk diagnosis infeksi P. aeruginosa. Isolasi primer

menggunakan agar darah dan salah satu media diferensial; MacConkey atau eosin-methylene blue. P. aeruginosa piosianogenik paling sering diisolasi dari spesimen klinik.

(14)

Pemberian vaksin dari jenis yang tepat pada penderita risiko tinggi akan memberikan perlindungan sebagian terhadap sepsis Pseudomonas.

Infeksi yang telah terbentuk sulit diobati, maka pencegahan berupa perawatan segera terhadap luka lebih efektif.Pengobatan sebaiknya secara kombinasi misalnya antara penisilin anti-Pseudomonas dan aminoglikosida. Tes kepekaan terhadap antimikroba

dilakukan dalam memilih regimen yang efektif P. aeruginosa umumnya peka terhadap

penisilin anti-Pseudomonas, sefalosporin generasi ketiga, aminoglikosida, siprofloksasin,

aztreonam, dan imipenem. Seftazidim (sefalosporin generasi ketiga) digunakan pada pengobatan primer infeksi.

Daftar pustaka

1. Todar K. Pseudomonas aeruginosa, University of Wisconsin - Madison

Department of Bacteriology, 2004. Available from URL: http://www.textbookofbacteriology.net/pseudomonas.htmi

2. Levinson W, Jawetz E. Medical Microbiology & Immunology: Examination & Board Review, 7th Edition, McGraw-Hill Companies USA 2003: 130-31

3. Utji R. Microbiology Aspect of Infection in Intensive Care Unit, 2"d Symposium of Indonesian Antimicrobial Resistance Watch (IARW) in Conjunction with PIT PAMKI, Jakarta 2-3 July 2005.

4. Jawetz E, Melnick, Adelberg. Medical Microbiology, 22nd Edition, McGraw-Hill Companies USA 2001: 229-31.

5. Madigan M T, Martinko J M, Parker J. Brock Biology of Microorganisms, 10th Edition, Southern Illinois University Carbondale, Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ 2003: 370,633-37,673,745.

(15)

6. Balows A, Hausler W J, Herrmann K L, Isenberg H D, Shadomy H J. Manual of clinical microbiology, 5th Edition, American Society for Microbiology, Washington DC 1991: 429-30,431,439.

7. Salyers A A, Whitt D D. Bacterial pathogenesis: a molecular approach, American Society for Microbiology, Washington DC 1994: 265,268

8. Van Delden C, Iglewski B H. Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa

Infections, Emerging Infectious Diseases Vol.4 No.4 Oct-Nov 1998. Available from URL: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol4no4/vandelden.htm

9. Iglewski B H. Pseudomonas, Medmicro chapter 27. Available from URL: http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch027.htm

10. Tortora G J, Funke B R, Christine L C. Microbiology an Introduction, 8th Edition, Pearson Education, Inc. San Francisco, CA 2004: 599

11. Fiorillo L, Zucker M, Sawyer D, Lin A N. The Pseudomonas hot-foot Syndrome, N Engl J Med, Vo1.345, No.5, August 2, 2001.

12. Foca M, et al. Endemic Pseudomonas aeruginosa Infection in a Neonatal Intensive

Care Unit, N Engl J Med, Vol.343, No. 10, September 7, 2000

13. Srinivasan A, et al. An Outbreak of Pseudomonas aeruginosa Infections Associated

with Flexible Bronchoscopes, N Engl J Med, Vo1.348, No.3, January 16, 2003.

14. Nester E W, Anderson D G, Roberts C E Jr, Pearsall N N, Nester M T, Hurley D. Microbiology: a human perspective, 4th Edition, McGraw-Hill Companies, Inc. NY 2004: 698