LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK LAKI-LAKI 2 TAHUN 5 BULAN DENGAN
SEORANG ANAK LAKI-LAKI 2 TAHUN 5 BULAN DENGAN
NEFROBLASTOMA
NEFROBLASTOMA
Oleh Oleh::
ANINDIA WARDHANI ANINDIA WARDHANI NIM NIM :: 2201011020002822010110200028 FREDIAN ANDHI M FREDIAN ANDHI M NIM : G6A099067 NIM : G6A099067 Pembimbing :Pembimbing : Dr. Omega Mellyana, Sp.ADr. Omega Mellyana, Sp.A
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERANKEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG SEMARANG 20012 20012
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA Nama : An. AR
Umur : 2 tahun 5 bulan Jenis kelamin : laki-laki
Masuk RSDK : Maret 2004 No. CM : 735593
Alamat : Jurang RT 04 RW 04 Gobog, Kudus Nama Ibu : Ny. M
Umur : 25 Tahun Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Buruh Nama Ayah : Tn. T Umur : 32 Tahun Agama : Islam Pendidikan : STM Pekerjaan : Buruh B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 10 April 2012 jam 13.00 WIB 1. Keluhan utama : perut membesar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 tahun sebelum masuk RS ibu mengeluh terdapat benjolan di perut anak bagian kanan sebesar satu kepalan tangan. Nyeri tekan perut(-), demam (+) ngelemeng, maul (-), muntah (-), kembung (-), mencret (-), BAK wana kuning jernih, jumlah cukup, rewel saat BAK (-), BAB warna dempul (-), warna kuning pada mata dan kulit (-), bengkak-bengkak (-). Benjolan semakin lama semakin membesar, dan anak tampak semakin kurus. Anak kemudian dibawa ke RSI Yakis Kudus. Di RSI Kudus dilakukan USG perut, dikatakan ginjal kanan anak membesar. Anak kemudian dirujuk ke Sp.A di Kudus, dan
menjalani rawat inap selama 1 minggu. Sepulang dari rawat inap, benjolan belum dapat mengecil, malah justru perut akan terlihat semakin membesar.
Orang tua kemudian mencari pengobatan alternatif, namun anak belum juga menunjukkan perbaikan.
± 1 bulan sebelum masuk RS, perut anak terlihat semakin membesar, Nyeri tekan (-), demam (+) ngelemeng naik turun, maul (-), muntah (-), mencret (-), BAK wana kuning jernih, jumlah cukup. Ibu juga mengeluh buah pelir kanan anak membesar, nyeri tekan (-), rewel saat BAK (-). Anak dibawa
kembali berobat ke RS Jati Kudus. Di RS Jati Kudus ini, anak didiagnosis sebagai tumor ginjal, lalu dirujuk ke RSDK dan dirawat di bagian bedah.
Pada tanggal 3 Maret 2012, anak dirujuk dari bagian bedah ke bagian anak dengan diagnosis Nefroblastoma dextra et sinistra grade IV non operable. Anak telah dirawat selama 21 hari di RSDK, demam (-), batuk (+) berdahak warna putih kekuningan, pilek (+), BAK tidak ada keluhan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal. 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga yang pernah menderita sakit seperti ini tidak ada 5. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah dan ibu penderita bekerja sebagai buruh. Total penghasilan setiap bulan Rp 1.000.000, menanggung 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan : sosial ekonomi kurang
6. Riwayat Prenatal dan Postnatal
Lahir dari ibu G1P0A0, ANC >4x di bidan, ANB (-), Selama hamil ibu tidak menderita penyakit yang mengganggu kehamilan, minum vitamin dan pil tambah darah. Postnatal anak diperiksakan ke Posyandu dan Puskesmas.
7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
No Kehamilan dan Persalinan Umur 1 Laki-laki, aterm, Puskesmas, dokter, spontan, BBL 3000gr,
PB ibu lupa, langsung menangis
8. Riwayat imunisasi :
-BCG : 1 kali (0 bulan, scar (+)) -DPT : 3 kali (2, 3, 4 bulan) -Polio : 4 kali ( 0, 2, 3, 4 bulan) -Campak : 1 kali (9 bulan)
-Hepatitis B : 4 kali (0, 2,3,4 bulan)
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia 9. Riwayat makan dan minum anak :
- 0-1 bulan: ASI diberikan semau anak, dihentikan karena ibu bekerja
- 2 bulan-sekarang: susu SGM, 2-3x/hari @120 cc dengan 4 sendok takar, habis - 3 bulan-1 tahun: bubur susu 2x/hari @1/4 mangkuk dengan ½ sachet, habis
- > 1 tahun: Makanan keluarga, nasi + tahu/tempe/ikan/telur, 2x/hari @1/4 piring, kadang habis
Kesan : ASI eksklusif (-) Penyapihan dini (+)
Kualitas dan kuantitas kurang 10. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan:
Senyum : 2 bulan, miring : 3 bulan, tengkurap : 4 bulan, duduk : 7 bulan, gigi keluar : 8 bulan, merangkak : 9 bulan, berdiri : 11 bulan, berjalan : 14 bulan. Sekolah : belum sekolah.
Kesan : Perkembangan dan pertumbuhan sesuai umur 11. Riwayat keluarga berencana :
Ibu memakai KB suntik sejak melahirkan
C. PEMERIKSAAN FISIK
Hasil pemeriksaan fisik tanggal 10 April 2012 jam 13.15 WIB
Seorang anak laki-laki, umur 2 tahun 5 bulan, BB: 13 kg, TB : 78 cm. Kesan umum : sadar, aktif, napas spontan (+) adekuat, perut membesar (+) Tanda vital : N : 110 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 28 x/menit t : 370C
n : reg i/t cukup
Kepala : Lingkar kepala: 46,5 cm (mesosefal), ubun-ubun besar sudah menutup
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut Kulit : ikterik (-), sianosis (-)
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra edema (-/-)
Telinga : Sekret (-/-),
Hidung : Napas cuping (-), Sekret (-/-) Mulut : Sianosis (-)
Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-/-) Thorax : Simetris, statis, dinamis, retraksi (-) Pulmo : Inspeksi : simetris statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan: ronkhi (-/-), hantaran (-/-), wheezing (-/-)
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga V kiri, 2 cm medial garis medioclavicularis sinistra, melebar (-), kuat angkat (-)
Perkusi : konfigurasi jantung sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I
–
II normal, bising (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : membuncit, venektasi (+), Lingkar perut = 58 cmPalpasi : keras, turgor cukup, hepar dan lien sulit dinilai. Perkusi : pekak seluruh lapangan perut
Auskultasi : sulit dinilai
Alat kelamin : testis +/-, testis kanan membesar, kenyal, permukaan berbenjol- benjol, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior Inferior Pucat - / - / -Sianosis - / - / -Edema - / - / -Kebutuhan 24 Jam Jenis Pemberian Kebutuhan 24 jam Cairan 1150 cc Kalori 1300 kkal Protein 15,99 gr Diet 3 x nasi 300 1144,42 42 1 x susu 200 cc 200 Ekstra susu SGM 720 471,6 13,68 Total 1220 1616,02 55,68 % AKG 106,1% 124,31% 348,2%
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( 24 Maret 2012) DARAH
Hb : 13,10 g% Glukosa : 85 mg/dl Ht : 39 % Ureum : 26 mg/dl Eritrosit : 5,44 juta/mmk Kreatinin : 0,4 mg/dl Lekosit : 11.600/mm3 Na : 134 mmol/l Trombosit : 378.000/mm3 K : 4,2 mmol/l MCV : 71,6 fl Cl : 109 mmol/l MCH : 24,1 pcgr Ca : 2,41 mmol/l MCHC : 33,6 gr/dl
Kesan : Dalam batas normal
F. STATUS GIZI
Anak laki-laki, 2 tahun 4 bulan, BB 13 kg, TB 84 kg, LILA: 13 cm Status gizi berdasarkan Z score :
WAZ = 13
–
13 = 0 SD 1,3 HAZ = 84–
89,2 = -152 SD 3,4 WHZ = 11,7–
13 = -1,44 SD 0,9 MUAC-age : -2,18 SD Kesan : Gizi kurangNo Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal 1. Nefroblastoma dextra et sinistra gr IV 30-03-2012 Sosial ekonomi kurang 30-03-2012 2. Batuk pilek 5 30-03-2012 3. Perut membesar, LP: 58 cm, palpasi keras, perkusi pekak,
BU sulit dinilai 1
30-03-2012
4.
Testis (+/-), testis kanan membesar, permukaan berbenjol-benjol6
30-03-2012
5. ISPA atas 30-03-2012 6. Massa testis dextra 30-03-2012 7. Undesensus testis sinistra 30-03-2012 8. Gizi kurang 30-03-2012
G. ASSESSMENT
1. Nefroblastoma dextra et sinistra grade IV 2. Massa testis dextra
DD/ Tumor primer testis
Metastasis nefroblastoma pada testis 3. ISPA atas
- DD: - Bakterial - Viral
4. Undesensus Testis sinistra 5. Gizi kurang
H. RENCANA AWAL (INITIAL PLAN) Assesment :
1. Nefroblastoma dex et sin grade IV IpDx : S :
O:
-IpRx : kemoterapi, konsul bagian urologi
IpMx : keadaan umum, tanda vital, balance cairan, lingkar perut IpEx :
-- Menjelaskan kondisi pasien kepada orang tuanya bahwa pasien megalami keganasan pada ginjalnya yang menyebabkan perutnya membesar
- Menjelaskan kepada orang tua bahwa ginjal anak tidak dapat dioperasi, sehingga anak akan diprogram untuk mendapat kemoterapi
2. Massa Testis Dextra IpDx : S :
-O :
-IpRx : USG testis
IpMx : pembesaran testis IpEx :
- Menjelaskan kepada keluarga bahwa pembesaran pada testis mungkin disebabkan oleh tumor dari testis sendiri atau penyebaran tumor dari ginjal - Menjelaskan kepada keluarga pemeriksaan-pemeriksaan yang akan
dilakukan untuk menegakkan diagnosis
3. ISPA atas IpDx : S:- O:-Rx : Amoxycillin syr 3x150 mg Ambroxol 3x6,5 mg Paracetamol 4-6x 1 cth (jika t>38oC) Mx : Keluhan batuk dan pilek
Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak menderita infeksi saluran napas atas
- Mengedukasi keluarga agar anak dapat minum obat yang diberikan dengan baik
- Mengedukasi keluarga agar anak menghindari makanan-makanan pedas, goreng-gorengan, dll yang dapat merangsang terjadinya batuk dan radang pada saluran napas
4. Undesensus Testis IpDx :
S:- O:-Rx :
-Mx : Konsul bagian urologi
Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga bahwa buah pelir anak yang kiri belum turun ke kantung pelir
- Menjelaskan bahwa anak akan dikonsultasikan ke bagian urologi untuk penatalaksanaan lebih lanjut
5. Gizi Kurang IpDx : S:- O:-Rx : Diet 3 x nasi 1 x 200 cc susu ekstra susu 7 x 120 cc Mx :
-Ex : - Mengedukasi kepada orang tua agar anak dapat menghabiskan makanan dan minuman yang diberikan dari RS.