7 L'il.'littrt ) P 6 tft^o, tapaf. 4 C fanj & L-A H, 'T7A{?s-t[&, \t?u^j6 Wn*fupe 7. i C"rrr)

(1)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

l.

Nomor l"lrut Parrai Politik

2.

Nama Partai Politik

3.

f)aerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

TempaVtanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

I

1.

Alamat Tempat Tinggal

7 L'il.'littrt

)

P

6 tft^o,

tapAf

4 C

fAnJ & L-A

H ,

'T7A{?s-t[&

,

\t€?u^J6

Wn*fupe

7

i

C"rrr)

?

s

x&

Q\u-?o

6 7

"l

il!"7

n^$.fT7

_^&ttiry

\€94i,

A9,Jprul'

Laki -l _{aki/PerernPttan-* )}

\rt*u

Kawi n/pemah-ftawr nAel um-tarvi n * )

a.

Nama Istn/Suaaili

*):

i9f1 l\'lxTlrN

b

.luntlah anak ... ..WA,{Lr\a\-t 6-RT/sebutan lain RW/sebutan lain Kelurahan,Desa*) KecarnatanDi.sddk Kabupaten/lfuta Provinsi

1 [saIU

)

0&"vft

:

..o.0. {"1 -4 1

,

UU>

ffl(tAAr

Q

V1WV

0te

_!W4.y*:9

1,v.a

4.u.

..

.

lAw?

5 g

A,6t,ll

LLLu^.{

.il^.l.r

,AJY:

!y+'f

t1y,+h

ITH:

II

?l

/^ulLi,l!

[lrlI:,.

/i7:ttAf

i{IAH Tu'Il}{/*

Lt,

{4{

_MP

_:

_Hi/\t

TPt

t}"-.At-n

ru

l?'/?

\Ln^a

ir^

\:!4(r"^

_',L"

U

N

!4f

i{

x{

9t

nuq$-ftN

tr

12.

Riwayat pendidikan *+)

(2)

13.

Kursus/Diklat yang pernah

diikuti

:

14,

Riwayat organisasi***)

15.

Riwayat pekerjaan 'r+x*) a, b. a. h a. b

16,

Tandapenghargaan a. b

17,

Riwayat Perjuangan

a.

?Ac^

b

?AC

Demikian daftar riwayat hidup

inr

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat drgunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

provinsi

dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi,

t8. fl,r.gl

..,2013

(

tl,tuqti

A1/trrhr Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal

a

Drs. Sukhaemi

Annur

DR.

tlj.

Ayu

Palaretin, S.Sos,

MM

Keterangan :

1. *)

Coret yang tidak diperlukan

Z. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekola.h/pergunran tinggi dan lalrr.rn kelulusan

3. ***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lanra waktu menjadi anggota

4.

**,t*) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga,/lnama kesatuan dalam

TN!I?;

Yang menyatakan

(3)

DAF'TAR

ITIWAYA'I'

H ID UP

BAKAL

CAI.,O N ANGGOTA D

PR/DPRD

PROVI NSI / D PR D KA BTJ PAT E N/ D P RD

KOTA*)

1.

Nomor

tlrut

Partai Politik

2

Nama Partai Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

I

1.

12.

Riwayat pendidikan

x*)

.

a. tr' d c.

7 frrworc'A-r

PAPTL

4 gu,t?^r\

7

LD"ta1

VVZS\bBtD8l7boo

I

Etzutp

. C'4AILL

_rAd^

v-atuaaac16

,il

Aw<Tvt

tg+3

Irffiki/Perempuan

*)

lsLArl

Kawin/pernah kawin/belurn karvin *)

a.

Nen+Fktr/Suanri

*), l'ittLtalr Ao

FAIA\

h

,lunrlah anak

?

CU.IA)

R].,sehutan larn RW/sebutan lain Kelurahan/Desa*) Kecarnatan/Distrik Kabupaten.4(ota Provinsi

w

AMfrr,t€;Art W@,t+1SslAA+t

\9gY

2Nn.

\rl@1:

F{e6ofU guOt

f4aceL

T

,\ql^$nivC

woq

Wq

,/ L\

2{)

?lrt,

elx,

\iewg

I'ttcgrzl

T

(4)

13. diikuti

'.

a.

b.

14.

Riwayat organisasi***) a.

b

I5.

Riwayat pekeqaan r'<{'{(*)

16.

Tanda penghargaan a.

b.

17.

Riwayat Perjuangan

ini

dibuat dengan scsungguhnya untuk dapat drgunakan sebagai bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provrnsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal

l9

huruf n Peraturan Komisr Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah KabupatenA(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

Slawi, ..?'0

l.{tsl

2013

(

vYt:

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai

l)emokrat

Kabupaten Tegal

DR.

Hj. Ayu

Palaretin, S.Sos,

MM

Keterangan :

I *)

Coret yang tidak diperlukan

2. **)

Memuat penjelasan tentang nama. alamat sekolahlpergrrruan tinggi dan tahrrn kelulusan

3 ***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi.alarlat, dan larrra u,aktu rnen.iadi anggota

4.

****) Memuat penielasan secara lengkap iabatanlnama irislansi/lembaga//nama kesatuar daianr

TNVPolri

(5)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai Politik

2.

Nama Partai Politik

3.

Daerah Pemilihan

4

5. 6,

Nama lengkap

7,

8.

Jenis Kelamin

9,

Agama

10.

Status Perkawinan

I

1. : 7

(IU;UH,

,

pE:MOk{2:1'f

f

tr

trv\

?rtT

)

3-

Lw

)

33 "eo9o4oE7dItGBL

NUP 5&0

l

v1

TE?AL

/

H:

OO':

tg7{,/

37 7//'

Laki-l akiBerempnrrn * )

Kawin/@in*)

a

Nama

Istri/Suem+i)

..9:(..f

t

M,*5.

**.N'r,Trc

b.

.lunrlah anak

9*ru1

a

Ww6,tPtnr6tr/tH

RTisebutan

lain

.

Z*O

CQv* fuirUtt)

RWisebutanlain

.O-S-

( LltYl,ft)

Kelurahan/Desa* ) KecamatanlDistrik

WDUQ

Kabupatenfi(ota,

.

TC

6A

_I

Provinsi ,

_0.6(,.h..

TgFl0i'.e-H,

.

% N

{2,G0rr4b2-

,

.1-S

l|W

$C

N

E,f'o{ra

&-ftr}{ TP}

fiqz

SIf{,

N,[eqau

Ttl

tt-gZ

q h. L. d

12.

Riwayat pendidikan

**)

(6)

13.

KursusiDiklat yang pernah

diikuti

:

14.

15.

Riwayat peke{aan *'1"(*)

16.

Tandapenghargaan a. b. a. h a, b a, b.

17.

Riwayat Perjuangan a. b

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPfuDPRD

Provinsi/DPRD KabupatenrDPRl) Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal

l9

huruf

n

Peraturan Komisi Pernrlihan Umutn Nomor 07 Tahun

2013

tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

provinsi

_dan_DewanPerwakilan Rakyat Daerah Kabupaten lKota dan saya bersedia/tidak bersedia+)

Slawi, ...t. t

20t3

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal

DR.

Hj. Ayu

Palaretin, S.Sos,

MM

Drs' bukhae

Keterangan :

I *)

Coret yang tidak diPerlukan

Z. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/pergrrrr.ian tinggi dan tahLrn kelulusan

3. **r.)

Memuat penjelasan tentang narna organisasi.alamat. dan larrla u'aktrr menjadi anggota

4.

****) _Memuatpenjelasan secara lengkap iabatan/nanra tnstansi/lenrbaga.l/rratrta kesatuan dalanr

T\ l/P:.

f\uPmv;t

(7)

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAr(AL

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD

PROVTNST/DPRD

KABUPATEN/DPRD

KOTA',f)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5. 6,

Nama lengkap

7.

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11. Att^l*o

_F*T//<HID/^)

744L-t

_4lvo?tuea1

:

Laki-lakilPerempuan*)

.

/ SLe+vt

:

Kawir/permberin/beltm{ral4n *)

a. b. RT/sebutan lain RWsebutan lain Keh*ahan/Desa*) KecamatanlDistrik Kabupaten/Kota Provinsi

t

...Q7.

o/

/////VA1<A

/4446

Ee*t

JKyA

r€ibA,

a. b. c. d.

M{

&umt*n,

_WAr

_tgBS

,9BB

s

A,/P

Zfte0

'4

A/,+A/

&af,/*t_

/9/)

f

_I

/,Mf

/<z,A;P,'

r.r

12.

Riwayat pendidikan

**)

e.

!e?Z

(8)

13.

KursuslDiklatyangpernah

diikuti

:

a.

b.

14. PMtt

K916

"

l<otutn

Cp.-

?e)

fur-rr'fi

.^

,*:

e

_Wes-2,*)

Dfu

(

*oq:

_?.'.{).

_.

.

P*ygv

u^

Pero;/"

1"7.

Riwayat Perjuangan

ini

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD

Kota*)

20L3

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten{Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

Slawi,

k W

..1013

AAETERAI

&-rl

T,T.+Arru

W

l'iu"tiL.rtruiilro

Yang menyatakan

2n

fct

/ILrfiur///

Uk-

_ry-W-

(ry2-2"*)

*" H;t:

_bd&

_-

j

,,

_a. b.

15,

fuwayat pekerjaan _"'r'*{')

16.

Tandapenghargaan

:4.

b. i .. . tt

t:

I

.+-*

I I s ? \. _I F* qw i- . -*. -'..*-,ryr t

DR

Hj. Ayu

Palaretin, S.Soso

MM

-'

Kcterangan:

1. *)

Coret yang tidak diperlukan.

2. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3.

'r'{'*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

***r'; _Memuatpenjelasan secara lengkap jabxan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam

TN[Polri.

\

...

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal 'l I materai_ Ketua, mi

Annur

(9)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAT

CATON ANGGOTA

DPR/DPRD

PROVTNST/DPRD

KABUPATEN/DPRD

KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

NamaPartai

Politik

3.

DaerahPemilihan

4.

5.

Nomor

hduk

Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir/tJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

AlamatTempat Tinggal

Pttl

rnod91

,

$,&94!,

PI

?un

lakFlakilPerempuan

*)

Kawinlpemah&awin/bel

a.

Nama Istri/Suami

*)

b.

Jumlah anak RT/sebutan lain RWlsebutan lain Kelu;ahan/Desa*) Kecamatan/Distrik KabupaterVKota Provinsi

0.^

0t

a. b. c. d. e.

I?

gsrslvnru

_I

_!

Nttt.

_A""""""""

v

M0

o\0\ trnbnt{fil1

:

lzborutry

_:.4an

)

\\AA

\, o\

ttfotvn

nt

12.

Riwayat pendidikan

**)

(10)

13.

KursusEiklatyangpernah

_diikuti

; a.

b.

14.

15.

Riwayat pekerjaan

*'|**)

:a.

b.

16.

Tatda penghargaan

l7.

Riwayat Perjuangan

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukli

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi,lDPRD Kabupaten/DPRD

Kota*)

2013

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedialtidak bersedia*)

trntuk dipublikasikan kepada masyarakat.

:4.

b.

:4.

b.

:4.

b.

Srawi,

..1?

kyUL,.

..

zot3

kan

'',.

)

yata

w

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Xabupaten Tegal

?rufia)t;

Ketua,

DR.

Ej.

Ayu

Palaretin, S.Sos,

MM

Drs. Sukhaemi

Arnur

Keterangan:

1. *)

Coret yangtidak diperlukan.

2. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/pergtrruan tinggi dan tahun kelulusan.

3. **'i)

Memuatpenjelasantentangnamaorganisasi,alamat,danlamawakiumenjadianggota.

4.

****)M€muat _penjelasan_secara_{lengkap jabatan/nama}_{instansillembagallnamt}_kesatuan

dalam

TNI/Polri.

Yang men RAI

(11)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAr

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD

KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

Z.

NamaPartai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4,

,

v??9\2?8

9

96?

qq

Q $

t

)

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tzttggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

AlamatTempat Tinggal

. Ahr

Ai'{OuAr-tA

)i.ri-{tA'r I

)LAu.r

t ,

Lb

Jutr'(\

!'94

W-fslPerempuan )

t?u.*!1... _{... ... ...} Ka*idpeman+awinlbel um kawin * )

a.

NamalstrilSuami

*):

b.

Jumlah anak RT/sebutan lain RWsebutan lain KelwahanlDesa*) Kecamatan/Distrik Kabupaten/Kota Provinsi

9tAur

L<t(Lofl

gmut

_tq{,llDN Srxru

r

7

₉

:4.

b. c. d. e.

Strtot

I

Sl4n-

€6vt

9t#p

r

12.

Riwayat pendidikan

**)

(12)

13. diikuti

:

a. b. ,|

14.

15.

Riwayat pekerjaan {'*tr:l')

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan

ini

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRIDPRD ProvinsilDPRD KabupatenDPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf a Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013

provinsi

_danDewan perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedialtidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi,

....2P.

.tVlgj

2ot3

I,IETERAT M*Z T^4"{+,RHI

W

r

Af::ri

.

*.t.pr4fr

.!.q}f$.!

\

.'-.. Mengetahui,

Dewan Pimpilran Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal

S.Sos,

MM

Keterangan:

1. rr)

Coret yang tidak diPerlukan.

Z. **)

Memuat penjelasan tentang nam4 alamat sekolallperguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3. t**)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4. t***)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatarlnama instansillembaga//nama kesatuan dalam

'.

a. b.

"a.

b.

:4.

b.

'.

a. b. Ketua,

.n

L

\-/

t/Y

(13)

1.

Nomor Urut Partai Politik

2.

Nama Partai Politik

3.

Daerah Pernilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir,firnur

8.

Jenis Kelarnin

9.

Agama

10. Status Perkawinan 11. Alamat Tempat Tinggal

:7

:

PARTAIDEMOKRAT

:

TEGAL4

:8

:

33280961 10780002

:

MULIATI FARDILAH

:

BANDLING, 21 Oktober 1978 / 35 tahun;

:

PEREMPUAN

:

ISLAM

:

KAWIN

a. Naua Istri/Suami

x)

: ADE SURYANTO

b. Jumlah

anak

: I : KALIKANGKI,ING RT/sebutan

lain

: 05 RWsebutan

iain

: 0l Kelurahan/Desa*) : KALIKANGKUNG I(ecamataniDistrik :PANGKAH Kabupaten/Kota : TEGAL

Provinsi : JAWA TENGAH

12. Riwayat pendidikan **)

:

1984-1990, SD, SD NEGERI KOPO I, BANDUNG I99O-I993, SLTP, SMPN X, BANDUNG

1993-1996, SLTA, SMAN BUAHBATU, BANDLI}IG

13. Kursus/Diklat yang pemah

diikuti

:

14. Riwayat

organisasi***)

:

15. Riwayat pekerjaan

**x*)

'.

I 6. Tanda

penghargaan

:

17. Riwayat

Perjuangan

:

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pement'iral

persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupater/DPRD I(ota sebagairnana dimakud dalam Pasal 19 huruln

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Anggota Dervan

Perwakilan Rakyat, Dewan Penvakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

nama kota, 14 April 2014

Yang menyatakan

MULIATI FARDILAH )

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Daerah/Cabang Kabupaten/Kota TEGAL PARTAI DEMOKRAT

i Materai I