FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN SIMPAN PINJAM GERDU TASKIN UPK SEJAHTERA KELURAHAN RAMPAL CELAKET KECAMATAN KLOJEN KOTA MALANG PERORANGAN

(1)

GERAKAN TERPADU PENGENTASAN KEMISKINAN (GERDU - TASKIN)

UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) SEJAHTERA KELURAHAN RAMPAL CELAKET

JL. Jaksa Agung Suprapto II No. 50 Telp. (0341) - 331 917 Malang. website : www.upk-sejahtera.co.cc

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN

SIMPAN PINJAM GERDU TASKIN

UPK ” SEJAHTERA ”

KELURAHAN RAMPAL CELAKET KECAMATAN KLOJEN

KOTA MALANG

PERORANGAN

GERDU TASKIN HARAPAN MASA DEPAN

(2)

KETENTUAN UMUM SIMPAN PINJAM

Nomor :

Sehubungan dengan adanya masukan serta saran dari masyarakat maka ketentuan umum simpan pinjam UPK ” Sejahtera ” Rampal Celaket diubah dan disempurnakan menjadi sebagai berikut :

1. Persyaratan calon piminjam :

a. Tidak mempunyai tanggungan dan masalah keuangan yang berhubungan dengan

pinjaman uang kepada Unit Pengelola Keuangan lain di Kelurahan Rampal Celaket.

b. Sasaran utama adalah warga Kelurahan Rampal Celaket. c. Rekomendasi dari ketua RT dan RW setempat.

d. Pinjaman digunakan untuk kegiatan usaha kecil.

e. Mempunyai kelayakan usaha dan pengelolaan keuangan secara sederhana.

f. Peminjam berdasarkan Pokmas (Kelompok Masyarakat) terdiri dari 2 – 10 orang atau

perorangan yang ditentukan oleh UPK.

2. Calon peminjam memberikan agunan secukupnya atau diberi jaminan/rekomendasi dari ketua RW setempat.

3. Jumlah minimal pinjaman sebesar Rp. 2.000.000,- ( Dua juta rupiah ) setiap pokmas atau ditetapkan oleh UPK terhadap peminjam perorangan.

4. Jangka waktu pinjaman maksimal 10 (sepuluh) bulan dengan angsuran dilakukan setiap bulan, keterlambatan angsuran dikenakan denda 2% dari angsuran.

5. Biaya administrasi sebesar 3% dari pokok pinjaman awal dengan jasa pinjaman atau bagi hasil dihitung/ditetapkan sebesar 1,5% setiap bulannya dan sebesar 2% bagi peminjam perorangan. 6. Peminjam diwajibkan menabung simpanan wajib pinjam sebesar 5% dari pokok pinjaman awal 7. Penyelesaian masalah apabila pinjaman macet :

a. Melakukan pendekatan dengan peminjam untuk menyelesaikan masalah pinjamannya. b. Meminta bantuan ketua RT/RW setempat dan keluarga peminjam agar pinjamannya

dilunasi.

c. Apabila belum menemukan penyelesaian akan ditempuh jalar hukum yang berlaku. 8. Dengan terbitnya Ketentuan Simpan Pinjam ini, maka ketentuan Simpan Pinjam terdahulu

dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.

Malang, 01 Januari 2010

Mengetahui, Pengurus UPK

Lurah Rampal Celaket Ketua

Donny Sandito W, S.STP Sri Slamet Waloejo. M Penata Tk. I

(3)

Hal : Surat Pernyataan

Kepada Yth, Ketua UPK ” Sejahtera ” Kelurahan Rampal Celaket Jl. Jaksa Agung Suprapto II / 50 Malang

Sehubungan dengan adanya pinjaman perorangan di Gerdu-Taskin UPK ” Sejahtera ” Kelurahan Rampal Celaket dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Saat ini tidak mempunyai masalah keuangan yang berhubungan dengan pinjaman uang kepada unit pengelola keuangan lain di Kelurahan Rampal Celaket.

2. Bersedia mengikuti aturan yang ditetapkan UPK ” Sejahtera ” Kelurahan Rampal Celaket.

3. Pinjaman akan digunakan untuk kegiatan Usaha Kecil.

4. Bertanggungjawab mengembalikan pinjaman sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati

5. Bersedia diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku apabila saya tidak melunasi pinjaman yang diterima.

Demikian perrnyataan saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Malang, 20 Yang menyatakan _________________ Peminjam Mengetahui, Ketua RW, ... Ketua RT, ... _________________ ___________________

(4)

Form PP-02

SURAT PERMOHONAN PINJAMAN

Tgl, . . . . Kepada Yth,

Ketua Gerdu Taskin UPK ” Sejahtera ” Kelurahan : Rampal Celaket Kecamatan : Klojen

Kota : Malang

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : . . . . . . .. . . Alamat :. . . .

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama saya sendiri, dengan ini mengajukan permohonan kredit sebesar Rp . . . . . ( . . . ) untuk memenuhi kebutuhan tambahan Modal Usaha.

Untuk sejumlah kredit tersebut kami akan kembalikan dalam jangka waktu . . . bulan dengan sistem angsuran ( mingguan/dwi minggu/bulanan/ . . . ) Angsuran tersebut terdiri dari angsuran pokok beserta jasanya.

Sebagai bahan pertimbangan, beserta ini kami lampirkan : 1. Surat Pernyataan Bersedia Melunasi Pinjaman. 2. Foto kopi KTP dan Kartu Keluarga.

3. Rencana Usaha ( RU ) 4. Rencana Angsuran Pinjaman

5. Surat Pernyataan dari Suami atau Istri. 6. Agunan / Jaminan

Saya bersedia menerima apapun hasil dari Analisa Kelayakan Usaha yang dilakukan oleh Pengurus Gerdu Taskin UPK ” Sejahtera ” dan segala ketentuan yang ditetapkan kemudian.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Pemohon _________________________ Peminjam Mengetahui, Ketua RW. ... Ketua RT. ... _______________________ _________________________

(5)

Form PP-03 Lampiran Permohonan Pinjaman

RENCANA USAHA ANGGOTA ( R U A )

_________________________________________________________ I. Identitas Anggota 1. Nama : . . . . 2. Jenis Kelamin : . . . . 3. Alamat : . . . . 4. Nama Kelompok : . . . . 5. Alamat Kelompok : . . . . 6. Status dalam Kelompok : . . . .

II. Usaha

1. Jenis Usah yang digeluti : . . . . 2. Putaran Usah : harian / mingguan / bulanan / musiman 3. Omset per bulan : . . . . 4. Sistem Penjualan : langsung / melalui pengecer / pesanan

5. Pesaing : ada / tidak

6. Pengalaman Usaha : . . . ( bulan / tahun )

III. Posisi Keuangan Usaha

Diisi per tanggal :

Harta Kekayaan ( Aktiva )

1. Kas ( uang Tunai ) : Rp . . . . 2. Tabungan : Rp . . . . 3. Persediaan bahan / dagangan : Rp . . . . 4. Tagihan-tagihan : Rp . . . . 5. Inventaris : Rp . . . . 6. Tanah / bangunan : Rp . . . .

Hutang dan Modal ( Pasiva )

7. Hutang-hutang : Rp . . . . 8. Modal sendiri : Rp . . . .

IV. Rincian Biaya Usaha

1. Rencana Biaya Usaha : Rp . . . . 2. Kemampuan membiayai : Rp . . . . 3. Kredit yang diminta : Rp . . . .

V. Perhitungan Laba/Rugi ( L/R )

L/R (setelah angsuran kredit) : Rp . . . .

VI. Perhitungan Kemampuan Membayar Kembali

1. L/R usaha yang akan datang : Rp . . . . 2. Pendapatan dari sumber lain : Rp . . . . 3. Biaya-biaya keluarga : Rp . . . . 4. Kemampuan pengembalian : Rp . . . .

Malang. Tanggal . . . 20 . .

Menyetujui : Yang membuat RUA

Ketua Pokmas UEP

(6)

Form PP-06

Lampiran Permohonan Pinjaman

RENCANA ANGSURAN PINJAMAN

PERORANGAN

Nama : . . . . Alamat : . . . . Jumlah Pinjaman : . . . . Jangka Waktu : . . . . Sistiem Angsuran : . . . . Jasa Pinjaman : . . . . Jumlah Jasa Pinjaman : . . . .

RENCANA ANGSURAN

ANGSURAN KE _ANGSURANTANGGAL _{POKOK ( Rp )}ANGSURAN JASA PINJAMAN_{( Rp )} JUMLAH ( Rp )

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. JUMLAH

Dengan ini saya menyatakan bahwa Jadwal ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan sebagaimana mestinya.

Malang, . . . .20 . .

Disetujui oleh : Dibuat oleh :

_______________________ ____________________

Ketua UPK Peminjam

(7)

SURAT PERNYATAAN / IJIN

**SUAMI / ISTRI *)**

Yang bertanda tangan dibwah ini : Nama : . . . . Alamat : . . . .

RT. . . / RW. . . Kelurahan, . . . . Pekerjaan : . . . .

Selaku Suami / Istri ( coret salah satu ) dari . . . , tidak keberatan atas pinjaman Modal yang diberikan oleh Program Gerdu Taskin ( UPK ” Sejahtera ” ) Kelurahan Rampal Celaket, dengan agunan / jaminan berupa ..., dan saya akan mentaati segala peraturan yang berlaku. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Malang, . . . ..20. . .

Yang membuat Pernyataan / Ijin

_________________________ *) Coret yang tidak perlu

(8)

JL. Jaksa Agung Suprapto II No. 50 Telp. (0341) - 331 917 Malang. website : www.upk-sejahtera.co.cc PERJANJIAN PINJAMAN

Nomor : . . . . Tanggal : . . . . Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : . . . . Jabatan : Ketua UPK ” Sejahtera ” Alamat : Jl. J.A. Suprapto II / 50 Malang

Dalam hal ini bertindak atas nama Unit Pengelola Keuangan (UPK) selanjutnya disebutPihak Pertama.

Nama : . . . . Alamat : . . . .

Dalam hal ini bertindak dan atas nama sendiri, selanjutnya disebutPihak Kedua.

Pada hari ini . . . tanggal, . . . Kedua Belah Pihak telah menyatakan telah membuat perjanjian Utang-Piutang dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

1. Pihak Pertama setuju memberikan pinjaman kepada Pihak Kedua sebesar Rp. . . . ( . . . . . . .. . . )

2. Pihak Kedua mengaku telah menerima uang dalam jumlah sebagaimana yang telah diterangkan pada ayat 1 diatas.

Pasal 2

Kedua belah Pihak menerima syarat-syarat Perjanjian Utang-Piutang sebagai berikut : 1. Dana pinjaman digunakan untuk kegiatan Usaha.

2. Atas pinjaman tersebut dibebani biaya administrasi sebesar 3%, dan Simpanan Wajib Pinjam sebesar 5% dari jumlah pinjaman.

3. Atas pinjaman tersebut dikenakan Jasa tetap sebesar 2% perbulan. 4. Pinjaman akan dibayar kembali ;

Jangka waktu : . . . bulan Angsuran pokok : Rp. . . . Angsuran Jasa : Rp. . . . Jumlah angsuran : Rp. . . .

Pasal 3

Apabila terjadi pengingkaran atas surat Perjanjian Pinjaman ini berkenaan dengan hak dan kewajiban,

Kedua Belah Pihak sepakat menyelesaikan secara musyawarah untuk menyelesaikannya. Apabila tidak dapat dicapai secara musyawarah maka diselesaikan secara hukum sebagaimana aturan perundangan yang berlaku.

Pasal 4

Kedua Belah Pihak menyatakan secara sadar dan sukarela telah menandatangani surat Perjanjian Pinjaman ini dan menyatakan tidak keberatan.

Malang, . . . .

Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai

Rp

6.000,-_______________________ _____________________ Saksi Ketua RT.