CRS Gangguan Afektif Bipolar Deteksi Dini Manik Dengan Tanda Psikosis

CASE REPORT SESSION

Oleh:

Denny Maulana 130112080106

Preseptor:

Veranita Pandia, dr., SpKJ (K)

SUB BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN

BANDUNG 2009

Identitas Pasien

 Nama Pasien : Nn. I

 Umur : 20 tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Alamat : Jl. Bojong Gempol Rt 01 Rw 09, Kab. Rancaekek

 Agama : Islam

 Suku bangsa : Sunda

 Status marital : Belum Menikah  Pendidikan : SMA

 Pekerjaan : Pelajar  Tgl. Masuk : 25 Mei 2009 Penanggungjawab Pasien

 Nama : Ny. Ida

 Hubungan : Ibu

 Alamat : SDA

 Lama perkenalan : Sejak kecil  Sifat perkenalan : Akrab Keterangan diperoleh dari

Ibu pasien (heteroanamnesis). Kebenaran dapat dipercaya.

ANAMNESA

A. Keluhan Utama Sering mengamuk.

B. Riwayat Penyakit Sekarang (autoanamnesis)

± 1 hari SMRS pasien mengamuk karena dilarang menelepon sampai larut malam. Pasien kemudian marah dan membanting barang-barang dirumahnya.

Pasien mengaku mudah marah dan cepat tersinggung. Pasien mengaku mengalami keluhan ini setelah ditolak oleh seorang pria disekolahnya sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien mengaku memiliki halusinasi berupa dapat melihat hantu dan dapat menunjuk kearahnya, tapi tidak dapat mendengar suaranya. Pasien mengaku sering melihat hantu dimana-mana. Pasien juga mengaku orang lain dapat membaca pikirannya. Pasien juga mengaku ayahnya dapat mengendalikan pikirannya yang menyuruhnya untuk meditasi, dan dilakukan oleh pasien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu (heteroanamnesis)

Pasien pertama diketahui pertama kali mengalami gangguan jiwa sekitar 1 tahun yang lalu dengan keluhan murung, sering menyendiri, selalu tampak sedih, tidak mau keluar rumah, tidak mau mandi, tidak mau kesekolah, merasa minder dan takut kesekolah. Keluhan ini muncul setelah pasien ditolak oleh pria yang dia sukai. Karena keluhan ini pasien dibawa ke dokter jiwa, diberi obat, dan kontrol selama 3 bulan. Selanjutnya pasien dapat beraktifitas seperti biasa. Setelah 3 bulan pasien tidak pernah kontrol karena dianggap sudah sembuh.

D. Riwayat Trauma Kepala, Kejang, Patah Tulang disangkal

E. Riwayat Penyakit Serupa di Keluarga

Ibu pernah mengalami depresi, berobat ke dokter jiwa dan sembuh seperti biasa.

F. Riwayat Hidup Penderita

 Masa dikandung dan sekitar persalinan

Penderita dikandung selama ± 9 bulan. Lahir spontan normal, tidak ada kelainan, berat badan lahir 3.2 kg, ditolong oleh bidan, kehamilan direncanakan dan dikehendaki.selama kehamilan ibu sehat fisik dan mental, tidak pernah mengonsumsi obat-obatan, dan minum alkohol.

 Masa bayi

Kesehatan: Baik.

Pertumbuhan dan perkembangan:sesuai dengan anak seusianya. Penderita disusui dan diberi makanan oleh ibunya selama 1 tahun. Selanjutnya diberi

susu botol karena ibu hamil anak kedua. Asi diberikan sesuai dengan kebutuhan dan anak. Pasien adalah anak yang periang dan tidak rewel.

 Masa prasekolah Kesehatan: Baik.

Pertumbuhan dan perkembangan: sesuai dengan anak seusianya. Toilet training dilakukan saat pasien berusia 1 tahun dan tanpa paksaan. Pasien tidak ngompol lagi sampai usia 1.5 tahun. Pasien adalah anak periang, mudah bergaul, banyak teman, dan tidak rewel. Dengan adiknya, pasien baik dan jarang ribut. Bila keinginan tidak dipenuhi pasien diam saja.

 Masa sekolah dan prapubertas Kesehatan: Baik

Pertama kali masuk SD saat berusia 6 tahun, diantar oleh ibunya, tidak ada cemas perpisahan saat ditinggal ibunya, selanjutnya pasien pergi kesekolah dengan teman-temannya karena jarak sekolah yang dekat. Disekolah pasien termasuk anak yang berprestasi karena selalu mendapat rangking disekolahnya. Pasien mempunyai banyak teman dan pandai bergaul dan tidak pernah bermasalah dengan teman-teman atau gurunya. Pasien adalah anak yang periang, suka berbagi, baik, dan selalu menjadi pemimpin dalam kelompoknya, percaya diri dan selalu optimis. Setelah tamat SD, pasien melanjutkan ke SMP. Di SMP prestasi baik, tidak mempunyai masalah dengan teman atau gurunya. Mengikuti ekstrakulikuler, pramuka, dan menjadi pengurus OSIS, setamat SMP melanjutkan pendidikan ke SMA.

 Masa pubertas Kesehatan : Baik

Pada saat SMA pasien seorang pria, rekannya di kepengurusan DKM, namun keinginan pasien tidak terpenuhi. Sejak saat itu pasien menjadi pemurung, mengurung diri, jarang keluar rumah, malas sekolah, pendiam dan sering merasa takut jika keluar rumah. Karena keluhan ini pasien dibawa ke spesialis jiwa dekat rumahnya, ada perbaikan dan dapat melaksanakan aktivitas seperti biasa.

 Masa Dewasa Sedang dilalui  Masa Tua

Belum dilalui

G. RIWAYAT PEKERJAAN Pasien belum pernah bekerja. H. RIWAYAT PERKAWINAN

Pasien belum pernah menikah I. LAIN-LAIN

Pasien belum pernah berhubungan dengan masalah hukum, kepolisian, atau penjara.

J. KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT Periang, optimis

K. KEHIDUPAN PSIKOSEKSUAL Orientasi terhadap lawan jenis L. KEHIDUPAN EMOSIONAL

Periang, optimis, tertutup

M. KONSEP DAN KONSEKWENSI TERHADAP MORAL : baik AGAMA : baik SOSIAL : baik N. HUBUNGAN SOSIAL baik STATUS FISIK

Keadaan umum : Compos mentis, tidak ada tanda dehidrasi T = 110/70

R = 20x/menit S = 36,5 C

STATUS PSIKIATRI Roman muka : ceria

Kesadaran : compos mentis Kontak/ Rapport : ada, adekuat Orientasi : Tempat : baik

Waktu : baik Orang : baik Perhatian : baik

Persepsi : Ilusi : tidak ada Halusinasi : tidak ada Ingatan : Immediate : baik

Recent : baik Remote : baik Pikiran : Bentuk pikiran :

Jalan pikiran : koheren

Isi pikiran : waham visual ada Emosi : Mood : senang

Afek : appropriate Tingkah laku : hiperaktif

Bicara : intonasi jelas, dapat dimengerti, logorhea Insight of illness : baik

Dekorum : Sopan santun : baik Cara berpakaian : baik Kebersihan : baik

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan efektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik. DD/ Skizoafektif tipe manik

Aksis II : tidak ada Aksis III : tidak ada

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain. Aksis V : GAF scale saat diperiksa : 90-81

PENATALAKSANAAN psikofarmaka  Haloperidol 2 x 2 mg  Trihexifenidil 2 x 2 mg psikoterapi Psikoterapi ekspresif Psikoterapi suportif PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam

Pembahasan Diagnosis:

Menurut PPDGJ III pedoman diagnostik gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikosis adalah:

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik. Yaitu:

 Gambaran klinis harus lebih berat dari bentuk mania tanpa gejala psikosis, antara lain episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup berat sampai mengacaukan aktivitas sehari-hari.

 Perubahan afek disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlebihan, percepatan, dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran, dan terlalu optimistik.

 Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur), iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of persecution). Waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut (mood congruent).

b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manic, depresif, atau campuran).

Gejala manik menurut DSM IV: Mania ( DSM IV)

a) Periode tersendiri kelainan & mood meninggi, ekspansif, atau mudah tersinggung secara persistent berlangsung sekurangnya satu minggu.

b) Selama periode , ≥ 3 gejala berikut yg menetap dan ditemukan dalam derajat bermakna

1. Harga diri melambung / kebesaran 2. Menurunnya kebutuhan untuk tidur

3. Banyak bicara 4. Flight of idea

5. Atensi mudah teralih

6. Meningkatnya aktivitas bertujuan → hiperaktif

7. Keterlibatan yang berlebihan dlm aktivitas yang menyenangkan, seperti belanja yang berlebihan.

c) Gejala bukan akibat efek suatu zat atau kondisi medis umum.

d) Gangguan mood menyebabkan disfungsi, butuh hospitalisasi, terdapat cirri psikotik.

Keadaan pasien terdapat gangguan afektif manik yang ditandai kebanyakan bicara, hiperaktif, dan mudah tersinggung. Selain itu pasien juga terdapat tanda-tanda psikosis antara lain:

Pada pasien ini terdapat gangguan berupa halusinasi visual dan adanya delusi berupa thought broadcasting dan thought control yang merupakan tanda psikosis.

Penatalaksanaan

Psikofarmaka yang diberikan adalah haloperidol karena efeknya dalam menekan gejala positif pada pasien. Haloperidol berperan dalam menghambat reseptor dopamine di mesolimbik.

Berefek dalam menurunkan hiperaktivitas dan perilaku manik lainnya pada pasien.

Efek samping yang dapat terjadi adalah tanda ekstrapiramidal, antara lain:  Parkisonisme yang ditandai tremor dan bradikinesia.

 Akithisia yang merupakan kondisi tubuh lelah yang tidak terkontrol.  Tardive diskinesia yang disebabkan penggunaan jangka panjang obat

neuroleptik atau anti-psikosis yang ditandai pergerakan choreoathenoid. Haloperidol memiliki potensi yang tinggi, efek sedative rendah, efek anti-kolinergik rendah, efek ekstrapiramidal tinggi, dan efek hipotensive rendah.

Sedangkan penggunaan trihexilfenidil sebagai penghambat efek samping dari efek extrapiramidal yang timbul.

Psikoterapi:

 psikoterapi ekspresif

interpretasi dari konflik untuk memunculkan wawasan (insight) dari dalam diri pasien. Pada tipe ini menitik beratkan dalam hal interpretasi.

 psikoterapi suportif

untuk memperkuat pertahanan diri pasien dan membantu pasien dalam beradaptasi dan memecahkan masalah.

Prognosis:  Usia

Usia pasien saat terjadi onset sekitar 20 tahun. Semakin muda prognosis semakinburuk.

 Faktor pencetus

Pada pasien ini diketahui faktor pencetusnya, sehingga kemungkinan serangan berikutnya dapat dicegah. Prognosis baik.

 Kecerdasan

Pada pasien ini kecerdasan baik, sehingga progosisnya baik.  Kepribadian

Periang, prognosis baik.  Progresivitas penyakit

Perjalanan penyakit menentukan prognosis.  Terapi

Dengan terapi adekuat, prognosis baik.  Support system

Adanya dukungan dari keluarga yang harmonis dan lingkungan yang baik akan memberikan pengaruh positif bagi pasien dalam menghadapi penyakit. Prognosis baik.