Perkembangan Program Jaminan Kesehatan Nasional

Perkembangan

Program

Jaminan Kesehatan

Nasional

Sistematika Penyajian

Pendahuluan

Perkembangan program JKN

Kebijakan pembiayaan dalam JKN

Kebijakan solutif

1

2

3

4

3 Aspek Utama dalam Penyelenggaraan JKN

2. Quality Health Services 3. Financial Protection 1. Access  Coverage population

Dasar Utama Penyelenggaraan JKN secara Nasional

UUD 1945

Pasal 34 ayat (2) : Negara mengembangkan sistem jaminan sosial

bagi seluruh rakyat

dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat ke

manusiaan

UU Nomor 40 Tahun 2004

Pasal 19 ayat (1) : Jaminan Kesehatan

diselenggarakan secara nasional

berdasarkan

prinsip asuransi sosial dan prinsip equitas

Perpres Nomor 111 Tahun 2013

Pasal 6 ayat (1) : Kepesertaan Jaminan Kesehatan

bersifat wajib dan mencakup seluruh

NO LANDASAN HUKUM TENTANG

1

UUD 1945 :

- Pasal 28 H - Setiap orang berhak atas pelayanan _kesehatan - Pasal 34 - Negara mengembangkan sistem jaminan _sosial 2 UU NO 40/2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 UU NO 36/2009 Tentang Kesehatan

4 UU NO 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

5 PP NO 101 / 2012 dan perubahannya: _{PP NO 76/2015} Tentang Penerima Bantuan Iuran

6

Perpres No. 12 /2013 dan perubahannya: Perpres No 111/2013,

Perpres No 19/2016 dan Perpres No 28/2016

Tentang Jaminan Kesehatan  sedang revisi

7

Permenkes No. 71/2013 dan perubahannya:

Permenkes No 99/2015, Permenkes No 23/2017, Permenkes No 5/2018

Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

NO LANDASAN HUKUM TENTANG

8 Permenkes No.21/2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa pelayanan dan Dukungan Operasional pada FKTP milik Pemerintah daerah

9 Permenkes No 76/2016 Tentang Juknis Sistem INA CBG

10 Permenkes No 28/2014 _{Sedang proses revisi}  Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

11

Permenkes No. 52/2016 dan perubahannya

Permenkes No. 64/2016 Permenkes No 4/2017

Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam penyelenggaraan JKN

12 Permenkes No 36/2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan _{program JK pada sistem JKN} 13 Permenkes No 5/2016 Tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinik

14 Permenkes No 11/2016 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif di _RS

Inpres No.8 Tahun 2017 tentang

Optimalisasi pelaksanaan program JKN

Tujuan

: Menjamin Keberlangsungan Program JKN dan meningkatkan kualitas

pelayanan bagi peserta JKN

Instruksi di berikan kepada : 1.Menko PMK

2.Menkes

3.Menteri Dalam Negeri 4.Menteri Sosial

5.Menteri BUMN

6. Menteri Ketenagakerjaan

7. Menteri Komunikasi dan Informatika 8. Jaksa Agung

9. Direksi BPJS Kesehatan 10. Para Gubernur

11. Para Bupati dan Walikota

Instruksi Presiden kepada 11 Kementerian/ Lembaga dan Pemerintah Daerah mengambil langkah- langkah sesuai tugas, fungsi dan kewenangan masing-masing dalam rangka menjamin keberlangsungan dan peningkatan kualitas pelayanan bagi Peserta JKN dan pencapaian Universal Health Coverage

2. Perkembangan

Program Jaminan

Kesehatan Nasional

Perkembangan Cakupan JKN

2019

1. Sejak awal diluncurkan program JKN-KIS pada tahun 2014, cakupan kepesertaan program terus meningkat

2. Proporsi PBI dari seluruh peserta JKN menurun setiap tahun nya, menunjukkan peningkatan kepeserta an dari segmen Non-PBI 133.423.753 156.790.317 171.939.324 187.982.949

Juta Jiwa 195.170.283 257,5 juta jiwa

47,3% 12, 7% 40,1 %

Perkembangan Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama dalam JKN

Dimulainya JKN Jumlah FKTP meningkat

18% sejak Tahun 2014

_{Potret Jenis FKTP}

Provider JKN

Perkembangan Fasilitas Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan dalam JKN

Dimulainya JKN _{Jumlah FKRTL} meningkat 36 % sejak Tahun 2014

Potret Jenis FKRTL Provider JKN

RS Swasta RS Khusus RS Kls C RS Kls C Klinik Utama

Peta Jalan Menuju

Universal Health Coverage

2015 2016 2017 2018 2019 Penduduk (Jiwa) 255,4 258,7 261,8 265,0 268,0 Peserta JKN (Jiwa) 135,6 155,6 210,5 230,7 257,5 PBI-KIS (Jiwa) 88,2 92,4 96,9 102,0 107,2 255,4 258,7 261,8 265,0 268,0 135,6 155,6 210,5 230,7 257,5 88,2 92,4 96,9 102,0 107,2 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0 300,0

Proyeksi Jumlah Penduduk, Target Peserta JKN & PBI-KIS

2015-2019

Tahun %-Peserta JKN 2015 60% 2016 70% 2017 80% 2018 90% 2019 95%

Peningkatan FKTP yang melayani Program JKN

PREDIKSI KEBUTUHAN FKTP BERDASARKAN ESTIMASI JUMLAH PENDUDUK TAHUN 2018

Kendala :

1.Pemenuhan kebutuhan FKTP tidak dapat sepenuhnya dilakukan dengan mendirikan Puskesmas

2.Belum semua FKTP yang ada menjadi provider BPJS 3.Distribusi FKTP tidak merata, khususnya FKTP swasta

Upaya :

1.Pemenuhan Kebutuhan rasio FKTP dapat dipenuhi dengan peme nuhan jumlah dokter di Puskesmas dan Klinik Pratama

2.Penataan distribusi FKTP 3.Pemerataan Distribusi Peserta

1 FKTP Melayani 10.000 Penduduk Indonesia

26.584

Kebutuhan FKTP Kondisi Saat Ini

Peningkatan FKRTL yang melayani Program JKN

Jumlah RS yang bekerja sama dgn BPJS Kesehatan

Pemanfaatan Program JKN

(2)

2014 ( Laporan Audited Des) 2015 (Laporan Audited Des) 2016 (Laporan Non Audited Des) 2017 (Laporan Bulanan BPJS Sampai dengan Bulan Desember) Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas, Dokter Praktek Perorangan/ Klinik Pratama)

66,8 juta 100,6 juta 134,9 juta 146,5 juta

Pemanfaatan di Poliklinik Rawat jalan RS

21,3 juta 39,8 Juta 50,4 Juta 64,43 juta

Pemanfatan Rawat

Inap RS 4,2 juta 6,3 juta 7,6 Juta 8,72 juta

Total Pemanfaatan 92,3 juta 146,7 Juta 192,9 Juta 219.6 juta

3. Kebijakan pembiayaan

dalam JKN

1

Kepesertaan

- Pendataan Kepesertaan PBI

- Perluasan Cakupan JKN terutama dari sektor informal

- Integrasi Jamkesda ke dalam JKN

2

Penyiapan Sisi Supply

- Kuantitas dan mutu faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan - Distribusi Faskes dan SDM Kesehatan - Pemenuhan Obat dan Alkes

3

Pembiayaan

- Kesinambungan finansial - Beban biaya katastrofik

- Pengembangan besaran iuran dan tarif

4

Optimalisasi Peran

_Pemda

- Peningkatan sisi supply - Monitoring dan Evaluasi

- Sistem Informasi dan Pendataan

KENDALA PENYELENGGARAAN

PROGRAM JKN

Dispute Klaim JKN

Koding

Medi

s

Administr

asi

Disput

e

Contoh Dispute Klaim JKN

Aspek Permasalahan Rekomendasi Penyelesaian

Koding Calculus of Kidney and Ureter (N20 .2) yang disertai dengan penyakit i nfeksi saluran kemih (N39.0) dikod e terpisah.

Kondisi infeksi pada calculus of kidney and ure ter tidak dikode terpisah, namun dikode N20.2. Hal ini sesuai dengan instruksi excludes pada I CD 10 volume I sub bab other diseases of urin ary system (N30-N39) yang menyatakan urinar y infection (complicating) with urolithiasis men garah pada satu kode (N20-N23).

Medis Diagnosis sekunder Shock Kardiog

enik pada kasus meninggal Rekomendasi PERKI : Kondisi Syok Kardiogenik dapat menjadi diagn osis sekunder terutama pada pasien penyakit j antung dengan bukti tertulisnya kriteria klinis dalam rekam medis berupa :

1. Penurunan Tekanan Darah

a. TD < 90 mmHg tanpa inotropik, atau b. TD < 80 mmHg dengan inotropik 2. Penurunan Ejection Fraction (EF < 50%)

Contoh Dispute Klaim JKN

Aspek Permasalahan Rekomendasi Penyelesaian

Administra

si Pada kasus Haemofilia, harus ada rujukan balik (protokol terapi) dari PPK 3 dan surat rujukan menyusul , tidak bisa diklaimkan sebagai kas us Haemofilia.

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan R epublik Indonesia No. HK. 02.02/MENKES/523/ 2015 bahwa Peresepan Produk Darah Faktor VI Ia (rekombinan), hanya boleh diberikan oleh h ematolog dewasa atau hematolog anak.

Yang diterima adalah kasus dengan protokol te rapi yang sudah ada namun tidak dibawa. Unt uk yang belum ada protokol terapi dan tidak ada penegakan diagnosis dari PPK 3 sebelumn ya, tidak diberikan penjaminan

Sumber : Berita Acara Kesepakatan Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG. No. JP.02.03/3/1906/2017 dan No. 780/BA/1217

Permasalahan Lain dalam

Penyelenggaraan JKN



Tarif yang belum mencukupi



Klasifikasi dalam grouper INA-CBG yang belum

tepat



Isu adanya

Fraud

Upaya Penyesuaian Tarif INA-CBG untuk

tahun 2018/2019

1. Pengumpulan Data Costing & Data Coding RS

2. Pengolahan Data

3. Penyusunan Tarif Preliminarry (draft)

1. Simulasi kecukupan pendapatan iuran dengan draft tarif INA-CBG yang akan ditetapkan

2. Penyesuaian Aplikasi INA-CBG 3. Penyusunan regulasi terkait

2017-2018

Upaya Penyelesaian Dispute Klaim

• Mengadakan

pertemuan rutin antara

PPJK Kemenkes

dengan BPJS

Kesehatan dengan

melibatkan rumah sakit

dan organisasi profesi

• Hasil kesepakatan

penyelesaian klaim

dibuat dalam bentuk

berita acara

REKLASIFIKASI INA CBG

INA-Grouper

Tim Teknis INA-CBG

Akan menjadi Tim Utama dalam analisis statistic, pembuatan logic dan Grouper

Medical Association

Mempunyai peran melakukan mapping dan partisi dari diagnosis dan prosedur sesuai dengan kompetensinya

Hospital

Akan terlibat dalam pengumpulan data billing dan data costing yang akan digunakan dalam analisis statistic untuk menggambarkan homogenitas hasil proses reklasifikasi Merupakan proses pengelompokan ulang kasus-kasus yang ada melalui diagnosis dan

prosedur yng terdapat dalam ICD untuk disesuaikan dengan kondisi lokal di Indonesia

Peran

Profesi

Reklasifikasi

MDC 12 : EYE & ADNEXA MDC 13 : ENT & MOUTH MDC 14 : RESPIRATORY MDC 29 : PSYCHIATRY

Reklasifikasi

Others MDC

Reklasifikasi

Finalisasi & Trial INA-Grouper

Tarif

Perbaikan Instrumen Kosting

Tarif

Pengumpunan Data Kosting

Tarif

Pengolahan & Finalisasi Tarif

2017 - 2018

2016

2016

2017 - 2018 2018 - 2019 2018 - 2019

New

Grouper & Tarif

PERBAIKAN INA-CBG 2019

Pokja

Pencegah

an

Pokja

Deteksi

Pokja

Penyelesai

an

• menyusun pedoman pencegahan kecurangan JKN yang harus dilakukan oleh fasilitas kesehatan • Mengkoordinasikan

pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dlm pedoman pencegahan kecurangan JKN

• menyusun pedoman deteksi kecurangan dalam JKN yang

mencakup tata cara pertukaran data, analisis data yang berpotensi

kecurangan dalam JKN dan mekanisme tindak lanjut

• Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dalam rangka penyusunan

pedomandeteksi kecurangan dalam JKN

• melakukan deteksi awal atas data yang berpotensi kecurangan dalam JKN sebagai dasar pelaksanaan

piloting

• menyusun pedoman penyelesaian kecurangan dalam JKN yang mencakup tingkatan kecurangan, tata cara penyelesaian, dan sanksi yang akan diterapkan

• Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dalam rangka penyusunan pedoman

penyelesaian kecurangan dlm JKN

Upaya Pencegahan Fraud dengan pembentukan

1 4

3 2

6 5

1. Perbaikan Manajemen Klaim

a. Administrasi Klaim b. Mitigasi Fraud. a. Review Kelas RS b. Pengembangan Metode pembayaran 2. Strategic Purchasing

3. Cost Sharing Pada Pelayanan yang dapat menimbulkan

penyalahgunaan pelayanan

Bauran Kebijakan dalam Pengendalian defisit JKN

4. Perubahan batas atas upah pd

PPU

5. Sistem Rujukan & Rujuk Balik

a. Sistem rujukan berjenjang sesuai kasus &kompetensi

b. Pengaturan Sistem Rujuk Balik c. Pengaturan Kekosongan obat

6. Peran Pemda

a. Integrasi Jamkesda ke JKN b. Penggunaan pajak rokok untuk

pendanaan JKN

c. Pemotongan Dana Transfer daerah bagi Daerah yg memiliki Piutang Iuran JKN

Bauran kebijakan yang lain:

Iuran PBI, Perubahan Permenkeu untuk tunggakan Pemda atas iuran, Optimalisasi dana operasional BPJS Kesehatan, Sinergitas BPJS Kesehatan dengan BPJS Ketenagakerjaan, TASPEN,Jasa Raharja & ASABRI

Kebijakan dalam

Pengendalian Defisit Program JKN (2)

No Kebijakan Tindak Lanjut

4. Perbaikan manajemen klaim faskes (mitigasi fraud)

diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan

5 Perbaikan sistem rujukan dan rujuk

balik diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan

6. Cost sharing pada pelayanan yang

berpotensi moral hazard diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan

7. Strategic Purchasing diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan

8. Sinergitas Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS Ketenagakerjaan, ASAB RI, Jasa Raharja, TASPEN)

Pembayaran Pelayanan Kesehata

n JKN

BPJS KES

PEMBAYARAN

FASKES TK. PERTAMA a) KAPITASI b) Non Kapitasi FASKES TK. LANJUTAN a) INA CBG’s b) Non CBG’s

Pasal 39 ayat (1), (1a), (2), dan (3) Perpres 19/2016 tentang Perubahan Kedua Perpres 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan

REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKTP RSUD RS TNI POLRI RS VERTIKAL RS SWASTA

- BLUD  peraturan BLUD

- Non BLUD  regulasi daerah,

remunerasi (IDI, Arsada)

Sistem remunerasi KMK 625 th 2010

Dan PMK 63 th 2016

Permenkeu

REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKRTL/RS

Regulasi Pemilik/Manajemen

Acuan pada manlak JKN untuk Jaspel dalam kisaran 30-50%

Permasalahan Pembayaran Klaim

Pengeluaraan BPJS Kesehatan Pendapatan < pengeluaran Gangguan Operasional Rumah Sakit Keterlambatan Pembayaran Klaim Gangguan Cashflow BPJS Kesehatan Pendapatan BPJS Kesehatan

9 Bauran

Kebijakan dalam

Pengendalian Defisit Program JKN (1)

No Kebijakan Tindak Lanjut

1. Pemotongan Dana Transfer Daerah atas Tunggakan Iuran Pemda sebaga i Pemberi Kerja

Telah diatur dalam Permenkeu no. 183 tahun 2017 tentang tata cara penyelesaian tunggakan iuran Jaminan Kesehatan P emda melalui pemotongan DAU dan/ atau DBH

2. Pembatasan Dana Operasional BPJS Kesehatan dari Iuran sebesar maksi mal 4,8%

Telah diatur dalam Permenkeu no. 209 tahun 2017 tentang Dana Operasional BPJS Kesehatan Tahun 2018

3. Peningkatan Peran Pemda melalui penggunaan dana pajak rokok (75% dari 50% earmarked)

Telah diatur dalam :

• Permendagri no. 134 tahun 2017 tentang Perubahan Per

mendagri no. 33 tahun 2017 dan

• Permenkes no. 53 tahun 2017 tentang Perubahan Permen

kes no. 40 tahun 2016 tentang Juknis penggunaan pajak rokok untuk pendanaan pelayanan kesehatan masyarakat

Akan diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan dan Permenkeu

Kebijakan dalam

Pengendalian Defisit Program JKN (2)

No Kebijakan Tindak Lanjut

4. Perbaikan manajemen klaim faskes (mitigasi fraud)

diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan

5 Perbaikan sistem rujukan dan rujuk

balik diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan

6. Cost sharing pada pelayanan yang

berpotensi moral hazard diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan

7. Strategic Purchasing diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan

8. Sinergitas Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS Ketenagakerjaan, ASAB RI, Jasa Raharja, TASPEN)

Penutup

 Pencapaian UHC melalui JKN tahun 2019 meliputi cakupan masyarakat, pelayanan keseha tan yang berkualitas dan perlindungan finansial masyarakat. Faktanya jumlah

kepesertaan JKN meningkat terus