sk pkd watubonang 1

(1)

KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA : WATUBONANG KECAMATAN : TAWANGSARI KABUPATEN : SUKOHARJO NOMOR : 440 / 04 / III / 2009 TENTANG

PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD ) NGUDI RAHAYU DESA WATUBONANG

DILAPORKAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO TANGGAL : 13 - 3 \u2013 2009

(2)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN TAWANGSARI

DESA WATUBONANG

Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari telp. (0272) 881337 Tawangsari KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG

KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : 440 / 04 / III /2009

TENTANG

PENYEDIAAN TEMPAT UNTUK PRAKTEK DAN DITEMPATI BAGI BIDAN DESA WATUBONANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA WATUBONANG

MENIMBANG :

A. BAHWA DALAM RANGKA MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT, MAKA PEMERINTAH DESA PERLU MENGUPAYAKAN FASILITAS TEMPAT UNTUK SARANA PELAYANAN KESEHATAN BAGI PETUGAS BIDAN DESA

B. BAHWA UNTUK MAKSUD TERSEBUT PERLU DIATUR DAN DITETAPKAN DENGAN KEPUTUSAN KEPALA DESA

MENGINGAT :

1. UNDANG-UNDANG NOMOR 13 TAHUN 1950 TENTANG PEMBENTUKAN DAERAH KABUPATEN DALAM LINGKUNGAN PROPINSI JAWA TENGAH

2. UNDANG-UNDANG NOMOR 23 TAHUN 1992 TENTANG KESEHATAN (LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1992 NOMOR 100 TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA NOMOR 3495)

3. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 63 TAHUN 1999 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PEMERINTAH DESA DAN KELURAHAN

4. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 64 TAHUN 1999 TENTANG PEDOMAN UMUM PENGATURANMENGENAI DESA

5. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 6 TAHUN 2000 TENTANG SUMBER PERATURAN DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2000 NOMOR 21 SERI D.21)

(3)

6. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 7 TAHUN 2001 TENTANG KEDUDUKAN KEUANGAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR 8 SERI D.2)

7. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 7 TAHUN 2001 TENTANG SUMBER PENDAPATAN DAN KEKAYAAN DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2000 NOMOR 24 SERI D.24)

8. KEPUTUSAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 71 TAHUN 2001 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 10 TAHUN 2000 TENTANG PENYUSUNAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR 25 SERI D.13)

MEMUTUSKAN MENETAPKAN

PERTAMA : MENYEDIAKAN FASILITAS TEMPAT UNTUK SARANA

PELAYANAN PRAKTEK KESEHATAN UNTUK MASYARAKAT KEDUA : MENYEDIAKAN TANAH PEKARANGAN UNTUK

PEMERINTAH DESA WATUBONANG

SELUAS : + 100 M UNTUK PRAKTEK DAN TEMPAT TINGGAL BAGI BIDAN DESA

NAMA : ANDRI RISNAWATI, Amd.Keb TEMPAT/TGL LAHIR : SUKOHARJO, 24 OKTOBER 1983

KETIGA : KEPUTUSAN INI MULAI BERLAKU SEJAK TANGGAL DITETAPKAN

DITETAPKAN DI : WATUBONANG PADA TANGGAL : 13 Maret 2009

KEPALA DESA WATUBONANG

(4)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN TAWANGSARI

DESA WATUBONANG

Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337 Sukoharjo KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG

KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : / / /2009

TENTANG

PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) NGUDI RAHAYU DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di pedesaan terutama ibu dan kelahiran bayi

b. Bahwa di desa Watubonang telah mendapat seorang Bidan Desa yang tugasnya menolong warga masyarakat Desa Watubonang dan sekitarnya dalam hal

kelahiran bayi, Keluarga Berencana serta Kesehatan Ibu dan Anak

c. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa Watubonang Tentang Pembentukan dan Pendirian Poliklinik Desa (PKD) Desa Watubonang

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Pemerintah di Daerah

2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan

4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

623/MenKes/Pers/IX/1980 tentang Wewenang Bidan MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD)

DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Pasal 1

Membentuk Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang Kecamatan Tawangsari Kabupaten Sukoharjo.

Pasal 2

Susunan Pengurus Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu sebagaimana tersebut dalam lampiran I Keputusan ini.

Pasal 3

Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang Dikelola oleh Bidan, yang

berada dibawah LPMD secara administratif bertanggung jawab kepada Kepala Desa Watubonang dan secara teknis/medis bertanggung jawab Kepada Kepala Puskesmas Tawangsari.

(5)

Pasal 4

Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang melaksanakan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana serta kesehatan Dasar.

Pasal 5

Pelayanan Bersalin yang dilaksanakan oleh PKD Ngudi Rahayu Desa Watubonang adalah Persalinan Normal.

Pasal 6

Dalam Melaksanakan pekerjaan nya, bidan desa wajib melaporkan kegiatannya ke Puskesmas Tawangsari.

Pasal 7

Besarnya biaya pelayanan persalinan disesuaikan dengan keadaan sosial ekonomi masyarakat setempat, besarnya ditentukan berdasarkan hasil musyawarah Kepala Desa , BPD dan LPMD. Uraian ada pada lampiran II.

Adapun Pembagian Hasil jasa pelayanan diatur berdasarkan musyawarah masyarakat Desa, uraian ada pada lampiran III.

Pasal 8 Keputusan ini mulai berlaku sejak di tetapkan

MULYADI Salinan Keputusan ini dikirim Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Sukoharjo 2. Camat Tawangsari

3. Kepala Puskesmas Tawangsari

4. Ketua TP.PKK Kecamatan Tawangsari 5. Ketua Umum LPMD Desa Watubonang 6. Ketua TP.PKK Desa Watubonang

7. Para Pengurus bersangkutan 8. Arsip

(6)

Lampiran I : Keputusan Kepala Desa Watubonang Nomor: / / /2009

Tanggal: 13 Maret 2009

SUSUNAN PENGURUS POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD)

“ NGUDI RAHAYU “

DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI

KABUPATEN SUKOHARJO

NO. NAMA JABATAN

DALAM PENGURUS

JABATAN

DALAM KEDINASAN 1. ARIJADI SETYANTO, AP Pembina CAMAT TAWANGSARI 2. Dr. SUGENG PURNOMO Pengawas KEPALA PUSKESMAS

TAWANGSARI 3. MULYADI Penanggung

jawab

4. SUSISNO BASRI Ketua I TOKOH MASYARAKAT 5. LOSO Ketua II TOKOH MASYARAKAT 6. DARMADI Sekretaris I KAUR PEMERINTAHAN 7. SRI HARTATI Sekretaris II ANGGOTA BPD

8. MADIYONO Bendahara I KADUS IV

9. MENIK SURATI Bendahara II KADER POSYANDU 10. 1. MARJONO 2. KISWANTO Seksi Perlengkapan KADUS III TOKOH MASYARAKAT 11. 1. GATOT TRIYONO 2. SENEN Humas KADUS II KADUS I Watubonang, 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

(7)

Lampiran 2 : Keputusan Kepala Desa Watubonag Nomor : / / / 2009

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI POLIKLINIK DESA

“NGUDI RAHAYU”

DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI

KABUPATEN SUKOHARJO

NO JENIS PELAYANAN TARIF ( Rp )

1. PELAYANAN KESEHATAN DASAR 10.000 s/d 15.000

2. IMUNISASI 10.000 3. PEMERIKSAAN KEHAMILAN 10.000 4. KB Suntik 3 Bln 3 cc Suntik 3 Bln 1 cc Suntik 1 Bln

Pil Kombinasi (Planotap) Pil Exluton Pemasangan IUD Lepas IUD Pemasangan IMPLANT Lepas IMPLANT Kondom Kontrol 13.000 15.000 13.000 5.000 15.000 50.000 25.000 50.000 50.000 3.000 15.000 5. PERSALINAN

Non Gakin Paket Perawatan 2 Hari

Gakin GRATIS350.000 6. HECTING Ringan Sedang Berat 10.000 15.000 20.000 7. FISIOTERAPI / PIJAT BAYI 10.000

8. TINDIK 10.000 9. MEDIKASI 10.000 10. LABORATORIUM Tes Kehamilan Gula Darah Asam Urat HB Protein Urine Reduksi 10.000 10.000 15.000 10.000 10.000 10.000 Watubonang, 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

(8)

Lampiran 3 : Keputusan Kepala Desa Watubonang Nomor : / / /2009

PEMBAGIAN JASA PELAYANAN POLOKLINIK DESA “NGUDI RAHAYU”

DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Semua penerimaan dari biaya pelayanan kesehatan dasar di Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) dibagi dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Penyediaan Obat-obatan 50 % 2. Pemeliharaan PKD 15 % 3. Jasa Pelaksana Pelayanan ( Bidan Desa ) 25 %

4. Kas Desa 10 %

Penerimaan dari Jasa Pelayanan Persalinan dibagi dengan ketentuan sebagai berikut :

Jasa Persalinan Rp.

200.000,-Paket Obat Rp.

50.000,-Perawatan Ibu Rp.

20.000,-Perawatan Bayi Rp.

20.000,-Makan Rp.

25.000,-Kamar Rp. 35.000,- (Kas Desa)

Rp.

350.000,-Watubonang, 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

(9)

KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA : WATUBONANG KECAMATAN : TAWANGSARI KABUPATEN : SUKOHARJO NOMOR : / / / 2009 TENTANG

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD “NGUDI RAHAYU” DENGAN POKJA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI

KABUPATEN SUKOHARJO

DILAPORKAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO TANGGAL :

(10)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN TAWANGSARI

DESA WATUBONANG

KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : / / / 2009

TENTANG

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD “NGUDI RAHAYU” DENGAN POKJA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI

KABUPATEN SUKOHARJO KEPALA DESA WATUBONANG Menimbang :

a. Bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di pedesan terutama ibu dan kelahiran bayi

b. Bahwa di desa Watubonang telah mendapat seorang Bidan Desa yang tugasnya menolong warga masyarakat Desa Watubonang dan sekitarnya dalam hal

kelahiran bayi, Keluarga Berencana serta Kesehatan Ibu dan Anak

c. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa Watubonang Tentang Surat Perjanjian Kerjasama PKD “ NGUDI RAHAYU “ DENGAN Pokja Desa Watubonang Kecamatan

Tawangsari Kabupaten Sukoharjo. Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Pemerintah di Daerah

2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan

4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

623/MenKes/Pers/IX/1980 tentang Wewenang Bidan

Memutuskan : SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD “NGUDI RAHAYU” DENGAN POKJA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Pada Hari ini Jumat Tanggal 13 Maret 2009, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ANDRI RISNAWATI, Amd.Keb

NIP : 114.047.5862

Jabatan : Bidan Desa Watubonang

Bertindak atas nama pemberi pelayanan PKD dan untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : SUSISNO BASRI Jabatan : KETUA

Bertindak atas nama pengguna pelayanan, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan, dengan ketentuan sebagai berikut :

(11)

Pasal 1 TUJUAN

a. Memberikan pelayanan yang responsie, yaitu pelayanan kesehatan yang betul-betul diperlukan masyarakat.

b. Memberikan pelayanan yang transparan, yaitu pelayanan yang secara luas dapat diketahui dengan mudah oleh masyarakat, baik jenis, prosedur, waktu dan biaya Pelayanan.

c. Memberikan pelayanan yang akuntable, yaitu pelayanan yang secara kelembagaan dapat memberikan laporan secara periodik, baik laporan administrasi kegiatan maupun laporan keuangan.

Pasal 2

DASAR KERJASAMA

a. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor : SE / 10 / M.PAN / 07 / 2005, tentang Prioritas Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik.

b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 564 / MENKES / VIII / 2006, tentang Pembentukan Desa Siaga

Pasal 3 KERJASAMA

a. Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi Jadwal dan Jenis Pelayanan, Alur Pelayanan, Alur Rujukan, Alur Penyuluhan dan Alur Pengaduan

b. Kerjasama ini ber sifst periodik yang dapat di tinjau / di perbaharui setiap 2 (Dua) tahun sejak penandatanganan surat perjanjian ini dan atas persetujuan kedua belah pihak dapat diperpanjang lagi bilamana diperlukan

Pasal 4 RUANG LINGKUP

PIHAK KESATU bersidia membantu PIHAK KEDUA dalam penyelenggaraan Pelayanan kesehatan kepada masyarakat Desa Watubonang Kecamatan Tawangsari meliputi :

a. Pelayanan Kesehatan Umum

b. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan c. Pelayanan Persalinan Dan kasus Urgen d. Pelayanan Imunisasi

e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) f. Survey KLB, wabah dan faktor resiko

g. Promosi Kesehatan, Penyuluhan, Kesehatan Lingkungan, Pos UKK h. Warung Obat Desa

Pasal 5

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU 1. PIHAK KESATU berkewajiban untuk :

a. Berdomisili di Desa

b. Memberikan pelayanan sesuai standart pelayanan, baik didalam maupun diluar gedung c. Memberikan penjelasan / informasi kepada pasien

d. Menindak lanjuti aduan

e. Laporan kegiatan rutin ke puskesmas dan pertanggung jawaban kepada POKJA Desa 2. PIHAK KESATU berhak untuk :

a. Mendapatkan fasilitas tempat tinggal di Desa

b. Mendapatkan perlindungan dan pembelan hukum tatkala menghadapi kasus dalam menjalankan tugas pelayanan

(12)

c. Mendapat jasa pelayanan

d. Mendapatkan fasilitas minimal peralatan pelayanan e. Mendapatkan pembinaan teknis dari Puskesmas / DKK

Pasal 6

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Membayar jasa pelayanan sesuai tarip PerDes (Peraturan Desa) yang di tentukan b. Mentaati Peraturan PKD (Sesuai Standart pelayanan)

c. Mengisi Form Survey kepuasan pelayanan untuk perbaikan pelayanan (jika diperlukan) d. Memberikan keterangan sejelas-jelasnya dan jujur tentang keluhannya

e. Bersedia mengisi Informed consent pada jenis pelayanan tertentu 2. PIHAK KEDUA Berhak untuk :

a. Mendapatkan pelayanan yang sesuai standart

b. Melakukan komplain (Sampaian Aduan) terhadap pelayanan yang kurang memuaskan (tidak Sesuai Standart)

c. Mendapatkan informasi yang jelas atas hasil pemeriksaan / konsultasinya sesuai dengan kode etik dan informasi yang jelas atas prosedur pelayanan PKD

d. Mendapatkan perlindungan dan penjelasan hukum

e. Mendapatkan pelayanan dengan ramah, santun, dan tidak diskriminatif Pasal 7

SANKSI – SANKSI 1. BAGI PETUGAS

a. Bisa berbentuk teguran ringan (lisan atau tertulis) sampai dengan sanksi administratif b. Berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Pidana dan atau Perdata) 2. BAGI PENGGUNA

a. Jika tidak memenuhi administratif dan etika / moral, maka pasien diberi teguran / saran, dan edukasi

b. Berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Pidana dan atau Perdata) Pasal 8

LAIN – LAIN

a. Hal-hal yang bersifat teknis sebagai tindak lanjut dari kerjasama ini akan diatur kemudian

b. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditinjau sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

c. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditanda tangani untuk kurun waktu 2 (dua) tahun dan dapat diperbaharui atas kesepakatan kedua belah pihak

Perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak rangkap 2 (Dua) dengan materai cukup yang memenuhi kekuatan hukum sama.

(13)

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ketua Pokja Desa Watubonang Bidan Desa Watubonang

SUSISNIO BASRI ANDRI RISNAWATI, AM.Keb Mengetahui:

Kepala Desa Watubonang Kepala Puskesmas Tawangsari

MULYADI dr SUGENG PURNOMO

PETUGAS PELAKSANA HARIAN PKD “NGUDI RAHAYU”

DESA WATUBONANG, KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO

NO NAMA JABATAN TUGAS POKOK

1. ANDRI RISNAWATI Bidan Desa _{Memberikan pelayanan KIA, KB,} Imunisasi, Konseling, Pelayanan Kesehatan Umum

Melaksanakan survey KLB / wabah dan faktor resiko

Melaksanakan promkes/penyuluhan Melaksanakan Posyandu Melaksanakan Puskesling Pembinaan Kader 2. SUMIRAH SRI MULYANI

Kader Posyandu _{Membantu Administrasi PKD}

Membantu Melaksanakan Survey KLB / Wabah dan Faktor resiko Membantu melaksanakan

Promkes / penyuluhan

Membantu Pelaksanaan Posyandu Watubonang, 13 Maret 2009

Kepala Desa Watubonang

(14)

Lampiran 1

Surat perjanjian Kerjasama

Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD “NGUDI RAHAYU” Desa Watubonang Nomor : / / /2009 Tanggal : 13 Maret 2009 JADWAL PELAYANAN PKD N

O PELAYANANJENIS HARI JAM TEMPAT PETUGAS TARIF 1. Pelayanan Umum Senin – Sabtu 16.00 – 19.00 PKD Bidan dan

Kader SesuaiPerdes 2. Pemeriksaan

Kehamilan Senin – Sabtu 16.00 – 19.00 PKD Bidan danKader SesuaiPerdes 3. Pertolongan

Persalinan dan kasus Urgen

Isidensial 24 Jam PKD dan rumah Pasien

Bidan Sesuai Perdes 4. Pelayanan

Imunisasi Senin – Sabtu 16.00 –19.00 PosyanduPKD Bidan danKader SesuaiPerdes 5. Pelayanan KB Senin – Sabtu 16.00 – 19.00 PKD

Posyandu Bidan danKader SesuaiPerdes 6. Survey

KLB/Wabah dan faktor resiko

Isidensial 24 Jam Desa Pokja Desa Sehat, Bidan desa, Petugas Pusk, Kader, Perangkat desa -7. Promkes/ Penyuluhan kesehatan Isidensial 1 minggu sekali

- Desa Pokja Desa Sehat, Bidan desa, Petugas Pusk, Kader, Perangkat desa

-8. Posyandu Sesuai Jadwal Sesuai Jadwal Desa Pokja Desa Sehat, Bidan Desa, Kader -9. Puskesling Selasa,

Kamis,Sabtu 09.00–11.00 PKD Bidan,Petugas puskesmas 10. Pijat bayi Selasa, Rabu,

Kamis 16.00 – 19.00 PKD Bidan 11. Pembinaan Kader

Posyandu Setiap tanggal12 13.00 – 15.00 Balai Desa Bidan,Pokja desa Sehat, TP PKK

(15)

-Lampiran 2

Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD “NGUDI RAHAYU”

Desa Watubonang

Nomor : / / / 2009 Tanggal : 13 Maret 2009

ALUR PELAYANAN PKD

UMUM, KEHAMILAN, PERSALINAN, IMINISASI DAN KB

PASIEN DATANG KE PELAYANAN PKD

MENDAFTAR

ANTRI

PELAYANAN RAWAT JALAN

DAN RAWAT INAP

OBAT

_KONSULTASI

ADMINISTRASI

(16)

Lampiran 2

Desa Watubonang

ALUR PENGADUAN PELAYANAN PKD

MASYARAKAT

UNIT PENGADUAN

POKJA DESA SEHAT

KLARIFIKASI

TINDAK LANJUT

JAWABAN KE MASYARAKAT

(17)

Lampiran 3

Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD “NGUDI RAHAYU” Desa Watubonang Nomor : / / / 2009 Tanggal : 13 Maret 2009

ALUR RUJUKAN PKD

PASIEN

PKD

AMBULAN DESA / MANDIRI

SURAT

RUJUKAN

DITANGANI

(18)

Lampiran 4

Desa Watubonang

ALUR PENYULUHAN / SURVEILANS PKD

MASYARAKAT / PROGRAM PEMERINTAH

POKJA DESA SEHAT

(19)

KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA : WATUBONANG KECAMATAN : TAWANGSARI KABUPATEN : SUKOHARJO NOMOR : / / / 2009 TENTANG

PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DAN DONOR DARAH

DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI

KABUPATEN SUKOHARJO

DILAPORKAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO TANGGAL :

(20)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN TAWANGSARI

DESA WATUBONANG

TENTANG

PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

KEPALA DESA WATUBONANG MENIMBANG :

a. Bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa Watubonang

b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan anka kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Watubonang Sehat tahun 2010.

c. Bahwa untuik maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa Tentang Pembentukan Ambulan Desa.

MENGINGAT :

1. Undang – undang nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah di daerah 2. Undang – undang nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa

3. Undang – undang nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Pasal 1

Pembentukan ambulan desa merupakan wujud partisipasi masyarakat dalam penyediaaan sarana transportsi untuk mengantar ke tempat pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.

Pasal 2

Perihal kendaraan maupun mobil yang digunakan sebagai embulans desa adalah milik warga desa kateguhan yang sudah melalui kesepakatan antar desa dan pemilik kendaraan , bahwa

kendaraan/mobil bersedia untuk dipakai sewaktu-waktu sebagai ambulan desa sebagai tersebut dalam lampiran keputusan ini.

Pasal 3

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Watubonang Pada Tanggal : 13 Maret 2009

(21)

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Nomor : / / / 2009

Tanggal : 13 Maret 2009

DAFTAR KENDARAAN YANG DIGUNAKAN SEBAGAI AMBULAN DESA

NO NAMA PEMILIK JENIS MOBIL NO POLISI TANDA TANGANPERSETUJUAN PEMILIK 1. GATOT TRIYONO KIJANG AD 8533 LT

2. MARJONO CARRY AD 1720 LK 3. MADIYONO KIJANG AD 9182 PB

Watubonang, 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

(22)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN TAWANGSARI

DESA WATUBONANG

Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337 KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG

TENTANG

PEMBENTUKAN PENDONOR DARAH DI DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA WATUBONANG

MENIMBANG :

d. Bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa Watubonang

e. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan anka kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Watubonang Sehat tahun 2010.

f. Bahwa untuik maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa Tentang Pembentukan Ambulan Desa.

MENGINGAT :

4. Undang – undang nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah di daerah 5. Undang – undang nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa

6. Undang – undang nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA DI DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Pasal 1

Penggalangan calon donor darah merupakan wujud partisipasi masyarakat desa Watubonang dalam membantu menyediakan darah bagi masyarakat yang membutuhkan donor darah sewaktu-waktu

(23)

Pasal 2

Penggalangan donor darah dikoordinir oleh Pokja Desa Sehat Dan PKD dari anggota masyarakat yang menyatakan bersedia untuk menjadi calon pendonor darah di desa Watubonang dengan data terlampir pada lampiran surat keputusan ini.

Pasal 3

Masyarakat dapat menghubungi PKD atau Pokja desa dalam memperoleh data calon pendonor yang sesuai kebutuhan.

Pasal 4 Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Watubonang Pada Tanggal : 13 Maret 2009

(24)

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Nomor : / / / 2009

Tanggal : 13 Maret 2009

DAFTAR NAMA CALON PENDONOR DARAH

DESA WATUBONANG

NO NAMA UMUR ALAMAT GOL

DARAH KET

1. Gatot Triyono 32 Sumberan O 081329742690 2. Darmadi 35 Muningan Rt 03/I AB 081329924562 3. Menik Surati 36 Watulumbung Rt 01/X B 08112634383 4. Sri Hartatik 32 Ngasinan Rt 01/IV O 085293888729 5. Senen 43 Watubonang Rt 02/II B 081393034626 6. Kema Nani S 33 Tengklik Rt 02/II O 081225864386 7. Sigit Eko Yuwono 34 Tengklik Rt 02/II AB 081393099920 8. Heni Purwanti 28 Ngasinan Rt 01/IV O 085647157922 9. Nur Faizah 33 Ngasinan Rt 01/IV O 08179478275 10. Jumeno 37 Ngasinan Rt 01/IV O 085293888729 11. Marjono 43 Tengklik Rt 04/V AB 081393799703 12. Sri Mulyono 44 Ngasinan Rt 01/IV O

13. Sukarno Gesang 46 Tengklik Rt 02/V B 14. Suliyem 45 Tengklik Rt 02/V O 15. Mujiati 43 Tengklik Rt 02/V A 16. Candra swastila 16 Ngasinan Rt 01/IV A 17. Wilarto 46 Tengklik Rt 02/V O 18. Sugeng 28 Tengklik Rt 02/V O 19. Lasiyo 42 Ngasinan Rt 01/IV AB 20. Kamiyem 41 Tengklik Rt 02/V AB

Watubonang, 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang