FORMULIR
PENDAFTARAN PENJARINGAN BAKAL CALON
KETUA STAIN KUDUS
PERIODE TAHUN 2017-2021
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini :
N a m a : ………..
NIP : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………..
Pangkat/ Golongan Ruang : ………..
Pendidikan Ter akhir : ………..
Jabatan Fungsional : ………..
Instansi/ Unit Ker ja : ………..
Alamat Kantor : ………..
………..
No. Telepon Kantor : ………..
Alamat Rumah : ………..
………..
No. Telepon Rumah/ HP : ………..
Alamat email : ………..
ID Google Scholar : ………..
dengan ini ber sungguh sungguh mendaftar kan dir i sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Kudus per iode tahun 2017-2021. Selanjutnya saya ber sedia mengikuti pr osedur , tahapan dan tata ter tib yang ber laku.
………, ………. Pendaftar
……….. NIP. ………..
Pas Photo 4 X 6
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAI N Kudus Periode Tahun 2017-2021
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS DIRI
N a m a
NIP
Pas Photo 4 x 6 Ber w ar na latar belakang mer ah Pendidikan
Pangkat/ Golongan Ruang Instansi/ Unit Ker ja Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Email
ID Google Scholar No. HP
Alamat Kantor : Kab/ Kota
Pr opinsi Kode Pos No. Telepon
Alamat Rumah : Kab/ Kota
Pr opinsi Kode Pos No. Telepon
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
NO NAMA LEMBAGA JURUSAN/ PRODI DISIPLIN
ILMU/ KEAHLIAN
TAHUN LULUS
III. RIWAYAT JABATAN
NO NAMA JABATAN INSTANSI TAHUN KETERANGAN
1. 2. 3. 4. Dst.
IV. PENGALAMAN PENELITIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR
NO JUDUL PENELITIAN
JABATAN
V. PENGALAMAN PENGABDIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR
NO JUDUL PENGABDIAN TAHUN SUMBER DANA
1. 2. 3. 4. Dst.
VI. PUBLIKASI ILMIAH DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR
NO JUDUL INTERNASIONAL/
NASIONAL TAHUN PENERBIT
1. 2. 3. 4. Dst.
VII. KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI
NO JUDUL KEGIATAN TAHUN PENYELENGGARA
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAI N Kudus Periode Tahun 2017-2021
VIII. PIAGAM/ PENGHARGAAN
NO BENTUK PENGHARGAAN TAHUN PEMBERI
1. 2. 3. 4. Dst.
IX. ORGANISASI PROFESI/ ILMIAH
NO NAMA ORGANISASI
JABATAN DALAM ORGANISASI
TAHUN
1. 2. 3. 4. Dst.
X. LAIN-LAIN * )
1. 2. 3. 4. Dst.
*) Catat an : Bisa menambah infor masi apabila diper lukan
Data dalam Daftar Riw ayat Hidup ini saya sampaikan dengan sebenar -benar nya dan apabil a dikemudian har i diketahui ter dapat data yang tidak benar (palsu), maka saya si ap untuk memper tanggungjaw abkannya sesuai dengan per atur an per undang-undangan yang ber laku.
………, ………. Pendaftar
SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT
Yang ber tanda tangan di baw ah ini, saya:
N a m a : ………..
NIP : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………..
Pangkat/ Golongan Ruang : ………..
Pendidikan Ter akhir : ………..
Jabatan Ter akhir : ………..
Instansi/ Unit Ker ja : ………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahw a SAYA BENAR-BENAR BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT.
Demikian sur at per nyataan ini saya buat dengan sebenar nya untuk diper gunaan sebagaimana mestinya.
………, ………. Yang menyatakan
……….. NIP. ………..
6000,-Penjaringan Bakal Calon Ketua STAI N Kudus Periode 2017-2021
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN
DISIPLI N TI NGKAT SEDANG
Yang ber tanda tangan di baw ah ini, saya:
N a m a : ………..
NIP : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………..
Pangkat/ Golongan Ruang : ………..
Pendidikan Ter akhir : ………..
Jabatan Ter akhir : ………..
Instansi/ Unit Ker ja : ………..
dengan ini menyatakan bahw a sesungguhnya saya TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN.
Demikian sur at ini saya buat dengan sebenar nya untuk diper gunaan sebagaimana mestinya.
………, ………. Yang menyatakan
……….. NIP. ………..
6000,-SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA
Yang ber tanda tangan di baw ah ini, saya:
N a m a lengkap : ………..
NIP : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………..
Pangkat/ Golongan Ruang : ………..
Pendidikan Ter akhir : ………..
Jabatan Ter akhir : ………..
Instansi/ Unit Ker ja : ………..
dengan ini menyatakan bahw a sesungguhnya saya TIDAK SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG BERKEKUATAN HUKUM TETAP.
Demikian sur at ini saya buat dengan sebenar nya untuk diper gunaan sebagaimana mestinya.
………, ………. Yang menyatakan
……….. NIP. ………..
6000,-Penjaringan Bakal Calon Ketua STAI N Kudus Periode Tahun 2017-2021
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON
KETUA STAIN KUDUS PERI ODE TAHUN 2017-2021
Yang ber tanda tangan di baw ah ini, saya:
N a m a : ………..
NIP : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………..
Pangkat/ Golongan Ruang : ………..
Pendidikan Ter akhir : ………..
Jabatan Ter akhir : ………..
Instansi/ Unit Ker ja : ………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahw a SAYA BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021.
Demikian sur at ini saya buat dengan sebenar nya untuk diper gunaan sebagaimana mestinya.
………, ………. Yang menyatakan
……….. NIP. ………..
6000,-SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN
( TUGAS TAMBAHAN) APABILA TERPI LIH SEBAGAI
KETUA STAIN KUDUS PERI ODE TAHUN 2017-2021
Yang ber tanda tangan di baw ah ini, saya:
N a m a : ………..
NIP : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………..
Pangkat/ Golongan Ruang : ………..
Pendidikan Ter akhir : ………..
Jabatan Ter akhir : ………..
Instansi/ Unit Ker ja : ………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahw a SAYA BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN (TUGAS TAMBAHAN) SAYA APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021.
Demikian sur at ini saya buat dengan sebenar nya untuk diper gunaan sebagaimana mestinya.
………, ………. Yang menyatakan
……….. NIP. ………..
