Penemuan Dan Pengobatan Tb (Edit)

(1)

PENEMUAN DAN

PENGOBATAN

TUBERKULOSIS PARU

(2)

(3)

BEBAN TUBERKULOSIS

WHO 2016

KASUS BARU

1.020.0000

MORTALITAS

100.000

(4)

INTENSIFIKASI PENEMUAN

KASUS

Eliminasi

Eliminasi TB

TB



2035

Eradikasi

Eradikasi TB

TB



2050

STRATEGI

1. 1. Pasif

Pasif ,, intensif

intensif

__

fasilitas

fasilitas kesehatan

kesehatan

dengan

dengan jejaring

jejaring layanan

layanan TB

TB

2. 2. Aktif

Aktif dan

dan massif

massif



berbasis

berbasis keluarga

keluarga

dan

(5)

A

Ak

ks

se

elle

erra

as

sii P

Pe

en

ne

em

mu

ua

an

n P

Pa

as

siie

en

n T

TB

B

A.

P

Pe

en

ne

em

mu

ua

an

n

P

Pa

as

siif

f

Intensif



Penguatan jejaring

layanan kesehatan melalui

kegiatan PPM berbasis

kab/kota



Penguatan kolaborasi

layanan melalui

intensifika

intensifikasi

si penemuan

penemuan

kasus TB

B

B Penemuan

Penemuan Aktif

Aktif dan

dan

masif

1. Investigasi Kontak

2. Penemuan pada kondisi

khusus

3. Penemuan di tempat

khusus

K

Kaaddeerr PPeettuuggaass popossyyaanndduu,, pu

(6)

PENEMUAN KASUS TB DI RS

KLINIS TERDUGA TB

MCU

PERSIAPAN KEMOTERAPI

RAJAL DENGAN KOMORBID DM, DLL

PERIOPERATIF

RENCANA PEMBERIAN ARV PADA ODHA

PERSIAPAN PEMBERIAN IMUNOSUPRESAN

PASIEN IGD

RANAP DENGAN KOMORBID DM, DLL

PERSIAPAN TRANSPANTASI DAN LAIN2

• Penemuan dini orang terduga TB melalui intensifikasi penemuan secara pasif intensif

(7)

LATAR BELAKANG

Tuberkulosis



Airborne Infection



Disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis



Kuman TB dapat menyerang paru dan dapat juga

(8)

(9)

(10)

Untuk memastikan diagnosa dini, pemberi

pelayanan kesehatan harus mengetahui

faktor risiko tuberkulosis (TB) untuk

individu dan kelompok

serta melakukan

evaluasi klinis cepat dan uji diagnositik

yang tepat untuk orang dengan gejala dan

temuan yang mendukung TB.

(11)

Standar 2

Semua pasien, termasuk anak, dengan batuk yang

tidak diketahui penyebabnya yang berlangsung

selama dua minggu atau lebih atau dengan

temuan lain pada foto thoraks yang tidak

diketahui penyebabnya yang mendukung ke arah

TB harus dievaluasi untuk TB.

Addendum

Untuk pasien anak, selain batuk gejala lain ke arah

TB adalah berat badan yang sulit naik dalam

waktu kurang lebih 2 bulan terakhir, gizi buruk,

demam

≥

2 minggu tanpa penyebab yang jelas

(12)

DIAGNOSIS ?

Batuk > 2 minggu

Gejala Konstitusional

• Demam

• Nafsu makan menurun

• Penurunan berat badan

• Lemah • Lelah • Keringat malam Riwayat Medis • HIV • DM • Kegananasan • immunocompromais

Faktor risiko infeksi

• Kontak dengan penderita TB Aktif

• Lingkungan padat penduduk

• Tunawisma

(13)

Pemeriksaan Fisik



Umum : Index Massa Tubuh menurun



Paru

: Tergantung luas kelainan struktur paru

•

Tahap awal: Sulit menemukan kelainan

•

Tahap lanjut: Suara napas melemah, ronki,

tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan

mediastinum umumnya terletak di daerah

lobus superior

(14)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi



Foto toraks:



Proyeksi foto torak yang rutin postero anterior

(PA),



Top lordotik apabila dicurigai adanya lesi di

apeks paru yang tertutupi oleh tulang iga dan

klavikula



Foto lateral

(15)

Pemeriksaan Penunjang

…

Gambaran foto thorax bervariasi

• Infiltrat

• Adenopati hilus

• Atelektasis

• Kavitas

• Scar dan kalsifikasi

• Nodul miliar

(16)

Pemeriksaan Penunjang

…



Ct - Scan Toraks :



Dipertimbangkan mendeteksi TB pada pasien

dengan foto toraks meragukan,



menentukan aktivitas penyakit, mendeteksi

komplikasi



menentukan lokasi kelainan yang tepat untuk

perencaan terapi pembedahan.

(17)

Diagnosis Banding



Keganasan

: Ca Paru



Infeksi Bakteri: Abses, Pneumonia



Infeksi Jamur : Aspergilus, PCP



Penyakit granulomatosa: wagener

granulomatosa, sarkoidosis paru

(18)

Standar 3

Semua pasien, termasuk anak, yang diduga menderita

TB paru dan mampu mengeluarkan dahak, harus

memberikan

minimal 2 spesimen dahak untuk

pemeriksaan mikroskopik atau satu spesimen dahak

untuk pemeriksaan Xpert ® MTB/RIF di laboratorium

yang sudah teruji kualitasnya.

Pasien dengan risiko resistensi obat TB, pasien dengan

risiko HIV, atau yang sakit berat, seharusnya

pemeriksaan Xpert® MTB/RIF

dilakukan sebagai

pemeriksaan awal diagnostik.

Pemeriksaan serologis

dari darah dan

interferon-gamma release assays tidak boleh digunakan untuk

diagnosis TB aktif .

Addendum

Spesimen dahak salah satunya harus berasal dari dahak

pagi

(19)

Pemeriksaan Penunjang

…



Spesimen Pemeriksaan Bakteriologi

Sputum



Minimal 2 kali, minimal 1 kali di pagi hari.



Sulit memproduksi sputum, pertimbangkan

induksi sputum dengan inhalasi salin

hipertonik atau normal salin

Cairan



BAL (Bronchoalveolar lavage)

(20)

Pemeriksaan Penunjang

…



Pemeriksaan Bakteriologi

Mikroskopis:

 Untuk melihat (BTA menggunakan pewarnaan Ziehl Neelsen)

 Hasil diperoleh dalam 1x24 jam Kultur:

 Medium padat Loweinstein Jensen, hasil dalam 4 - 8 minggu

 Medium cair MGIT, hasil dalam 2-6 minggu Tes Cepat Molekuler

(21)

Pemeriksaan Penunjang

…

Pemeriksaan Laboratorium Darah



Interferon-gamma release assay (IGRA)



Terdapat 2 jenis IGRA: Quantiferon dan T

SPOT



Hanya mendiagnosis TB laten, tidak

direkomendasi untuk menegakkan TB aktif.



Hasil IGRA negatif tidak menyingkirkan TB

laten maupun TB aktif



Tidak dipengaruhi oleh vaksin BCG

(22)

Pemeriksaan Penunjang

…

Pemeriksaan Laboratorium Darah



Tuberculin skin test (TST)



Memicu reaksi hipersensitivitas tipe lambat

terhadap PPD



Ukur indurasi kulit setelah 48-72 jam



Positif bila indurasi



15 mm pada pasien

immunokompeten. Pada pasien

immunokompromais Indurasi



5 mm

dinyatakan positif

(23)

Kriteria Diagnosis

Klinis TB (Klinis dan atau radiologis)

Bakteriologis (salah satu)

1. Tes cepat molekuler (TCM), M.Tb /RIF 2. Apusan sputum bakteri tahan asam (BTA) 3. Kultur M. Tb dan uji kepekaan obat Apabila hasil pemeriksaan bakteriologis negatif , maka penegakan diagnosis TB dapat dilakukan berdasarkan data klinis dan radiologis.

(24)

Definisi Kasus

Definisi Pasien TB:

1. Pasien TB Terkonfirmasi Bakteriologis

a. Pasien TB Paru BTA Positif, hasil TCM MTb positif,

biakan MTb positif

b. Pasien TB Ekstra Paru terkonfirmasi Bateriologis  BTA,

hasil TCM MTb positif, Biakan MTb positif

c. TB Anak terdiagnosis secara bakteriologis

2. Pasien TB Terdiagnosis secara Klinis

a. Pasien TB Paru BTA negative/Tes cepat MTb negative hasil

foto toraks mendukung TB

b. Pasien TB Paru BTA negative/Tes cepat MTb negative tidak

ada perbaikan paska pemberian Antibiotik non OAT

c. Pasien TB ekstra Paru terdiagnosis secara

klinis/laboratoris/histopatologis tanpa ada konfirmasi bakteriologis

(25)

24 

Komitmen politis

1

Directly Observed Treatment Short-course

2



Diagnosa dengan

mikroskop

3



Pengobatan

jangka pendek dgn

pengawasan langsung

4



Jaminan

Ketersediaan OAT

Yg bermutu

5



Pencatatan Baku

Monitoring dan evaluasi

(26)

Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada riwayat kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (-) atau tidak diketahui status HIV nya

TERDUGA TB

Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien dengan riwayat kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (+)

Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau Tes Cepat Molekuler (TCM)

Memiliki akses untuk TCM TB Tidak memiliki akses untuk TCM TB

Pemeriksaan Mikroskopis BTA _{Pemeriksaan TCM TB}

Tidak bisa dirujuk Mendukung TB (--) (+ +) (+ -) Tidak Mendukung TB

Foto Toraks Antibiotika

Non OAT Ada Perbaikan Klinis Tidak Ada Perbaikan Klinis, ada faktor risiko

TB, dan atas pertimbangan dokter Bukan TB; TB Terkonfirmasi Klinis TB Pre XDR TB XDR TB RR; TB MDR MTB Pos, Rif Sensitive MTB Pos, Rif Resistance MTB Neg MTB Pos, Rif Indeterminate

Lanjutkan Pengobatan TB RO Pengobatan TB RO dengan Paduan

Foto Toraks Mengikuti alur yang sama dengan alur pada hasil pemeriksaan mikrokopis BTA negatif (- -)

TB RR

Ulangi pemeriksaan TCM

Mulai Pengobatan TB RO; Lakukan pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan OAT Lini 1 dan Lini 2

TB Terkonfirmasi Bakteriologis

(27)

(28)

Tujuan Pengobatan TB

1 . Menyembuhkan pasien

2. Mencegah Kematian karena TB

3. Mencegah Kekambuhan

4. Memutus mata rantai Penularan

5. Mencegah Resistensi Obat

(29)

Prinsip Pengobatan



Paduan OAT yang mengandung minimal 4

macam obat untuk mencegah terjadinya

resistensi



Dosis yang tepat



Ditelan secara teratur dan diawasi secara

langsung PMO sampai selesai pengobatan



Diberikan dalam jangka waktu yang

cukup, terbagi dalam tahap awal untuk

menjamin konversi serta tahap lanjutan

untuk mencegah kekambuhan

(30)

Prinsip Pengobatan TB di Fasyankes

Tahap Awal

• Diberikan setiap hari • Tujuan: menjamin

konversi

Tahap Lanjutan

• Obat program saat ini

tersedia intermitten/1 minggu 3x

• Guidelines WHO tahun

2017: diberikan setiap hari

• Tujuan: membunuh

sisa-sisa kuman yang masih ada dalam tubuh dan mencegah terjadinya kekambuhan

Lama pengobatan pasien TB tergantung

kriteria pasien TB

(31)

Pengobatan TB Sensitif Obat

Menggunakan OAT lini pertama

Kategori 1

2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR)

Diberikan pada pasien:  TB paru baru terkonfirmasi bakteriologis  TB paru baru terkonfirmasi klinis

Kategori 2

2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR) 3E3 atau 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR) E

Diberikan pada pasien

dengan riwayat pengobatan OAT dan tidak resisten :

 Kambuh

 Gagal pada pengobatan

Kategori 1 sebelumnya

 Pengobatan setelah putus

(32)

Jenis OAT

OAT LINI PERTAMA Jenis OAT Sifat

Dosis yang direkomendasikan (mg/kg) Harian 3 x seminggu Isoniasid (H) Bakterisid 5 (4-6) 10 (8-12) Rifampisin (R) Bakterisid 10 (8-12) 10 (8-12) Pirazinamid (Z) Bakterisid 25 (20-30) 35 (30-40) Streptomisin (S) Bakterisid 15 (12-18) -Etambutol (E) Bakteriostatik 15

(15-20)

30 (20-35)

(33)

Berat Badan

Tahap Awal

tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275)

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150)

30 –

37 kg

2 tablet 4KDT

2 tablet 2KDT

38 –

54 kg

3 tablet 4KDT

3 tablet 2KDT

55 –

70 kg

4 tablet 4KDT

4 tablet 2KDT

≥ 71 kg

5 tablet 4KDT

5 tablet 2KDT

Dosis paduan OAT KDT Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3

Fixed Drug Combination (FDC) / Kombinasi

Dosis Terpadu (KDT) Kategori I

(34)

(35)

Fixed Drug Combination (FDC) / Kombinasi

Dosis Terpadu (KDT) Kategori II

(36)

(37)

(38)

PEMANTAUAN KEMAJUAN

PENGOBATAN TB

KATEGORI PENGOBAT AN BULAN PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Pasien baru 2(HRZE)/ 4(HR)ӡ (====) (====) X apabila hasilnya BTA positif, dinyatakan tidak konversi* (---) ( X ) (---) (---) X apabila hasilnya BTA positif, dinyatakan gagal * (---) X apabila hasilnya BTA positif, dinyatakan gagal*. Pasien pengobatan ulang 2(HRZE)S /(HRZE)/ 5(HR)ӡEӡ (====) (====) (====) X apabila hasilnya BTA positif, dinyatakan tidak konversi*. (---) ( X ) (---) X apabila hasilnya BTA positif, dinyatakan gagal* (---) (---) (---) X apabila hasilnya BTA positif, dinyatakan gagal*

(39)

(40)

Update Pengobatan pasien TB

• Permenkes No. 67 tahun 2016 tentang

Penanggulangan Tuberkulosis

• PNPK TB (sedang revisi /update)

• WHO Treatment Guidelines 2017

OAT fase lanjutan setiap hari (daily ), saat ini belum

tersedia dalam penyediaan obat program, tapi

sedang dipersiapkan

(41)

Terapi ekstensi pada pasien TB paru kasus baru

2011 2017

Pada pasien TB paru kasus baru yang mendapat rejimen termasuk rifampisin, jika apusan dahak

positif setelah fase intensif, tidak direkomendasikan terapi sisipan

Masih valid

(42)

Steroid dalam regimen terapi meningitis TB dan perikarditis TB

2011 2017

Tidak ada rekomendasi khusus

UPDATE

Pada pasien meningitis TB, terapi kortikosteroid ajuvan dengan deksametason atau prednisolon tappering off dalam 6-8 minggu.

Pada pasien perikarditis TB, juga bisa diberikan terapi

(43)

Tatalaksana pasien TB dengan riwayat OAT

2011 2017

Kultur dan uji kepekaan obat

sebaiknya dilakukan pada semua pasien TB dengan riwayat OAT,

sebelum atau saat mulai terapi. Uji kepekaan minimal terhadap isoniasid dan rifampisin

Masih valid

Jika tersedia uji kepekaan berbasis molekuler (line probe assay/ LPA),

hasilnya dijadikan panduan pemilihan rejimen

Masih valid

Jika uji kepekaan berbasis molekuler tidak rutin dikerjakan, maka pasien TB yang gagal pengobatan atau

berisiko TB-MDR sebaiknya diberikan terapi rejimen MDR empiris

(44)

Inisiasi terapi ARV pada pasien terinfeksi HIV dengan TB

2011 2017

Terapi ARV sebaiknya dimulai pada semua pasien TB dengan HIV

berapapun jumlah sel CD4

Masih valid

Terapi TB sebaiknya diberikan lebih dulu, diikuti ART dalam 8 minggu pengobatan.

Pasien TB yang positif HIV dengan kondisi imunosupresan (sel CD4

<50 sel/mm3_{) sebaiknya mendapat}

ART dalam 2 minggu inisiasi terapi TB

(45)



Diana



0813 9605 6088



diana.wasor75@gmail.com



Titin



0813 7653 0498



amandacayara@gmail.com

(46)



Dwi



0813 9605 6088



Dwisophia.anggi@gmail.co

m



Dr. Cut



0819 8989 03

