Wanita Hamil 23 Minggu dengan Preekelampsia Berat
Mia Febriani Putri Nasruddin
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung AbstrakHipertensi pada kehamilan masih menjadi penyebab terbesar morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal. Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi, edema disertai proteinuria pada kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Di negara berkembang, kejadian preeklampsia sekitar 4-18 % dengan preeklampsia berat mencapai 25 %. Sekitar 10 % kehamilan umurnya < 34 minggu. Kasus ini mengenai wanita 28 tahun, G2P1A0 hamil 23 minggu dengan darah tinggi sejak 1 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 200/120 mmHg, nadi 83 x/menit, frekuensi napas 22 x/menit, suhu 36,8 oC. Pada pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus uteri 22 cm dan taksiran berat janin 700-900 gram. Pada Leopold 1 teraba satu bagian besar, bulat, tidak melenting. Leopold 2 teraba bagian memanjang di kiri. Leopold 3 dan 4 belum bisa ditentukan. His (-). Denyut jantung janin 155 x/menit. Pada pemeriksaan dalam pembukaan serviks (-). Pemeriksaan laboratorium didapatkan trombosit 197.000/ul, SGOT 59 U/l dan SGPT 40 U/l. Hasil pemeriksaan urinalisis didapatkan warna kuning agak keruh, darah samar +, protein +4. Terapi yang diberikan berupa MgSO4, Nifedipin 4x10 mg dan terapi suportif lainnya. Manajemen obstetri berupa terapi konservatif dan terapi aktif. Kata kunci: magnesium sulfat, preeklampsia berat, terapi aktif, terapi konservatif
A Pregnant Woman in 23 Weeks of Gestation with Severe Preeclampsia
Abstract Hypertension in pregnancy is still the biggest cause of maternal and perinatal morbidity and mortality. Preeclampsia is the onset of hypertension, edema with proteinuria in pregnancy, after 20 weeks gestation or shortly after childbirth. In developing countries, incidence of preeclampsia approximately 4-18 % with severe preeclampsia reaches 25 %. Approximately 10 % gestation aged < 34 weeks. In this case, a pregnant woman 28 years old, G2P1A0 23 weeks gestation with hypertension since one week ago. On physical examination obtained compos mentis consciousness, blood pressure 200/120 mmHg, pulse 83x/minute, respiratory rate 22 x/minute, temperature 36,8 oC. At the obstetric examination obtained fundus 22 cm and estimated fetal weight of 700-900 grams. At Leopold 1 palpable one big piece, rounded, not bouncy. Leopold 2 palpable longitudinal section on the left. Leopold 3 and 4 could not be determined. His (-). Fetal heart rate 155 x/min. In vaginal toucher obtained the cervical opening (-). Laboratory examination showed: platelets 197,000/ul, SGOT 59 U/l and SGPTT 40 U/l. Urinalysis showed yellow slightly turbid, occult blood +, protein +4. Therapy was given as MgSO4, Nifedipine and other supportive therapy. Obstetric management was conservative therapy and active therapy. Keywords: active therapy, conservative therapy, magnesium sulfate, severe preeclampsiaKorespondensi: Mia Febriani Putri Nasruddin, S.Ked, alamat Jl Pancasila Sakti Komplek Akper Baitul Hikmah Kemiling Bandar Lampung, HP 082183199977, e-mail [email protected]
Pendahuluan
Hipertensi pada kehamilan masih menjadi penyebab terbesar morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal. Hipertensi
dalam kehamilan diklasifikasikan menjadi pre-existing hypertension, hipertensi gestasional,
preeklampsia atau other hypertensive effect.1,2,3
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi, edema disertai proteinuria akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblastik.1,2,3
Angka kejadian preeklampsia di Amerika Serikat berkisar antara 2-6 % dari wanita hamil nulipara yang sehat. Di negara
berkembang, kejadian preeklampsia berkisar
antara 4-18 % dengan kejadian
preeklampsia berat mencapai 25 %. Sekitar 10% kehamilan umurnya kurang dari 34 minggu. Kejadian preeklampsia meningkat pada wanita dengan riwayat preeklampsia, kehamilan ganda, hipertensi kronis, dan penyakit ginjal. Pada wanita hamil primigravida terutama dengan usia muda lebih sering menderita preeklampsia dibandingkan dengan multigravida. Faktor predisposisi lainnya adalah usia di bawah 25 tahun atau di
atas 35 tahun, mola hidatidosa,
polihidramnion dan diabetes melitus.4
American College of Obstetricians and Gynecologists mengklasifikasikan preeklampsi menjadi dua yaitu preeklampsia
ringan dan preeklampsia berat.2 Pada kasus ini menceritakan seorang wanita usia 28 tahun
G2P1A0 hamil 23 minggu dengan
preeklampsia berat.
Kasus
Pasien wanita berusia 28 tahun, dirujuk ke Rumah Sakit Ahmad Yani Metro (RSAY) pada tanggal 2 Mei 2014 oleh bidan dengan keluhan hamil 23 minggu dengan darah tinggi yaitu 200/100 mmHg sejak 1 minggu yang lalu. Selain itu, pasien merasakan bahwa perutnya terasa begah dan tambah membesar disertai kedua kaki membengkak sejak 1 minggu yang lalu. Sebelum hamil, pasien mengatakan tidak pernah mengalami darah tinggi. Riwayat darah tinggi pada kehamilan sebelumnya tidak ada. Riwayat nyeri kepala, pandangan kabur, mual, muntah, nyeri ulu hati, kejang tidak ada. Riwayat perut mulas menjalar ke punggung tidak ada. Riwayat keluar darah lendir dan air-air tidak ada. Pasien mengatakan bahwa gerakan janin masih dirasakan.
Riwayat menarche pada usia 15 tahun, haid teratur, menoragi tidak ada, dismenorea tidak ada. Hari pertama haid terakhir adalah 18 Desember 2013. Ini merupakan kehamilan kedua. Pada kehamilan pertama, anak perempuan lahir aterm melalui persalinan pervaginam spontan tanpa penyulit dengan berat badan lahir 3.200 gram dan keadaan sehat pada tahun 2010.
Pasien pernah menggunakan
kontrasepsi suntik selama dua tahun yaitu 2011-2013. Selama kehamilan, pasien rutin kontrol ke bidan atau dokter spesialis kebidanan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sesak dan kesadaran
compos mentis. Tanda vital didapatkan
tekanan darah 200/120 mmHg, nadi 92 x/menit, RR 28 x/menit, dan suhu 36 oC. Kesan gizi obesitas dengan Body Mass Index (BMI) 27,3 kg/m2. Pada status generalis dalam batas
normal. Pada pemeriksaan obstetri
didapatkan tinggi fundus uteri 22 cm dan taksiran berat janin 700-900 gram. Pada pemeriksaan Leopold 1 teraba satu bagian besar, bulat, tidak melenting. Leopold 2 teraba bagian memanjang di kiri. Leopold 3 dan 4 belum bisa ditentukan. His (-). Denyut jantung janin 155 x/menit. Pada pemeriksaan dalam belum ada pembukaan mulut rahim.
Pada pemeriksaan penunjang
laboratorium didapatkan Hb 10,5 g/dl, leukosit 9.700/ul, trombosit 197.000/ul, albumin 3,54 g/dl, asam urat 8,93 mg/dl, SGOT 59 U/l dan SGPT 40 U/l. Hasil pemeriksaan urinalisis didapatkan warna kuning agak keruh, pH 6, darah samar +, dan protein +4.
Pasien ini didiagnosis G2P1A0 hamil 23 minggu dengan preeklampsia berat. Terapi yang diberikan berupa loading dose 4 gr MgSO4 dan maintenance dose 6 gr MgSO4 dalam 500 cc cairan ringer laktat setiap 6 jam. Terapi lainnya yaitu Nifedipin 4x10 mg, Metildopa 2x1 tablet dan aspilet 1x1. Manajemen obstetri berupa terapi konservatif selama 1 minggu.
Terapi non medikamentosa meliputi diet tinggi kalori tinggi protein. Prognosis pada pasien ini adalah ad bonam.
Pembahasan
Preeklampsia ringan ditandai dengan terdapatnya proteinuria ≥ 300 mg per 24 jam atau dipstik ≥ +1 setelah 20 minggu kehamilan dan menghilang setelah 6-12 minggu postpartum dan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg.5,6,7
Kriteria diagnosa preeklampsia berat didapatkan satu atau lebih dari kriteria berikut: tekanan darah ≥ 160/110 mmHg, proteinuria ≥ 3 g/24 jam atau dipstik ≥ +3, oliguria mendadak khususnya bila disertai peningkatan kreatinin, gangguan sistem saraf pusat berupa gangguan penglihatan dan sakit kepala, edema paru, nyeri epigastrik atau kuadaran kanan atas, disfungsi hepar, trombositopenia kurang dari 100.000/mm3, sindrom Hemolysis Elevated Liver Enzim Low platelet (HELLP) dan
gangguan pada pertumbuhan janin,
oligohidramnion.5,6,7,8
Diagnosa pada pasien ini sudah tepat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, yaitu: G2P1A0 hamil 23 minggu dengan preeklampsia berat.
Pada anamnesis didapatkan pasien hamil 23 minggu dengan darah tinggi yaitu 200/100 mmHg sejak 1 minggu yang lalu, perut terasa begah dan tambah membesar, kedua kaki membengkak sejak 1 minggu yang lalu, gerakan janin masih dirasakan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 200/120 mmHg. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan proteinuria
+4. Hal ini mendukung diagnosis preeklampsia berat dimana usia kehamilan lebih dari 20 minggu, tekanan darah melebihi 160/110 mmHg dan proteinuria lebih dari +3 secara kualitatif. Pada pasien ini telah terjadi gangguan pada kardiorespirasi berupa hipertensi dan renal berupa proteinuria.
Faktor risiko terjadinya preeklampsia antara lain faktor obstetrik ibu (nulipara, riwayat preeklampsi, kehamilan multipel, hipertensi gestasional, mola hidatidosa), kondisi komorbid ibu (hipertensi kronik, gangguan ginjal atau vaskular sebelum hamil, diabetes pregestasional), faktor genetik ibu (antibodi antifosfolipid, mutasi faktor V Leiden, riwayat preeklampsia dalam keluarga),
faktor gaya hidup ibu (merokok, obesitas), dan faktor ibu yang lain (ras Afrika-Amerika, usia > 40 tahun).5,9
Pasien ini memiliki faktor risiko gaya hidup ibu yaitu obesitas, dan ini kehamilan kedua bagi pasien. Preeklampsia dapat terjadi pada kehamilan kedua atau seterusnya. Ditemukan bahwa pasien preeklampsia terdiri dari 59,6 % wanita nulipara dan 40,4 % wanita multipara. Dua per lima penderita preeklampsia adalah wanita multipara.10,11
Pada preeklampsia berat terjadi komplikasi berat yang mencakup banyak organ. Kerusakan multi organ ini terjadi akibat aktivasi sel endothelial pada jaringan organ target seperti yang terlihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Patofisiologi Preeklampsia.3
Menurut Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada terdapat tiga jenis
obat yang digunakan dengan tekanan darah ≥ 160/110 mmHg. Nifedipin 5-10 mg per oral setiap 30 menit, hidralazin dimulai dengan 5 mg intravena, diulang 5-10 mg setiap 30 menit atau 0-5-10 mg/jam IV hingga maksimal 20-30 mg IV, serta labetalol dimulai dari 20 mg IV, diulang 20-80 mg IV setiap 30 menit dengan dosis maksimal 300 mg kemudian ganti menjadi per oral. Tekanan darah dimonitor dan harus diturunkan hingga kurang dari 160/100 mmHg.3
Menurut William obstetrics,
ditinjau dari umur kehamilan dan
perkembangan gejala-gejala preeklampsia
berat selama perawatan, maka sikap terhadap kehamilannya dibagi menjadi:2
1.
Aktif: kehamilan segera diterminasibersamaan dengan terapi
medikamentosa. Terapi ini diindikasikan pada usia kehamilan lebih dari 37 minggu.2
2.
Konservatif atau ekspektatif: kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan terapi medikamentosa. Terapi ini diindikasikan pada usia kehamilan < 37 minggu dengan tetap melakukan observasi terhadap ibu dan janin. Te rapi konservatif khususnya pada usia kehamilan < 32-34 minggu yang dapat mengurangi tingkat kejadian sindrom distres pernafasan neonatus dankebutuhan neonatus untuk dirawat di ruang intensif.3
Penanganan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan terapi konservatif karena usia kehamilan preterm < 34 minggu tanpa
tanda-tanda impending eclampsia.
Magnesium sulfat dengan dosis 4-6 gram
loading dose dan maintenance dose 1-2 gram/jam melalui infus diberikan sebagai
profilaksis kejang dengan menghambat atau
menurunkan kadar asetilkolin yang
menghalangi transmisi neuromuskular. Magnesium sulfat sampai saat ini tetap menjadi pilihan pertama untuk anti kejang pada preeklampsia atau eklampsia.3,12,13,14
Magnesium sulfat dihentikan bila pasien sudah mencapai tanda-tanda preeklampsia ringan tekanan darah < 160/110 mmHg dan bila tekanan darah target tercapai, maka harus dipertahankan selama 24-48 jam berikutnya. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medikamentosa dan harus segera diterminasi.
Pemberian magnesium sulfat
bersamaan dengan nifedipin 4x10 mg dinyatakan aman karena tidak ada bukti bahwa terjadi peningkatan efek samping magnesium sulfat yang berat seperti kelemahan otot.15,16
Pemberian anti hipertensi kombinasi nifedipin 10 mg yang dikombinasikan dengan metildopa 500 mg dapat menurunkan tekanan
darah sistolik dan diastolik setelah 4-6 jam pemberian obat pertama kali.17
Pemberian aspirin dapat menurunkan
terjadinya peningkatan tromboksan,
mencegah terbaliknya rasio protasiklin dengan tromboksan sehingga akan menurunkan terjadinya preeklampsia.18
Pada pasien ini setelah dilakukan perawatan konservatif selama 1 minggu, terjadi kegagalan terapi konservatif yaitu keadaan klinik tidak ada perbaikan tanda vital dan edema tungkai dan hasil laboratorium yang abnormal dan kemudian dilakukan terminasi kehamilan.19
Beberapa indikasi darurat untuk persalinan pada preeklampsia, yaitu hipertensi refrakter dan berat > 24 jam, gagal ginjal refrakter, edema paru, trombositopeni yang
semakin memberat, disseminated
intravascular coagulopathy, disfungsi hati
progresif atau ruptur hepar, eklampsia atau defisit neurologis, ruptur plasenta, terbukti adanya restriksi pertumbuhan janin yang berat atau oligohidramnion, dan fetal distress.8,12
Persalinan dapat dilakukan sesuai indikasi pada Gambar 2. Selain itu, kehamilan dapat diterminasi bila ibu hamil menolak terapi konservatif, mengalami nyeri epigastrik atau kuadran kanan atas persisten, mual, muntah dan terjadi pecah ketuban dini. Persalinan umumnya dilakukan melalui seksio sesarea yaitu 93-97 % < 28 minggu, 53-65 % pada 28-32 minggu, dan 31-38 % pada 32-34 minggu.20
Gambar 2. Algoritma manajemen preeklampsia berat.21
Tingkat terjadinya komplikasi pada neonatal pada usia kehamilan kurang dari 25 minggu dengan preeklampsia berat sangat tinggi mencapai 85 %, sedangkan maternal mencapai 75 %. Komplikasi maternal meliputi kematian ibu, eklampsia, sindroma HELLP, abrupsio plasenta, disseminated intravascular
coagulopathy, edema paru, dan insufisiensi
renal akut. Komplikasi neonatal yang dapat terjadi antara lain kematian fetus dan neonatal, intrauterine growth restriction (IUGR), respiratory distress syndrome (RDS),
bronchopulmonary dysplasia (BPD), efek
hematologis (trombositopenia neonatal),
intraventricular hemorrhage (IVH) grade 3 dan
4, dan necrotizing enterocolitis (NEC). Karena tingginya tingkat morbiditas ibu dan rendahnya tingkat survival neonatal, Belghiti
et al. tidak menyarankan terapi ekspektatif
pada usia kehamilan kurang dari 24 minggu.14,22,23
Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda-tanda dini preeklampsia, dalam hal ini harus
dilakukan penanganan preeklampsia
tersebut. Walaupun preeklampsia tidak dapat dicegah seutuhnya, namun frekuensi
preeklampsia dapat dikurangi dengan pemberian edukasi dan pengawasan yang baik pada ibu hamil.2
Edukasi yang diberikan berupa tentang manfaat diet dan istirahat yang berguna dalam pencegahan. Istirahat tidak selalu berarti berbaring, dalam hal ini yaitu dengan mengurangi aktivitas sehari-hari dan dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring. Diet tinggi protein dan rendah lemak, karbohidrat, garam dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan sangat dianjurkan.2
Simpulan
Preeklampsia merupakan hipertensi dalam kehamilan yang paling sering terjadi. Preeklampsia meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Manajemen obstetri preeklampsia berat meliputi monitoring tekanan darah dan profilaksis kejang dengan magnesium sulfat. Pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu sebaiknya dilakukan terapi konservatif dengan observasi keadaan ibu dan janin. Terapi aktif dapat dilakukan bila terjadi kegagalan terapi konservatif.
Daftar Pustaka
1. Wiknjosastro H. Ilmu kandungan. Edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007. hlm. 281-301.
2. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan, hipertensi dalam kehamilan. Jakarta: PT Bina Pustaka; 2010. hlm. 542-50.
3. Magee LA, Peis A, Helewa M, Rey E, von Dadelizen P. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: Executive Summary. J Obstet Gynaecol Can. 2014; 36(5):416–38.
4. Cunningham FG, Gant N, et al. Hypertensive disorder in pregnancy. In: McGraw-Hill. Williams Obstetrics: Edisi ke-23. Connecticut: Appleton and Lange Prentice Hall International Inc; 2010. hlm. 653-94.
5. Sibai BM, Caritis S, Hauth J. What we have learned about preeclampsia. Semin Perinatol. 2003; 27(3):239–46. 6. American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) Practice bulletin:
Diagnosis and management of
preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol. 2002; 99(1):159–67.
7. Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham FG. Hypertension in pregnancy. J Am Soc Hypertens. 2008; 2(6):484–94. 8. Turner JA. Diagnosis and management
of pre-eclampsia: an update. International journal of women’s health. 2010; 2(1):327–37.
9. Skjaerven R, Vatten LJ, Wilcox AJ, Ronning T, Irgens LM, Lie RT. Recurrence of preeclampsia across generations: Exploring fetal and maternal genetic components in a population based cohort. BMJ. 2005; 331(7521):877.
10. Podymow T, August P. Hypertension in pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis. 2007; 14(2):178-90.
11. Nankali A, Malek-khosravi Sh, Zangeneh M, Rezaei M, Hemati Z, Kohzadi M. Maternal Complications Associated with severe preeclampsia. The journal of obstetrics and gynecology of India. 2013; 63(2):112–5.
12. Ranganna H, Saha SC, Thami MR, Kumar P. Prophylactic magnesium sulphate in severe preeclampsia-Loading dose only
vs conventional 24 hours therapy of modified Regi-A randomized trial. IOSR Journal of Pharma. 2014: 4(6):39-47
13. Sibai BM. Magnesium sulfate
prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol. 2005; 190(6):1520–6.
14. Belghiti J, Kayem G, Tsatsaris V, Goffinet F, Sibai BM, Haddah B. Benefits and risks of expectant management of severe preeclampsia at less than 26 weeks gestation: the impact of gestational age and severe fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(1):465.e1-6.
15. Von Dadelszen P, Magee LA.
Antihypertensive medications in
management of gestational
hypertension-preeclampsia. Clin obstet gynecol. 2005; 8(2):441–59.
16. Fogleman SC. Anticonvulsan for women with preeclampsi. J Am Fam Physician. 2011; 83(11):1269-70.
17. Pratiwi RB. Efektivitas kombinasi Nifedipin 10 mg dan metildopa 500 mg terhadap luaran maternal dalam pengelolaan preeklampsia berat di rsup dr kariadi [skripsi]. Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro; 2013.
18. Bektiyani SCW, Wahjudi I. Perbedaan efektivitas pemberian vitamin e 100 IU
dengan aspirin 81 mg untuk
pencegahan preeklampsia pada
primigravida. Journal FK Universitas Brawijaya. 2001; 21:122.
19. Von Dadelszen P, Magee LA.
Antihypertensive medications in
management of gestational
hypertension-preeclampsia. Clin Obstet Gynecol. 2005; 8(2):441–59.
20. Society for Maternal-Fetal Medicine, Sibai BM. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks gestation. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2011; 205(3): 191-8.
21. Sibai BM. Barton expectant
management of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196(6):18-36. 22. Bombrys AE, Barton JR, Nowacki EA,
Habli M, Pinder L, How H, et al. Expectant management of severe preeclampsia at less than 27 weeks
gestation: maternal and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(1):4
23. Backe CH, Markham K, Moorehead P, Cordero L, Nankervis CA, Glannone PJ.
Maternal preeclampsia and neonatal outcomes. J Pregnancy [internet]. 2011 [disitasi tanggal 5 mei 2015]. Tersedia dari http://www.hindawi.com/journals/jp/2 011/214365/.
