S UR A T P E R NY A T A A N
Y ang be rtandata ngan di bawah ini :
N a m a : ...
T empa t dan tanggal lahir : ...
Nomor K T P : ...
A l a m a t : … … … …
… … … ...
D eng an ini menyatakan dengan s es ungguhnya ba hwa s aya :
1. tidak s edang terikat kontrak kerja da lam be ntuk apapun de ngan Ins ta ns i
P emerinta h/L e mbag a S was ta.
2. apabila diterima s ebagai C alon P eg awai T etap (Non-P NS ) UI, s aya tidak akan
menuntut untuk diangkat s eba gai C P NS /P NS UI.
D emikian pe rnyataan ini s aya bua t dengan s es ung guhnya, da n s aya be rs edia dituntut di muka peng adilan s erta be rs edia menerima s egala tindakan yang diambil oleh Univers itas Indones ia, apabila dikemudian hari terbukti pernyata an s aya ini tidak benar.
..., … … … ..
Y ang membuat pernyata an,
Mete rai R p 6000,-
