Tinjauan Pustaka
Interleukin-6 urin
sebagai pemeriksaan cepat pielonefritis pada neonatus
Nezman Nuri, Rafita Ramayati, Oke Rina Ramayani, Rosmayanti Syafriani Siregar, Beatrix Siregar
Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Abstrak
Pielonefritis merupakan infeksi yang sering dijumpai pada anak disemua kelompok usia, termasuk masa neonatus. Diagnosis infeksi saluran kemih ditegakkan secara pasti dengan biakan urin. Pemeriksaan penunjang lain dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis seperti Interleukin-6 urin. Peningkatan jumlah Interleukin-6 urin berguna untuk pemeriksaan cepat telah terjadinya pielonephritis.
Kata kunci : pielonefritis; neonatus; kultur urin; interleukin-6
Abstract
Pyelonephritis is a common infection to all children in all age groups, including the newborn. The diagnosis of urinary tract infection is established certainly by urine culture. Additional investigations can be done to help confirm the diagnosis, such as urinary interleukin-6. Increased number of urinary interleukin-6 is helpful to quickly confirm the occurrence of pyelonephritis.
Keyword : pyelonephritis; neonates; urine culture;
interleukin-PENDAHULUAN
Infeksi saluran kemih merupakan penyebab terpenting dari demam pada neonatus, tetapi diagnosis dari pielonefritis kadang dapat berlebihan oleh karena gejala kadang sering tidak spesifik dan sampel steril sulit untuk didapatkan.1
Diagnosis yang akurat dan pengobatan dini pielonefritis akut adalah penting karena resiko terjadinya parut ginjal dan terjadinya hipertensi serta gagal ginjal.2
Interleukin-6 urin (IL-6 urin) berguna untuk pemeriksaan cepat telah terjadinya pielonefritis akut, terutama pada neonatus, dimana manifestasi klinis tidak terlihat dan terlewatkan. Oleh karena itu, dengan pemeriksaan interleukin-6 urin yang cepat serta hasil yang lebih akurat, maka pengobatan pielonefritis akut dapat lebih cepat ditegakkan dan diobati. Sehingga komplikasi seperti parut ginjal, yang dapat menyebabkan hipertensi dan insufisiensi renal, dapat dihindari.3
Definisi
Pielonefritis adalah bertumbuh dan berkembang biaknya kuman atau mikroba dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna dan mengenai parenkim ginjal.4 Ketika diagnosis pielonefritis ditegakkan, penting untuk untuk menentukan lokasi dan beratnya kerusakan jaringan.5
Diagnosis pielonefritis berdasarkan bakteriuria yang signifikan, bila terdapat pertumbuhan bakteri murni lebih dari 105 organisme per mililiter (108 per liter) dalam pengumpulan urin yang sesuai. Bila jumlahnya kurang (102-104 per mililiter) mungkin signifikan apabila urin dikumpulkan dalam keadaan steril, contohnya aspirasi suprapubis atau dengan kateterisasi.6
Diagnosis pasti dari pielonefritis adalah isolasi dari pertumbuhan murni bakteri dengan sampel yang tidak terkontaminasi dari urin dengan menggunakan metode kultur semikuantitatif.7
Pada neonatus dan bayi, diagnosis pielonefritis sulit karena gambaran klinis dari sepsis terlihat pada kondisi lain. Meskipun
scan DMSA (Dimercaptosuccinic acid) menunjukkan daerah yang uptake korteks kontrasnya berkurang,8 diperkirakan sebagai pielonefritis akut, hal ini jarang dibutuhkan pada kenyataannya.9
Gambar 1. Gambar A. Ginjal kanan dengan parut (ditunjuk oleh panah), Gambar B. Ginjal kanan dengan hypodysplasia.8 E-mail : nezmannuri80@yahoo.com / nezmannuri80@gmail.com
Berbagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis seperti leukosit esterase, nitrit urin, leukositosis, peningkatan nilai absolut neutrofil, peningkatan laju endap darah, C-reaktif protein, kadar prokalsitonin, TNF-•, Interleukin-6 urin urin, dan Interlueukin-1•.10
Epidemiologi
Pielonefritis pada masa neonatus bermanifestasi setelah 72 jam kehidupan. Insidensinya berkisar antara 0.1% sampai 10% pada semua neonatus. Lebih sering pada anak lelaki dan neonatus preterm dan dapat meningkat menjadi 10% pada bayi berat badan lahir rendah.11
Infeksi saluran kemih merupakan infeksi yang sering pada anak termasuk masa neonatus. Prevalensi pada masa neonatus berkisar antara 0.1% sampai 1%, dimana anak lelaki lebih dominan dibandingkan wanita (antara 2:1 dan 6:1) kemungkinan oleh karena peningkatan insiden kelainan struktur. Pada kelompok neonatus preterm, prevalensi berkisar antara 4% sampai 25%. Diagnosis dini sangat penting untuk menjaga fungsi dari ginjal yang sedang berkembang.12
Berdasarkan penelitian di RS Cipto Mangunkusumo tahun 2004, prevalensi pielonefritis pada neonatus 14.9%.13 Pengetahuan tentang resiko pielonefritis pada neonatus atau faktor predisposisi penting untuk mengidentifikasi suatu keadaan untuk melakukan kultur urin serial untuk mendapatkan diagnosis awal dan terapi yang adekuat.11
Etiologi
Escherichia coli bertanggung jawab sekitar 80% dari
pielonefritis, organisme lainnya seperti Proteus, Enterococcus,
Pseudomonas dan Klebsiella sp, Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis.4,14,15
Faktor predisposisi
Faktor predisposisi yang paling sering dijumpai pada neonatus adalah :
Neonatus lelaki
Pemasangan kateter urin
Sepsis sistemik yang menyebar ke saluran kemih secara hematogen
Kelainan anatomis (perlengketan labia) Refluk vesikoureter
Obstruksi saluran kemih Neurogenic bladder
Bakteri dengan fimbria.15-17
Gejala dan tanda klinis
Gejala dan tanda klinis pada neonatus dan bayi biasanya tidak spesifik dan tidak ada gejala pielonefritis, kadang dapat dijumpai sepsis, demam, rewel, menyusu yang tidak kuat, muntah, diare atau konstipasi, ikterik, hipotermi, gagal tumbuh, aktivitas yang menurun, letargi.18,19
Pada neonatus, pielonefritis akut muncul dengan sepsis dengan gejala letargi, kejang, shock, suhu yang tidak stabil,
Gejala non spesifik termasuk gagal tumbuh, muntah, diare mungkin disebabkan oleh pielonefritis. Urin mungkin berbau tidak enak.
Pada bayi, demam yang tidak dapat dijelaskan sebabnya mungkin gejala awal dari pielonefritis akut. Pielonefritis pada bayi usia dibawah 1 tahun mengindikasikan pielonefritis akut.9,17,18
Patofisiologi
Pielonefritis etiologinya multifaktorial dan secara jelas menunjukkan tidak seimbangnya antara pejamu dan patogen. Kelainan anatomi yang abnormal menyebabkan penyebaran dan efek pielonefritis.
Penyebaran bakteri secara hematogen pada saluran kemih mungkin dapat muncul meskipun sangat jarang. Kebanyakan pielonefritis berasal dari kandung kencing kemudian asenden sehingga menyebabkan pielonefritis.
Infeksi asenden yang berasal dari kandung kencing mungkin bakteri sangat virulen dan mempunyai vili yang memungkinkan bakteri untuk menem-pelkan dirinya pada ureter dan bermigrasi ke atas; pasien mempunyai refluks ke pelvis renalis yang memungkinkan refluks intra renal dan merusak parenkim ginjal; atau adanya kelainan seperti neurogenic
bladder, katup uretra posterior, refluk vesikoureter dan obstruksi ureteropelvic junction.17,23
Ketika bakteri masuk kedalam parenkim ginjal dengan tekanan yang sangat tinggi, daerah fokal infeksi dan inflamasi semakin berkembang dan beberapa tahap kompleks inflamasi bertingkat terbentuk. Bila proses ini tidak dicegah dengan pengobatan, hal ini dapat menyebabkan kerusakan ginjal berat atau jaringan parut.
Lebih lanjut, bila infeksi berulang terus menerus tanpa terapi yang adekuat, hasil jangka panjang adanya jaringan parut ginjal yang signifikan, yang lebih ekstrim lagi menyebabkan refluk nefropati, menyebabkan end stage renal disease.23
Hal penting lainnya dalam patogenesis pielonefritis adalah faktor pejamu. Kebanyakan pasien dapat terjadi infeksi saluran kemih oleh karena mukosa kandung kencingnya yang mempu-nyai afinitas yang tinggi untuk sel antigen permukaan pada dinding sel bakteri. Keadaan ini dikenal sebagai kompleks glikoprotein, dimana pada beberapa menjadi sensitif manosa.
Pada kasus ini, reseptor ligan berinteraksi antara patogen dan pejamu berdasarkan rekognisi dari manosa-6 urinphospate.23
Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis pasti infeksi saluran kemih adalah kultur urin.24 Biasanya hanya diperlukan 0.001 ml urin dalam loop steril dan digoreskan pada plat kultur yang mengandung media padat yang memberikan nutrisi yang diperlukan untuk pertumbuhan bakteri.
Plat yang telah digores ditutup dan diinkubasi pada inkubator dengan suhu 35°C dengan minimum 18 jam pem-biakan.
Plat dilihat dan dicari adanya dan jumlah koloni bakteri.
Nezman Nuri, dkk
antibiotik yang dipilih untuk menentukan sensitifitas.7 Pada neonatus infeksi saluran kemih sudah dianggap dengan komplikasi pielonefritis, dimana infeksi parenkim ginjal yang merupakan lanjutan dari sistitis akut (penyebaran asenden).6,25,26
Pemeriksaan penunjang
Selain kultur urin terdapat beberapa pemeriksaan lain untuk menentukan telah terjadinya proses infeksi pada ginjal seperti, leukosituria; leukosit esterase; dan Interleukin-6 urin dan interleukin-8 (IL-6 urin dan IL-8).10
Jumlah Interleukin-6 dan 8 dari serum dan urin berguna untuk pemeriksaan cepat telah terjadinya pielonefritis akut. Hal ini sangat menjanjikan terutama pada kasus pielonefritis dimana kadang manifestasi klinis sering tidak tampak, oleh karena itu dengan pemeriksaan cepat dan hasil yang akurat maka pengobatan pielonefritis akut dapat lebih cepat ditegakkan dan diobati sehingga komplikasi seperti parut ginjal, yang dapat menyebabkan hipertensi dan insufisiensi renal.27
Interleukin-6 urin (IL-6 urin) sebagai pemeriksaan cepat pielonefritis
Interleukin-6 urin merupakan sitokin multifungsi dengan proinflamasi dan fungsi imunoregulator. Interleukin-6 urin merupakan kunci pengaktifan respon fase akut dan bekerja pada pusat pengaturan suhu di hipotalamus.
Hal ini sesuai dengan ditemukan pada pasien pielonefritis dengan peningkatan suhu tubuh dan sirkulasi reaktan fase akut seperti C-reaktif protein (CRP). Interleukin-6 urin pada keadaan pielonefritis merupakan mediator kunci dari respon ini.28
Adanya bakteri pada saluran kemih menyebabkan pelepasan sitokin proinflamasi seperti interleukin-6 urin dan interleukin-8 ke aliran darah sehingga menyebabkan respon pejamu pada pasien dengan pielonefritis. Normalnya interleukin
6 urin tidak ditemukan pada urin orang sehat, konsentrasi interleukin-6 urin pada urin meningkat pada pielonefritis dan lebih tinggi lagi pada pasien dengan pielonefritis akut. Sebaliknya, peningkatan interleukin-6 urin serum kebanyakan ditemukan pada pasien dengan demam oleh karena pielonefritis.28
Pada pielonefritis, bakteri telah mencapai kandung kencing dan atau ginjal yang menyebabkan respon lokal pejamu. Diperkirakan infeksi bakteri meningkatkan respon sitokin interleukin-6 urin lainnya yang diperantarai mediator pejamu.28
Berdasarkan penelitian di Denver tahun 2010, interleukin6 urin urin meningkat dalam 6 urin jam pertama setelah terja-dinya proses infeksi dengan tingkat sensitifitas 88%.25
Dari hasil penelitian di Swedia tahun 1997, menyatakan adanya peningkatan IL-6 urin di urin pada 24 jam pertama proses infeksi dan tetap meningkat setelah 6 urin jam dimulainya terapi serta IL-6 urin serum meningkat lebih lama pada pasien bakterinemia.28
Respon sitokin saluran kemih diawali ketika bakteri mencapai permukaan mukosa. Penempelan pada sel epitel mengaktifkan rangkaian pertama sitokin termasuk diantaranya adalah IL-6 urin, IL-1, IL-8 dan kemokin lainnya. Besar dan pelepasan sitokin dipengaruhi oleh virulensi dari infeksi kuman, termasuk fimbria.
Aktivasi sel epitelial diikuti oleh munculnya neutrofil dan sel inflamasi lainnya di daerah lokal dan beberapa saat kemudian diikuti oleh respon sitokin. Inflamasi lokal menyebabkan gejala lokal yang berhubungan dengan pielonefritis.
Peningkatan suhu dan respon fase akut bila bakteri, komponen bakteri, atau mediator pejamu, keluar dari saluran kemih dan mencapai hepar, hipotalamus atau daerah sistemik lain dimana muncul respon pejamu.28
Interleukin-6 urin sebagai pemeriksaan cepat pielonefritis pada neonatus
Bakteri Escherichia coli menempel pada reseptor pada permukaan sel dengan menggunakan vili atau fimbria, setelah menempel bakteri akan masuk kedalam sel dimana akan terjadi proses replikasi. Penempelan atau invasi kemudian mengaktifkan proses apoptosis didalam sel yang akan mengakibatkan eksfoliasi dan pelepasan sel rusak dari pejamu. Interaksi antara Escherichia coli dan pejamu akan menginduksi sitokin inflamasi yang akan mengakibatkan masuknya leukosit polimorfonuklear kedalam sel.29 Interleukin-6 urin adalah protein dengan berat 21 kDa-28 kDa. Dengan crystalography menunjukkan bahwa IL-6 urin terbentuk oleh 4 heliks, terdiri dari 2 pasang heliks anti-pararel.30
Gambar 3. Empat struktur dari IL-6 urin yang terdiri
dari empat heliks (berwarna) yang dihubungkan oleh sebuag loop (warna abu-abu).30
Interleukin-6 urin merupakan sitokin yang berkarakteristik oleh reaksi pleiotropic, dapat berubah sesuai fungsi seperti proliferasi sel dan diferensiasi serta apoptosis, akan tetapi fungsi utamanya adalah proses inflamasi.30
Sistem reseptor interleukin-6 urin memiliki konfigurasi yang tidak lazim. Terdiri dari dua rantai polipeptida. Sebuah reseptor IL-6 urin dengan berat 80 kDa dan sebuah signal transduser dengan berat 130 kDa. Reseptor terdiri dari bentuk transmembran dan bentuk terlarut. Bentuk transmembran memiliki daerah inrasitoplasmik yang pendek dan stimulasinya oleh molekul IL-6 urin, pemicunya berhubungan dengan gp130.
Reseptor terlarut dapat membentuk komplek stimulasi dengan IL-6 urin dan dapat berhubungan dengan gp130 dan memicu peristiwa seluler yang disebut
trans-signaling. Gp130 memiliki domain transmembran dan
berperan menghantarkan sinyal ke membran.31
Sinyal interleukin-6 urin diregulasi oleh umpan balik negatif oleh supressors of cytokine signaling (SOCS) dan
protein inhibitors of activated STATs (PIAS). Interaksi
interleukin-6 urin atau reseptor IL-6 urin menyebabkan aktivasi STAT3 kemudian SOCS-1.
Molekul SOCS-1 berikatan dengan janus activated kinase (JAK) tyrosine kinase yang bertindak sebagai regulator negatif dari transduksi sinyal gp130. SOCS-1, SOCS-2 dan SOCS-3 diinduksi oleh beberapa sitokin termasuk IL-6 urin, IFN-•, IL-4, dan granulocyte colony-stimulating factor serta beberapa faktor lainnya, kemudian menghambat jalur sinyal
cytokine-activated JAK/STAT.31
Gambar 5. Regulasi umpan balik sinyal IL-6
urin oleh SOCS, IL.31
Gambar 4. Kaskade regulasi sinyal
Interleukin-6 urin.30
Nezman Nuri, dkk
Interleukin-6 urin diaktifkan pada pasien dengan pielonefritis yang akan mengaktifkan respon lokal dan sistemik. IL-6 serum, IL-6 urin lebih tinggi pada pasien dengan demam yang disebabkan oleh pielonefritis diban-dingkan dengan bakteriuria asimptomatik.
Interleukin-6 urin merupakan mediator awal proses inflamasi. Interleukin-6 urin merupakan pirogen endogen, yang mengaktivasi fase akut, terutama CRP dan faktor maturasi untuk limfosit mukosa. Interleukin-6 urin disintesis oleh bermacam-macam sel termasuk makrofag, fibroblast, sel endotelial dan sel epitel tubulus renalis.32
Pemeriksaan awal konsentrasi IL-6 urin pada urin dapat berguna sebagai penanda diagnostik perubahan pielonefritis pada neonatus untuk mencegah timbulnya parut ginjal. Konsentrasi interleukin-6 urin pada urin meningkat pada menit awal kerusakan mukosa. Setelah beberapa jam, leukosit polimorfonuklear muncul dan diekskresikan pada urin.
Berdasarkan hasil penelitian di California tahun 2001, respon IL-6 urin stabil tetapi segera menurun setelah pembe-rian antibiotik, hal ini menunjukkan adanya kerusakan ginjal pada saat awal terjadinya pielonefritis.33
RINGKASAN
Pielonefritis merupakan infeksi yang sering pada anak termasuk masa neonatus, dimana anak lelaki lebih dominan dibandingkan wanita kemungkinan oleh karena peningkatan insiden kelainan struktur.
Diagnosis dini sangat penting untuk menjaga fungsi dari ginjal yang sedang berkembang. Diagnosis dari pielonefritis kadang dapat belebihan oleh karena gejala kadang sering tidak spesifik dan sampel steril sulit untuk didapatkan.
Diagnosis yang akurat dan pengobatan dini dari pielonefritis akut adalah penting karena resiko terjadinya parut ginjal dan terjadinya hipertensi dan gagal ginjal. Sangat penting untuk membedakan infeksi saluran kemih bagian atas dan infeksi saluran kemih bagian bawah, karena terlibatnya parenkim ginjal yang dapat memicu gagal ginjal pemanen dan gagal ginjal kronik.
Standar emas pemeriksaan pielonefritis adalah kultur dan sentitifitas urin. Interleukin 6 urin sebagai penanda yang baru untuk diagnosa adanya pielonefritis sehingga akan mencegah dan meminimalisi komplikasi yang mungkin akan timbul.
Dengan pemeriksaan IL-6 urin urin, tindakan invasif pemeriksaan pielonefritis dapat dihindari.
DAFTAR PUSTAKA
1. Lin CW, Chiou YH, Chen YY, Huang YF, Hsieh KS, Sung PK. Urinary tract infection in neonates. Clinical neonatology. 1999:1-4.
2. Pecile P, Miorin E, Romanello C, Falleti E, Valent F, Ggiacomuzzi F, et al. Procalsitonin: a marker of severity of acute pyelonefritis among children. Pediatrics. 2004;114:249-54.
3. Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and
management of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol. 2005;18:417-22.
4. Rusdidjas, Ramayati R. Infeksi saluran kemih. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, editors. Buku ajar nefrologi anak. 2nd Ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2002. p.142-63.
5. Williams G, Craig JC. Diagnosis and management of urinary tract infection. In: Geary DF, Schaefer F, editors. Comprehensive pediatric nephrology. Philadelphia: Mosby; 2008. p. 539-48.
6. Obi B, Sinha M. Diagnosis and treatment of urinary tract infection in children. Prescriber. 2007:66-71. 7. Bensman A, Dunand O, Ulinski T. Urinary tract
infetions. In: Avner E, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, editors. Pediatric nephrology. Berlin: Springer; 2009. p. 1299-310.
8. Giovanni M, Kjell T, Ian H. Medical progress: febrile urinary tract infections in children. NEJM. 2011;365:293- 50.
9. Hari P, Srivastava RN. Urinary tract infection. In: Srivas-tava RN, Bagga A, editors. Pediatric nephrology. New Delhi; 2011. p. 273-300.
10. Pardede SO, Tambunan T, Alatas H, Trihono PP, Hidayati EL. Konsensus pyelonefritis pada anak. In: Pardede SO, Tambunan T, Alatas H, Trihono PP, Hidayati EL, editors. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2011. p. 1-7.
11. Falcao MC, Leone CR, D’Andrea RAP, Berardi R, Ono NA, Vaz FAC. Urinary tract infection in full-term newborn infants: risk factor analysis. Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. 2000;55:9-16.
12. Urinary tract infection in the newborn: clinical and radio imaging studies. Pediatr nephrol. 2007;22:1735-41. 13. Amelia N, Amir I, Trihono PP. Urinary tract infection
among neonatal sepsis of late-onset in Cipto Mangunkusumo Hospital. Paediatrica Indonesiana. 2005;45:217- 22.
14. Watson AR. Pediatric urinary tract infection. EAU update. 2004;2:94-100.
15. Twajj M. Urinary tract infection in children: a review of its pathogenesis and risk factors. The Journal Of The Royal Society For The Promotion Of Health. 2000;120: 220-6.
16. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Standon BF, editors. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 222-83.
17. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Renal diseases. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE, editors. Neonatology: management, procedu-res, on call problems, diseases, and drugs. United State of America: McGraw-Hill Companies; 2004. p. 553-7. 18. Pediatric lower urinary tract infection (UTI). eMedicine
[serial on the internet]. [cited on February 2012]. Available from: http://://www.emedicine.com
19. Fallahzadeh MH, Ghane F. Urinary tract infection in infants and children with diarrhoea. La revue de sante
Interleukin-6 urin sebagai pemeriksaan cepat pielonefritis pada neonatus
de la mediterranee orientale. 2006;12:690-4. 20. Chen HT, Jeng MJ, Soong WJ, Yang CF, Tsao PC,
Lee YS, et al. Hyperbilirubinemia with urinary tract infection in infant younger than eight weeks old. Journal of the Chinese medical Association. 2011;74:159-63. 21. Ghaemi S, Fesharaki RJ, Kelishadi R. Late onset
jaundice and urinary tract infection in neonates. Indian journal of pediatrics. 2007;74:47-9.
22. Omar C, Hamza S, Bassem AM, Mariam R. Urinary tract infection and indirect hyperbilirubinemia in newborn. North American journal of medicine science. 2011;12:544- 7.
23. Zderic SA. Urinary tract infections and vesicoureteral reflux. In: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, editors. Avery’s diseases of the newborn. Philadelphia: Elsevier; 2005. p. 1314-9.
24. Rosel. Neonatal nephrology and urinary tract infections. [Cited on March 2012]. Available from: http://www. transmed.com
25. NICE [homepage on the internet]. Urinary tract infection in children, diagnosis, treatment and long-term management. [Cited on March 20th, 2013]. Available from : : www.guidance.nice.org.uk/cg54 26. Roberts KB. Revised AAP Guideline on UTI in febrile
infant and young children. Am Fam Physician. 2012;86: 940-6.
27. Dennen P, Altman C, Kaufman J, Klein CL, Hernando AA, Ahuja NH, et al. Urine interleukin-6 is an early biomarker of acute kidney injury in children undergoing cardiac surgery. Critical care. 2010;14:1-13.
28. Otto G, Braconier JH, Andreasson A, Svanborg C. Interleukin-6 urin and disease severity in patients with bacterimic and nonbacterimic febrile urinary tract infection. JID. 1999;179:172-9.
29. Gupta K, Stamm WE. Urinary tract infections. Urinary Tract Infection. 2008:1-14.
30. Toumpanakis D, Vassilakopoulos T. Molecular mecha-nisms of action of interleukin-6 urin (IL-6 urin). Pneumon. 2007;20:154-67.
31. Kishimoto T. Interleukin-6 urin: dicovery of pleiotropic cytokine. Biomed. 2006.
32. Benson M, Jodal U, Agace W, Hellstrom M, Marild S, Rosberg S, et al. Interleukin-6 urin and interleukin-8 in children with febrile urinary tract infection and asym-ptomatic bacteriuria. The Journal of Infectious Disease. 1996;174:1080-4.
33. Kassir K, Shiraishi OV, Zaldivar F, Berman M, Singh J, Arrieta A. Sitokine profile of pediatric patients treated with antibiotocs for pielonefritis: potential therapeutic impact. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. 2001;11:1060-3.
