PEDOMAN PELAYANAN
KESEHATAN
BAGI
PESERTA BPJS KESEHATAN
KARTU YANG BERLAKU
1. Kartu Askes eksisting ( eks Askes Sosial ) 2. Kartu JPK Jamsostek ( eks Jamsostek )
3. Kartu Jamkesmas ( eks Jamkesmas/PBI masuk dalam masterfile )
SURAT RUJUKAN
Kead. Gawat Darurat tanpa surat rujukan Pasien stabil Program Rujuk Balik
Pasien belum stabil surat keterangan pasien msh dlm perawatan
Tidak ada surat keterangan diatas maka
pasien harus membawa surat rujukan dari faskes tk pertama
SEP ( Surat Eligibilitas Peserta )
1. SEP Rawat Jalan
2. SEP Rawat Inap ( maksimal 3 x 24 jam )
ADMINISTRASI PELAYANAN
1. Severity Level III Pengesahan Komite Medik
2. Kasus yang sdh tegak diagnosanya kode Z 3. Kecelakaan Lalu Lintas Jasa Raharja
PELAYANAN OBAT KRONIS
1. Penyakit kronis : butuh obat rutin selama 30 hari setiap bulan
2. Diagnosa kronis : DM, HT, Jantung, Asma, PPOK, Epilepsi, Skizofren, Stroke dan SLE
3. Pasien kronis belum stabil :
o 7 hari = komponen paket INA CBGs o 23 hari = Fee For Service
4. Pelayanan obat mengacu kpd FORNAS (nama
generik, jenis kekuatan dan restriksi). Brand obat dan peresepan maksimal mengacu DPHO 2013
OBAT KEMOTERAPI
• Pelayanan obat kemoterapi
- Pelayanan kemoterapi baik Rawat Jalan maupun Rawat Inap ditagihkan dengan paket INA CBGs dan obatnya ditagihkan secara fee for service.
- Pelayanan obat mengacu pada Formularium Nasional, Pedoman Pelaksanaan Fornas dan ketentuan lain yang berlaku.
- Peresepan pertama harus diberikan oleh RS yang memiliki Dokter Ahli Onkologi.
THALASEMIA
• Pasien Thalassemia yang dilayani di rawat
jalan tingkat lanjutan ditagihkan sebagai kasus
HEMOFILIA
• Pasien Hemofilia A dan Hemofilia B yang
dirawat inap, pengajuan klaim berupa tarif INA CBGs ditambah tarif top up sesuai tabel berikut, diajukan secara fee for service.
Regional Kelas Rumah Sakit
B C D
Regional 1
5.272.740,-REHABILITASI MEDIK
• Konsultasi dan assesmen oleh dokter spesialis Rehabilitasi Medik dilakukan atas
rujukan/permintaan dari dokter spesialis
penanggungjawab yang merawat pasien ( DPJP ).
• Dokter spesialis Rehabilitasi Medik membuat rencana terapi meliputi jenis tindakan terapi, frekuensi dan
lama terapi, sesuai dengan indikasi medis yang ditulis dalam lembar rencana/protokol terapi. (Lembar
• Untuk selanjutnya, peserta dapat langsung ke dokter spesialis Rehabilitasi Medik sampai
dengan satu episode sesuai dengan yang sudah direncanakan dalam protokol terapi.
• Pelayanan rehabilitasi medik dibayar per
episode pelayanan yaitu tiap kali peserta berkunjung ke Rumah Sakit tanpa
memperhitungkan berapa alat/tindakan rehabilitasi yang digunakan.
Tindakan Rehabilitasi Medik bagi peserta
yang
tidak dapat
dijamin :
1. Untuk kasus pertama, peserta langsung ke dokter spesialis Rehabilitasi Medik, tidak atas rujukan dari Dokter spesialis Penanggung jawab yang merawat pasien (DPJP).
2. Pelayanan rehabilitasi medik namun tidak didahului dengan konsultasi medis dan assesmen oleh dokter spesialis Rehabilitasi Medik (tidak ada lembar
Assesmen).
3. Pelayanan rehabilitasi medik namun tidak sesuai
dengan rekomendasi terapi dalam Lembar Assesmen. 4. Pelayanan rehabilitasi medik, padahal rangkaian
terapi yang sudah direncanakan dalam protokol terapi sudah selesai dan peserta belum dilakukan assesmen lagi.
Alur Pelayanan Alat Kesehatan
• Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di Fasilitas Kesehatan.
• Dokter Spesialis menuliskan resep alat kesehatan sesuai indikasi medis.
• Resep dilegalisasi oleh petugas BPJS Kesehatan. ( Print Out Surat Legalisasi )
• Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi Rumah Sakit dengan membawa identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan.
• Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan.
PENJAMINAN BAYI BARU LAHIR
• Bayi yang lahir dari peserta PBI otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan.
a). Bila bayi tidak mempunyai masalah medis, maka penjaminan pelayanan
kesehatan sudah termasuk dalam paket persalinan ibu.
b). Bila bayi mempunyai masalah medis, maka biaya pelayanan kesehatan bayi tersebut ditagihkan tersendiri diluar paket persalinan ibu. SEP
diterbitkan tersendiri di luar paket persalinan ibu. SEP diterbitkan secara manual dengan
• Pengurusan kepesertaan dan penerbitan SEP bayi yang mempunyai masalah medis
dilakukan dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak kelahirannya atau sebelum pulang
apabila bayi dirawat kurang dari 7 (tujuh) hari. Dalam hal pengurusan kepesertaan bayi
dilakukan pada hari ke-8 atau seterusnya
maka biaya pelayanan kesehatan bayi tersebut tidak dijamin BPJS Kesehatan.
PELAYANAN AMBULAN
• Pelayanan rujukan antar Faskes yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan atau pada kasus gawat darurat dari Faskes yang tidak bekerja sama dengan tujuan
penyelamatan nyawa pasien.
• Penggantian biaya pelayanan ambulan sesuai
dengan standar biaya ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah
SYARAT PENGAJUAN KLAIM
• Klaim RJTL
– SEP ( Surat Eligibilitas Peserta ).
– Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter
Penanggung Jawab Pasien ( DPJP ).
– Protocol terapi dan regimen ( Jadual pemberian ) obat khusus.
– Billing system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit.
– Berkas pendukung lain yang menunjang penegakan diagnosa.
• Klaim RITL
– Surat perintah rawat inap.
– SEP ( Surat Eligibilitas Peserta ).
– Resume medis ( Riwayat peserta pada saat rawat inap ) yang ditandatangani oleh DPJP.
– Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan
prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien ( DPJP ).
– Laporan operasi ( jika ada laporan operasi ).
– Protocol terapi dan regimen ( Jadual pemberian ) obat khusus.
– Billing system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit. – Berkas pendukung lain yang menunjang penegakan
• Klaim Obat Kronis
– SEP ( Surat Eligibilitas Peserta ). – Lembar resep Obat Kronis.
• Klaim Alat Kesehatan diluar INA CBGs
– SEP ( Surat Eligibilitas Peserta ).
– Resep alat kesehatan sesuai indikasi medis.
– Untuk prothesa gigi disertai surat keterangan yang menunjukkan lokasi dan jumlah gigi yang dibuatkan gigi palsu.
– Print out surat legalisasi dari BPJS Kesehatan.
– Bukti penerimaan/pemasangan alat kesehatan yang telah ditandatangani oleh peserta maupun dokter yang memasangkan alat kesehatan.
– Bukti pendukung pelayanan lainnya. ( misal : audiometri )
– Resume medis untuk pemakaian alat gerak tiruan, korset tulang belakang, collar neck.
• Klaim Pelayanan Ambulan
– SEP ( Surat Eligibilitas Peserta ).
– Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk. – Surat keterangan kelas perawatan sesuai hak peserta
penuh untuk peserta yang dirujuk karena hak kelas
perawatan sesuai haknya penuh. ( pasien dirawat di kelas satu tingkat di atas haknya di faskes asal )
– Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang : – Identitas pasien
– Waktu pelayanan ( hari, tanggal, jam berangkat dari faskes perujuk dan jam tiba di faskes tujuan )
– Data Faskes perujuk
– Data Faskes tujuan rujukan
– Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan
Penjaminan peserta baru BPJS
Kesehatan dengan kondisi sakit dan
sedang dalam perawatan
1. Penjaminan diberikan mulai peserta terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan yang
dibuktikan dengan tanggal bukti bayar.
2. Peserta diminta untuk segera mengurus SEP dalam waktu maksimal 3x24 Jam hari kerja sejak pasien terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan;
3. Apabila peserta mengurus SEP lebih dari 3x24 Jam hari kerja sejak terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan, maka penjaminan diberikan untuk 3 ( tiga ) hari mundur ke belakang sejak pasien melapor
4. Biaya pelayanan yang terjadi sebelum peserta terdaftar dan dijamin oleh BPJS Kesehatan
menjadi tanggung jawab pasien dengan ketentuan yang berlaku di Faskes tersebut.
Contoh kasus :
Pasien masuk rawat inap pada tanggal 5 Januari 2014 dan pulang tanggal 14 Januari 2014. Pasien mengambil kelas perawatan sesuai dengan haknya. Pasien terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan tanggal 8 Januari 2014.
1 .
Kondisi Pertama : Pasien melapor dalam jangka waktu 3 x 24 jam hari kerja
Pasien melapor ke BPJS Center untuk mengurus SEP pada tanggal 10 Januari 2014. Perhitungan :
Pelayanan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah sejak pasien terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan, yaitu pelayanan per tanggal 8 Januari 2014. Perhitungan proporsional hari rawat adalah :
Total hari rawat = Tanggal 5 Januari 2014 s/d 14 Januari 2014 = 10 hari
Lama hari rawat yang ditanggung BPJS Kesehatan =
Tanggal 8 Januari 2014 s/d 14 Januari 2014 = 7 hari Biaya pelayanan kesehatan yang
harus dibayar BPJS Kesehatan =
( 7/10 ) x tarif INA CBGs JKN = Rp
X,-2 .
Kondisi Kedua : Pasien melapor dalam jangka waktu lebih dari 3x24 jam hari kerja Pasien melapor ke BPJS Center untuk mengurus SEP pada tanggal 12 Januari 2014. Perhitungan :
Pelayanan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah 3 ( tiga ) hari ke belakang sebelum tanggal 12 Januari 2014, yaitu pelayanan per tanggal 9 Januari 2014.
Perhitungan proporsional hari rawat adalah :
Total hari rawat = Tanggal 5 Januari 2014 s/d 14 Januari 2014 = 10 hari
Lama hari rawat yang ditanggung BPJS Kesehatan =
Tanggal 9 Januari 2014 s/d 14 Januari 2014 = 6 hari Biaya pelayanan kesehatan yang
harus dibayar BPJS Kesehatan =
Y,-NAIK KELAS PERAWATAN
• Surat Edaran Kementrian Kesehatan RI No. BN 04.01/i/2363/2013
• Jika pasien naik kelas ruang perawatan s.d kelas I maka diberlakukan selisih tarif INA CBGs kelas
perawatan yang dipilih dg tarif INA CBGs yang menjadi hak nya.
• Jika pasien naik kelas perawatan ke Kelas VIP, maka urun biaya sebesar selisih antara tarif VIP lokal dengan tarif INA CBGs yang mjd haknya
