KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK

(1)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

NUPTK :

NIP/NlY/NIGK * : Nama * :

Jenis Kelamin * : 1. Pria 2. Wanita Jenis PTK * : 1. Pengawas 2. Penilik Tempat Lahir * :

Tanggal Lahir * : dd/mm/yyyy

NIK * :

Agama * : 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya

Status Pernikahan : 1. Lajang 2. Menikah 3. Duda 4. Janda Nama Ibu* : Alamat * : RT : RW : Kode Pos : Propinsi * : Kab/Kodya * : Kecamatan * : Kelurahan * : No. Telepon : No. HP : Email : NPWP :

Status Pegawai * : 1. PNS 2. PNS Kemenag 3. CPNS

Lembaga Pengangkat * : 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Provinsi 3. Pemerintah Kab/Kota Sumber Gaji * : 1. APBN 2. APBD Provinsi 3. APBD Kab/Kota

(2)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

Nama Bank * : Daftar Nama Bank Terlampir

Cabang : No Rekening * : Atas Nama * : No BPJS TK : No BPJS Kesehatan : Nama Asuransi : No Polis Asuransi :

Pangkat * : Daftar Pangkat Terlampir Nomor Surat Keputusan * :

Tanggal Surat Keputusan : dd/mm/yyyy

TMT * : dd/mm/yyyy

Masa Kerja (Tahun) : Tahun Masa Kerja (Bulan) : Bulan Gaji Pokok (Rp.) : Rp.

TMT * : dd/mm/yyyy

FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK

AKUN PEGAWAI

(3)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

Hubungan Keluarga * : 1. Istri/Suami 2. Anak

Nama * :

Jenis Kelamin * : 1. Pria 2. Wanita Tempat Lahir :

Tanggal Lahir * : dd/mm/yyyy

NISN :

Alamat :

No. Telepon :

Agama * : 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya

Akte Kelahiran :

Status Pernikahan * : 1. Lajang 2. Menikah 3. Duda 4. Janda Tanggal Nikah : dd/mm/yyyy

Pekerjaan * : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan :

Keterangan :

Status Keluarga * : 1. Masih Hidup 2. Sudah Meninggal

Nama :

Tanggal Lahir :

Jenjang Pendidikan * : Daftar Jenjang Pendidikan Terlampir Nama Institusi :

No. Ijazah : Tahun Lulus :

IPK :

Kota :

FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK

KELUARGA

PENDIDIKAN KELUARGA

Sesuai dengan isian Nama diatas

(4)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

Bidang Studi

:

Daftar Bidang Studi Terlampir Jenjang Pendidikan

:

Daftar Jenjang Pendidikan Terlampir Gelar Akademik

:

Daftar Gelar Akademik Terlampir

Fakultas

:

Kependidikan

:

1. Ya 2. Tidak Tahun Masuk

:

Tahun Lulus

:

NIM

:

Masih Kuliah

:

1. Ya 2. Tidak

Semester

:

IPK

:

Jenis Diklat *

:

Daftar Jenis Diklat Terlampir

Tempat Diklat

:

Daftar Tempat Diklat (Propinsi) Terlampir

Nama Diklat

:

Penyelenggara

:

Tgl Mulai *

:

dd/mm/yyyy

Tgl Selesai *

:

dd/mm/yyyy Pejabat Penandatangan Sertifikat

:

Tanggal Sertifikat

:

dd/mm/yyyy

No. SK *

:

Nomor Peserta

:

Jenis Pendidikan Non Formal *

:

1. Sertifikat Pendidik (PSPL) 2. Portofolio (PF) 3. Pendidikan dan Pel Prof (PLPG) 4. Lainnya Guru

5. Lainnya Kepala Sekolah 6. Lainnya Laboran 7. Lainnya Bidang Studi

:

Daftar Bidang Studi Terlampir

No. Sertifikat

:

FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK

PENDIDIKAN

DIKLAT

(5)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

Tahun *

:

No. Peserta

:

Jenis Beasiswa *

:

1. Prestasi 2. Kemiskinan 3. Pendidikan 4. Unggulan 5. Ikatan Dinas 6. Peningkatan Karir 7. Lainnya

Dari Tahun

:

Sampai Tahun

:

Status Penerimaan *

:

1. Masih Menerima 2. Tidak Menerima lagi

(6)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

Jabatan Fungsional * : Daftar Jabatan Fungsional Terlampir No. SK Jabatan Fungsional * :

TMT Fungsional * : dd/mm/yyyy

Jabatan Struktural * : Daftar Jabatan Struktural Terlampir

No. SK * :

Tanggal SK : dd/mm/yyyy

TMT Jabatan * : dd/mm/yyyy

Tahapan PNS * : 1. Penerimaan (Honorer) 2. CPNS 3. PNS Pangkat * : Daftar Pangkat Terlampir

No. SK * :

Tanggal SK : dd/mm/yyyy

TMT Pangkat * : dd/mm/yyyy

Masa Kerja (Tahun) : tahun Masa Kerja (Bulan) : bulan Gaji Pokok (Rp.) : Rp.

Aktifitas Kepegawaian : 1. Pengangkatan Penilik 2. Kenaikan Pangkat 3. Kenaikan Jabatan 4. Pembebasan Sementara 5. Pengangkatan Kembali 6. Pemberhentian Jabatan

Jenis Test * : 1. TOEFL 2. TOEIC 3. UKBI 4. Lainnya Penyelenggara :

Tahun * :

Score :

No. Peserta :

Jenis Test * : 1. TOEFL 2. TOEIC 3. UKBI 4. Lainnya Penyelenggara :

Tahun * :

Score :

No. Peserta :

FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK

JABATAN FUNGSIONAL

JABATAN STRUKTURAL

PANGKAT

(7)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

Janis Penghargaan * : 1. Satya Lencana 2. Lainnya Nama Penghargaan :

Tahun Penghargaan * :

Tingkat Penghargaan * : 1. Sekolah 2. Kecamatan 3. Kab/Kota 4. Propinsi 5. Nasional 6. Internasional 7. Lainnya

Instansi Pemberi :

Janis Penghargaan * : 1. Satya Lencana 2. Lainnya Nama Penghargaan :

Tahun Penghargaan * :

Tingkat Penghargaan * : 1. Sekolah 2. Kecamatan 3. Kab/Kota 4. Propinsi 5. Nasional 6. Internasional 7. Lainnya

Instansi Pemberi :

Tahun Pembuatan * :

Judul Karya Tulis * :

Publikasi :

Keterangan :

Tahun Pembuatan * :

Judul Karya Tulis * :

Publikasi : Keterangan : Tahun Terbit * : Judul Buku * : Penerbit : Tahun Terbit * : Judul Buku * : Penerbit :

FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK

PENGHARGAAN/JASA

KARYA TULIS

(8)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

Jenis Bahasa * : 1. Bahasa Asing 2. Bahasa Daerah Nama Bahasa * :

Kemampuan Bahasa * : 1. Berbicara Aktif 2. Berbicara Pasif

Jenis Organisasi * : 1. Perhimpunan Profesi 2. ORMAS 3. Sosial Nama Organisasi * :

Dari Tanggal * : dd/mm/yyyy

s.d. Tanggal : dd/mm/yyyy

Jabatan : 1. Ketua 2. Wakil 3. Sekretaris 4. Bendahara 5. Anggota 6. Penasehat 7. Partisipan

Pimpinan Organisasi : Alamat Organisasi :

Jenis Organisasi * : 1. Perhimpunan Profesi 2. ORMAS 3. Sosial Nama Organisasi * :

Dari Tanggal * : dd/mm/yyyy

s.d. Tanggal : dd/mm/yyyy

Jabatan : 1. Ketua 2. Wakil 3. Sekretaris 4. Bendahara 5. Anggota 6. Penasehat 7. Partisipan

Pimpinan Organisasi : Alamat Organisasi :

FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK

PENGUASAAN BAHASA

(9)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

Nama PTK * : Nomor Surat Keputusan * :

Tanggal Surat Keputusan * : dd/mm/yyyy TMT Unit Kerja * : dd/mm/yyyy Ditempatkan/Ditugaskan di Nama Sekolah * : Alamat Sekolah* : Ditempatkan/Ditugaskan di Nama Sekolah * : Alamat Sekolah* : Ditempatkan/Ditugaskan di Nama Sekolah * : Alamat Sekolah* : Ditempatkan/Ditugaskan di Nama Sekolah * : Alamat Sekolah* : Ditempatkan/Ditugaskan di Nama Sekolah * : Alamat Sekolah* : Ditempatkan/Ditugaskan di Nama Sekolah * : Alamat Sekolah* : Ditempatkan/Ditugaskan di Nama Sekolah * : Alamat Sekolah* : Ditempatkan/Ditugaskan di Nama Sekolah * : Alamat Sekolah* : Ditempatkan/Ditugaskan di Nama Sekolah * : Alamat Sekolah* : Ditempatkan/Ditugaskan di Nama Sekolah * : Alamat Sekolah* :

PENUGASAN/PENEMPATAN PENGAWAS/PENILIK

(10)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

BIDANG STUDI bidang_studi_id kelompok_b idang_studi _id kode bidang_studi

1 1 20 Guru Kelas PAUD 2 2 27 Guru Kelas SD/MI 3 3 800 Guru Kelas SDLB

4 4 127 Pendidikan Agama Islam 5 5 130 Pendidikan Agama Katholik 6 6 134 Pendidikan Agama Kristen 7 7 137 Pendidikan Agama Hindu 8 8 140 Pendidikan Agama Budha 9 9 143 Pendidikan Agama Konghucu 10 10 217 Seni Budaya

11 11 220 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 12 12 157 Bahasa Inggris

13 13 154 Pendidikan Kewarganegaraan (PKn) 14 14 180 Matematika

15 15 156 Bahasa Indonesia

16 16 224 Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) 17 17 227 Keterampilan

18 18 97 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 19 19 100 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 20 20 190 Biologi 21 21 184 Fisika 22 22 187 Kimia 23 23 210 Ekonomi 24 24 214 Sosiologi 25 25 215 Antropologi 26 26 207 Geografi 27 27 204 Sejarah 28 28 167 Bahasa Arab 29 29 160 Bahasa Jerman 30 30 164 Bahasa Perancis 31 31 170 Bahasa Jepang 32 32 174 Bahasa Mandarin

33 33 330 Keterampilan Komputer dan Pengelolaan In 34 34 331 Kewirausahaan

35 35 810 Bimbingan dan Konseling (Konselor) 36 36 62 Muatan Lokal Bahasa Daerah

37 37 63 Muatan Lokal Potensi Daerah 68 68 68 Muatan Lokal 999 999 69 lainnya GELAR AKADEMIK gelar_akademik_ id kode nama 1 S.S. Sarjana Sastra 2 S.H. Sarjana Hukum

(11)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

3 S.E. Sarjana Ekonomi 4 S.IP Sarjana Ilmu Politik 5 S.Sos Sarjana Ilmu Sosial 6 S.Psi Sarjana Psikologi 7 S.Ked Sarjana Kedokteran

8 S.KM Sarjana Kesehatan Masyarakat 9 S.KG Sarjana Kedokteran Gigi 10 S.P Sarjana Pertanian

11 S.TP Sarjana Teknologi Pertanian 12 S.Pt Sarjana Peternakan

13 S.Pi Sarjana Perikanan 14 S.Hut Sarjana Kehutanan

15 S.KH Sarjana Kedokteran Hewan 16 S.Si Sarjana Sains

17 S.T Sarjana Teknik 18 S.Kom Sarjana Komputer 19 S.Sn Sarjana Seni 20 S.Pd Sarjana Pendidikan 21 S.Ag Sarjana Agama 22 M.Hum Magister Humaniora 23 M.Hum Magister Humaniora 24 M.Hum Magister Humaniora 25 M.M. Magister Manajemen 26 M.Si Magister Sains 27 M.Si Magister Sains 28 M.Si Magister Sains 29 M.Si Magister Sains 30 M.Si Magister Sains 31 M.Si Magister Sains 32 M.Si Magister Sains 33 M.Si Magister Sains 34 M.Si Magister Sains 35 M.Kes Magister Kesehatan 36 M.Kes Magister Kesehatan 37 M.Kes Magister Kesehatan 38 M.P Magister Pertanian 39 M.P Magister Pertanian 40 M.P Magister Pertanian 41 M.P Magister Pertanian 42 M.P Magister Pertanian 43 M.P Magister Pertanian 44 M.P Magister Pertanian 45 M.T Magister Teknik 46 M.Kom Magister Komputer 47 M.Sn Magister Seni 48 M.Pd Magister Pendidikan 49 M.Ag Magister Agama 50 Drs Doktorandes 51 Dra Doktoranda 52 Ir Insinyur 53 Dr Doktor 54 Prof Profesor 55 Ph.D Doctor of Philosophy

(12)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

56 M.M.Pd Magister Manajemen Pendidikan 57 S.Mn Sarjana Manajemen

58 S.Pd.I Sarjana Pendidikan Islam 59 S.Pd.Kom Sarjana Pendidikan Komputer 60 S.HI Sarjana Hukum Islam

61 S.Sos.I Sarjana Sosial Islam 62 S.Th.I Sarjana Theologi Islam 63 S.Pil.I Sarjana Pilosophi Islam 64 S.Hum Sarjana Humaniora 65 A.Md Ahli Madya

66 A.Ma.Pd Ahli Madya Pendidikan 67 B.A. Bachelor of Art

68 Dipl.-Ing. Diplom-Ingenieur 69 S.Th. Sarjana Theologi Kristen 9999 -

-JABATAN FUNGSIONAL

jabatan_fungsio

nal_id nama

1 Guru Pratama, ll/a 2 Guru Pratama TK I, ll/b 3 Guru Muda, ll/c

4 Guru Muda TK I, ll/d 5 Guru Madya, lll/a 6 Guru Madya TK I, II l/b 7 Guru Dewasa, lll/c 8 Guru Dewasa TK I, lll/d 9 Guru Pembina, IV/a 10 Guru Pembina TK I, IV/b 11 Guru Utama Muda, IV/c 12 Guru Utama Madya, IV/d 13 Guru Utama, IV/e

14 Guru Pertama, lll/a 15 Guru Pertama, lll/b 16 Guru Muda, lll/c 17 Guru Muda, lll/d 18 Guru Madya, IV/a 19 Guru Madya, IV/b 20 Guru Madya, IV/c 21 Guru Utama, IV/d 22 Guru Utama, IV/e

JENIS DIKLAT jenis_diklat_id nama 1 Diklat Prajabatan 2 Diklat Pratugas 3 Diklat Penjenjangan 4 Diklat Manajemen

5 Diklat Teknis Profesi Kependidikan 6 Diklat Teknis Program Kependidikan 7 Diklat Teknis Umum/Adm Dan Manajemen

(13)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

8 Diklat Fungsional Kependidikan 9 Diklat Fungsional Non Kependidikan 10 Bimtek PTK SD satu atap

11 Bimtek PTK SMP satu atap 12 Bimtek PTK SMA satu atap

13 Kursus Mahir Dasar Kepramukaan 14 Kursus Mahir Lanjutan Kepramukaan 99 Lainnya PANGKAT GOLONGAN pangkat_golonga n_id kode 1 I/a 2 I/b 3 I/c 4 I/d 5 II/a 6 II/b 7 II/c 8 II/d 9 III/a 10 III/b 11 III/c 12 III/d 13 IV/a 14 IV/b 15 IV/c 16 IV/d 17 IV/e 99 -JABATAN STRUKTURAL jabatan_ptk_id nama 1 Guru 2 Kepala Sekolah

5 Kepala Tenaga Administrasi 6 Tenaga Administrasi

10 Pengawas

11 Wakil Kepala Sekolah 12 Bendahara 13 Pustakawan 14 Pesuruh/Penjaga Sekolah 15 Tutor Kesetaraan 16 Pamong Belajar 17 TLD 18 Pengelola PKBM 19 Pendidik PAUD 20 Penilik 21 Instruktur Kursus 22 Tutor Paket A 23 Tutor Paket B

(14)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

24 Tutor Paket C

25 Kepala Lab (Non Guru)

26 Kepala Perpustakaan (Non Guru) 27 Tutor Keaksaraan 28 Pengelola Kursus 29 Pengelola Keaksaraan 30 Pengelola PAUD 31 Pengelola Kesetaraan 32 Pengelola TBM 33 PLT Kepala Sekolah 98 Tidak diisi 99 Lainnya JENJANG PENDIDIKAN jenjang_pendidi kan_id nama 0 Tidak sekolah 1 PAUD 2 TK / sederajat 3 Putus SD 4 SD / sederajat 5 SMP / sederajat 6 SMA / sederajat 7 Paket A 8 Paket B 9 Paket C 20 D1 21 D2 22 D3 23 D4 30 S1 35 S2 40 S3 90 Non formal 91 Informal 98 (tidak diisi) 99 Lainnya

WILAYAH TEMPAT DIKLAT

kode_wilayah nama

10000 Prop. D.K.I. Jakarta 20000 Prop. Jawa Barat 30000 Prop. Jawa Tengah 40000 Prop. D.I. Yogyakarta 50000 Prop. Jawa Timur 60000 Prop. Aceh

70000 Prop. Sumatera Utara 80000 Prop. Sumatera Barat 90000 Prop. Riau

100000 Prop. Jambi

(15)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

120000 Prop. Lampung

130000 Prop. Kalimantan Barat 140000 Prop. Kalimantan Tengah 150000 Prop. Kalimantan Selatan 160000 Prop. Kalimantan Timur 170000 Prop. Sulawesi Utara 180000 Prop. Sulawesi Tengah 190000 Prop. Sulawesi Selatan 200000 Prop. Sulawesi Tenggara 210000 Prop. Maluku

220000 Prop. Bali

230000 Prop. Nusa Tenggara Barat 240000 Prop. Nusa Tenggara Timur 250000 Prop. Papua

260000 Prop. Bengkulu 270000 Prop. Maluku Utara 280000 Prop. Banten

290000 Prop. Bangka Belitung 300000 Prop. Gorontalo 310000 Prop. Kepulauan Riau 320000 Prop. Papua Barat 330000 Prop. Sulawesi Barat 340000 Prop. Kalimantan Utara

(16)