DOKUMEN PENDUKUNG
1. Surat Pernyataan bersedia dan menyetujui segala Peraturan dan Keputusan di IAHN Tampung Penyang Palangka Raya (Form 1);
2. Surat Permohonan kepada TIM UKT/BKT IAHN Tampung Penyang Palangka Raya (Form 2); 3. Surat Keterangan Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) (Form 3);
4. Surat Keterangan Tetangga Terdekat (bukan saudara) sebanyak 3 (tiga) lembar (Form 4); 5. Surat Penyataan Orang Tua/Wali tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan Menerima
Keputusan (Form 5);
6. Formulir Pemeriksaan Data Lapangan (Form 6);
7. Surat Pernyataan Kesediaan/Sanggup Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) (Form 7); 8. Fotocopy sah Ijazah sebanyak dua (2) lembar;
9. Fotocopy syah Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Surat Keterangan belum memiliki KTP Calon Mahasiswa Baru yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
10. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau Surat Keterangan Penghasilan total dari RT/RW yang diketahui Lurah/Kepala Desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal;
11. Rekening listrik (prabayar/pascabayar) rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir; 12. Fotocopy rekening PDAM (prabayar/pascabayar) rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan
terakhir (apabila menggunakan PDAM);
13. Fotocopy syah Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
14. Foto berwarna tentang kondisi rumah Calon Mahasiswa dari luar, depan, samping kiri, samping kanan, belakang dan dalam rumah masing-masing satu (1) lembar;
15. Fotocopy semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor (apabila memiliki);
16. Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT), kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (apabila ada); 17. Fotocopy SPT orang pribadi tahun 2019 atau tahun 2018 (jika memiliki);
18. Fotocopy Surat Perjanjian Hutang Piutang (apabila ada); 19. Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki);
20. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Camat/Kepala Desa/RT/RW; 21. Pas Poto hitam putih 3 x 4 sebanyak empat (4) Lembar;
22. Stomap Sneclhecter plastik sesuai warna untuk Program Studi yang diambil (Pendidikan Agama Hindu, Pendidikan Seni Keagamaan dan Pendidikan Guru Sekolah Dasar Warna Kuning; Penerangan Agama Hindu & Pramu Wisata Budaya dan Keagamaan; Filsafat Agama Hindu & Kepanditaan Warna Hijau; Hukum Agama Hindu dan Hukum Adat Warna Merah);
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Nomor Peserta : ... Program Studi : ... Agama : ... Menyatakan dengan sebenarnya memberikan data dan informasi terkait isian form 1,2,3,4,5,6 dan 7 mengenai penentuan dan ketentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang berlaku di Institut Agama Hindu Negeri Tampung Penyang Palangka Raya.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia menyetujui dan tunduk terhadap peraturan dan ketentuan yang berlaku di Institut Agama Hindu Negeri Tampung Penyang Palangka Raya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan isi dengan sebenarnya, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar, saya bersedia diberikan sanksi dibatalkan/digugurkan sebagai Calon Mahasiswa Baru IAHN-TP Palangka Raya.
..., ...2021 Yang Membuat Pernyataan,
Meterai Rp. 6000
(...)
Yth :
Tim Penetapan UKT/BKT Institut Agama Hindu Negeri Tampung Penyang Palangka Raya Jl. G. Obos X Palangka Raya Kalimantan Tengah
Dengan ini saya Calon Mahasiswa Baru Institut Agama Hindu Negeri Tampung Penyang Palangka Raya Tahun Anggaran 2021 :
Nama : ... Nomor Peserta : ... Program Studi : ... Tempat Tinggal Sekarang : ...
Anak Ke : ……. (……….……) dari …….(………) Bersaudara
Tahun Lulus : ... No. Telp./HP : ... Agama : ... Alamat e-mail : ... Adalah orang Tua/Wali dari Calon Mahasiswa tersebut di atas :
Nama Ayah/Wali : ... Nama Ibu : ... Alamat Tempat Tinggal : ... ... Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT).
I. Perkerjaan dan Penghasilan keluarga :
Ayah/Wali :
Pekerjaan/wali : ... Jabatan : ... Pangkat/Golongan : ... Tempat Bekerja (apabila ada) : ... Jenis Usaha (apabila ada) : ... ... Jumlah Karyawan (apabila ada) : ... Pekerjaan lain/Sampingan (sebutkan) : ... Total Pendapatan Ayah/wali per bulan : Rp...(……….
………..)
Ibu :
Pekerjaan : ... Jabatan : ... Pangkat/Golongan : ... Tempat Bekerja (apabila ada) : ... Jenis Usaha (apabila ada) : ... ... Jumlah karyawan (apabila ada) : ... Pekerjaan lain/Sampingan (sebutkan) : ... Total Pendapatan Ibu per bulan : Rp...(……….
………..)
Pendapatan tambahan lain-lain
per bulan (misalnya hasil sewa, kontrak, dll) apabila ada :
: Rp...(………. ………....)
Penghasilan saudara yang bekerja
per bulan (apabila ada) : Rp. ………..(………..
………...)
Sedang mendapat beasiswa : Ya / Tidak
Besar beasiswa per bulan : Rp...(……….. ………) II. Biaya Pengeluaran
Biaya Hidup Keluarga per bulan : Rp. ……….(………
..………)
Biaya saudara yang masih Sekolah/Kuliah : Rp. ……….(……… ..………)
Total tagihan Listrik atau
Pembelian voucher prepaid PLN dan
PDAM per bulan : Rp. ……….(………
..………)
Rata-rata biaya komunikasi (tagihan
Telpon dan biaya pulsa HP perbulan) : Rp. ……….(………
..………)
Rata-rata besaran tagihan air per bulan : Rp. ……….(……… ..………)
Pengeluaran lain-lain : Rp. ……….(……… ..………) Jelaskan……….
……… III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :
Isi dengan tanda X ( ) Milik sendiri ( ) Kontrakan
( ) lain-lain, sebutkan ……….. IV. Biaya pendidikan Calon Mahasiswa di tanggung oleh :
Isi dengan tanda X ( ) Sendiri ( ) Orang Tua ( ) Saudara ( ) Wali
( ) Beasiswa, dari ……….. V. Alat transportasi yang digunakan ………. VI. Sebutkan tingkat pendidikan dari saudara kandung calon mahasiswa yang menjadi tanggungan Orang Tua/Wali dari tingkat TK, SD, SMP, SMA dan Perguruan Tinggi) serta nama intitusi pendidikan dari saudara kandung tersebut:
N
o Nama Kelamin Jenis Tempat Sekolah/Perguruan Tinggi Semester Kelas/
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
VII. Keterangan Tambahan :
Isilah dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga anda miliki :
1. Rumah Ada ( ) Tidak Ada ( ) Jumlah : ……(……….) Unit
(Jika Ada, lampirkan Fotocopi PBB terakhir)
2. Tanah/Sawah/Kebun Ada ( ) Tidak Ada ( ) Jumlah : …….. Hektar (Jika Ada, lampirkan Fotocopi PBB terakhir)
3. Mobil Ada ( ) Tidak Ada ( ) Jumlah : ……(……….) Unit (Jika Ada, lampirkan Fotocopi STNK yang berlaku)
Tahun keluaran mobil :……… 4. Sepeda Motor Ada ( ) Tidak Ada ( ) Jumlah : ……(……….) Unit
(Jika Ada, lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku)
5. Laptop/Komputer Ada ( ) Tidak Ada ( ) Jumlah : ……(……….) Unit
6. Handphone Ada ( ) Tidak Ada ( ) Jumlah : ……(……….) Unit
7. Televisi Ada ( ) Tidak Ada ( ) Jumlah : ……(……….) Unit
8. Kulkas Ada ( ) Tidak Ada ( ) Jumlah : ……(……….) Unit
9. Mesin Cuci Ada ( ) Tidak Ada ( ) Jumlah : ……(……….) Unit
10. Air Conditioner (AC) Ada ( ) Tidak Ada ( ) Jumlah : ……(……….) Unit 11. Aset lainnya (misal deposito, saham,
Usaha dana dan lainnya) Ada ( ) Tidak Ada ( ) sebutkan :……… ……….. VIII. Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi sekarang yang di alami saat ini:
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan/sampaikan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar, saya bersedia diberikan sanksi dibatalkan/digugurkan sebagai Calon Mahasiswa Baru IAHN-TP Palangka Raya.
...,... 2021
Orang Tua/Wali, Calon Mahasiswa,
Materai Rp. 6000
SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor : ... Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Alamat : ... ... No. Telp/HP : ... Jabatan : Ketua RT .../RW ..., Keluarahan/Desa ... Kecamatan ...Kabupaten/Kota... Provinsi ... Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Orang Tua/Wali : Ayah ...Ibu ... Agama : Ayah ...Ibu ... Alamat : ... ... Pekerjaan : Ayah ...Ibu ... Penghasilan per bulan :
- Ayah/Wali : Rp. ………,- Terbilang (………...
………...)
- Ibu : Rp. ………,- Terbilang (………...
………...)
No. Telp./HP : ... Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari :
Nama Calon Mahasiswa : ... Nomor Peserta : ... Program Studi : ... Alamat : ... Agama : ... Bahwa Orang Tua/Wali dari Calon Mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan mempunyai penghasilan masing-masing (orang tua/wali dan ibu), bila ditotalkan yaitu sebesar Rp...,- Terbilang (………. ……….) per bulan dengan
menanggung biaya sekolah/kuliah sebanyak……..(………) orang anak
dari……..(………) bersaudara sebesar total Rp………,-
Terbilang (………. ……….…..) Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila terdapat ketidaksesuaian data/fakta yang ada dilapangan dengan Surat Keterangan ini kami bersedia dikenakan SANKSI dan dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
...2021 Ketua Rukun Warga; Ketua Rukun Tetangga;
Meterai Rp. 6000
(...) (...) Orang Tua/Wali Mahasiswa,
(...)
SURAT KETERANGAN TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Alamat : ... ... No. Telp./HP : ... Pekerjaan : ... Agama : ... Gambarkan denah posisi/letak rumah pemberi keterangan dan pemohon (calon mahasiswa) :
Menerangkan bahwa :
Nama Orang Tua/Wali : ... Pekerjaan : ... Alamat Rumah : ... ... No. Telp./HP : ... Agama : ... Adalah Orang Tua/Wali dari :
Nama Calon Mahasiswa : ... Nomor Peserta : ... Program Studi : ... Agama : ... Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa semua keterangan (denah posisi rumah) yang digambarkan adalah benar adanya. Apabila diperlukan saya siap dihubungi oleh pihak IAHN-TP Palangka Raya melalui nomor telepon/HP...dan apabila Surat Keterangan ini terdapat ketidaksesuaian data dan fakta sesuai di lapangan, saya bersedia di sanksi dan dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
...,...2021 Mengetahui;
Ketua Rukun Tetangga, Yang Memberi Keterangan,
(...) (...)
SURAT KETERANGAN TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Alamat : ... ... No. Telp./HP : ... Pekerjaan : ... Agama : ... Gambarkan denah posisi/letak rumah pemberi keterangan dan pemohon (calon mahasiswa) :
Menerangkan bahwa :
Nama Orang Tua/Wali : ... Pekerjaan : ... Alamat Rumah : ... ... No. Telp./HP : ... Agama : ... Adalah Orang Tua/Wali dari :
Nama Calon Mahasiswa : ... Nomor Peserta : ... Program Studi : ... Agama : ... Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa semua keterangan (denah posisi rumah) yang digambarkan adalah benar adanya. Apabila diperlukan saya siap dihubungi oleh pihak IAHN-TP Palangka Raya melalui nomor telepon/HP...dan apabila Surat Keterangan ini terdapat ketidaksesuaian data dan fakta sesuai di lapangan, saya bersedia di sanksi dan dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
...,...2021 Mengetahui;
Ketua Rukun Tetangga, Yang Memberi Keterangan,
(...) (...)
SURAT KETERANGAN TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Alamat : ... ... No. Telp./HP : ... Pekerjaan : ... Agama : ... Gambarkan denah posisi/letak rumah pemberi keterangan dan pemohon (calon mahasiswa) :
Menerangkan bahwa :
Nama Orang Tua/Wali : ... Pekerjaan : ... Alamat Rumah : ... ... No. Telp./HP : ... Agama : ... Adalah Orang Tua/Wali dari :
Nama Calon Mahasiswa : ... Nomor Peserta : ... Program Studi : ... Agama : ... Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa semua keterangan (denah posisi rumah) yang digambarkan adalah benar adanya. Apabila diperlukan saya siap dihubungi oleh pihak IAHN-TP Palangka Raya melalui nomor telepon/HP...dan apabila Surat Keterangan ini terdapat ketidaksesuaian data dan fakta sesuai di lapangan, saya bersedia di sanksi dan dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
...,...2021 Mengetahui;
Ketua Rukun Tetangga, Yang Memberi Keterangan,
(...) (...)
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Alamat Rumah : ... ... No. Tel/HP : ... Pekerjaan/Jabatan : ... Alamat Kantor : ... Agama : ... Adalah Orang Tua/Wali dari Calon Mahasiswa :
Nama : ... Nomor Peserta : ... Program Studi : ... No. Telp./HP : ... Agama : ... Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data yang diserahkan ke Institut Agama Hindu Negeri Tampung Penyang Palangka Raya untuk persyaratan penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya;
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Institut Agama Hindu Negeri Tampung Penyang Palangka Raya terhadap besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang ditetapkan.
Demikian surat pernyataan kebenaran data dan kesanggupan ini saya sampaikan dan apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data yang berikan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
...2021
Yang Membuat Pernyataan
Meterai Rp. 6000
(...)
FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN
Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (ruang keadaan keluarga) pemohon sebagai berikut : (diisi oleh orang tua/wali)
Nama : ... Alamat Rumah : ... ... No. Telp./HP : ... Pekerjaan/Jabatan : ... Alamat Kantor : ... ... Telpon Kantor : ... Orang Tua/Wali dari Calon Mahasiswa :
Nama : ... Nomor Peserta : ... Program Studi : ... Agama : ... Dengan ini kami menyatakan : (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan).
... ... ... ...
...,...2021
Orang Tua/Wali, Pemeriksa,
(...) (...)
Catatan :
Pemeriksa lapangan akan dilaksanakan atas pertimbangan Tim
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN/SANGGUP MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... Alamat Rumah : ... ... No. Telp./HP : ... Pekerjaan/Jabatan : ... Alamat Kantor/Pekerjaan : ... ... Telpon : ... Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa :
Nama : ... ... Nomor Peserta : ... Program Studi : ... Fakultas : ... Agama : ... No. Telp./HP : ... Menyatakan bahwa bersedia untuk membayar biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester sampai saya menyelesaikan studi di Institut Agama Hindu Negeri Tampung Penyang Palangka Raya sesuai yang telah di tetapkan oleh Institut Agama Hindu Negeri Tampung Penyang Palangka Raya. Demikian surat pernyataan kesedian/kesanggupan membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun dan bersedia menerima keputusan yang dikeluarkan oleh Institut Agama Hindu Negeri Tampung Penyang Palangka Raya dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan.
...,... 2021
Orang Tua/Wali, Calon Mahasiswa,
Materai Rp. 6000
(...) (...)
