Lampiran 1.
PENJELASAN KEPADA PASIEN
Yth. Bapak/Ibu …
Selamat pagi/siang
Perkenalkan nama saya drg. Kirana Patrolina Sihombing. Saat ini saya
sedang menjalani pendidikan Magister (S2) Ilmu Biomedik di Departemen
Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk dapat
menyelesaikan pendidikan magister yang sedang saya jalani ini, saya melakukan
penelitian yang berjudul “Efek pemberian suplemen vitamin D dalam terapi
periodontal non bedah terhadap kondisi periodontal penderita periodontitis
kronis.”
Adapun manfaat penelitian saya ini adalah untuk menambah wawasan kita
tentang gambaran kadar vitamin D pada penderita radang gusi yang sudah
berlangsung lama atau menahun dan menambah informasi kepada masyarakat
tentang manfaat suplemen vitamin D terhadap kesehatan gigi dan mulut dalam
upaya membantu proses penyembuhan pada penderita radang gusi.
Nantinya bapak/ibu akan diambil darahnya di bagian siku lengan sebanyak
2 cc (1/2 sendok teh) oleh petugas laboratorium yaitu oleh seorang Analis
Kesehatan yang cukup berpengalaman, dengan menggunakan jarum suntik steril.
Efek pengambilan darah yang mungkin dapat bapak/ibu rasakan adalah rasa sakit
sedikit karena ditusuk jarum, namun hal tersebut lumrah terjadi.
Kemudian bapak/ibu akan diperiksa kondisi rongga mulutnya oleh seorang
Dokter Gigi Spesialis Perio untuk dilakukan pengukuran dan penilaian status
Selanjutnya dilakukan pembersihan karang gigi dan penghalusan akar gigi.
Setelah gigi-geligi menjadi bersih maka bapak/ibu akan diberikan suplemen
vitamin D sebanyak 1 tablet 5000 IU (0,125 mg) atau 10.000 IU (0,250 mg) dan
diminum tiap minggu selama 6 minggu. Setelah 6 minggu, dilakukan kembali
pengambilan darah sebanyak 2 cc (1/2 sendok teh), dan dilakukan pemeriksaan
kembali kondisi rongga mulut. Tindakan pengambilan darah, pemeriksaan rongga
mulut, maupun pembersihan karang gigi akan dilakukan di Instalasi Periodonsia
FKG USU.
Jika bapak/ibu bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya
akan memberikan surat persetujuan untuk menjadi responden penelitian untuk
bapak/ibu tandatangani, kemudian saya akan melakukan tanya jawab kepada
bapak/ibu untuk mengetahui identitas pribadi secara lengkap.
Apabila bapak/ibu mengeluh adanya gangguan atau ketidaknyamanan
setelah dilakukan pemeriksaan ini maka bapak/ibu dapat menghubungi saya
melalui telepon di Hp 085296022434. Bapak/ibu yang menjadi peserta penelitian
tidak akan dipungut biaya apapun, dan akan diberikan kompensasi berupa makan
siang dan biaya transportasi sebesar lima puluh ribu rupiah (Rp. 50.000).
Keikutsertaan bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, dan bila
tidak bersedia maka bapak/ibu berhak untuk menolak atau mengundurkan diri
sewaktu-waktu untuk diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika bapak/ibu masih
memerlukan penjelasan lebih lanjut maka dapat menghubungi saya. Terima kasih
Tertanda
Lampiran 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis kelamin * : Laki-laki/Perempuan
Umur :
Alamat :
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian
dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya
dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2016
Peneliti Yang menyetujui
(drg. Kirana Patrolina Sihombing) ( )
Saksi
( )
Lampiran 3.
FORMULIR PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Nomor catatan medik :
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Alamat :
Telp :
Tempat tanggal lahir : (hari/bulan/tahun)
Usia : tahun
Jenis kelamin* : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan terakhir* :
1. Tidak sekolah
2. SD / Sederajat
3. SMP / Sederajat
4. SMA/Sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan :
II. Status Kesehatan Rongga Mulut
1. Frekuensi menyikat gigi : x/hr
2. Waktu menyikat gigi : 1. Pagi 2. Siang 3. Sore 4. Malam
3. Lama menyikat gigi : menit
4. Perawatan ortodontik : 1. Ya 2. Tidak
5. Riwayat gigi tanggal : 1. Dicabut 2. Tanggal sendirinya
III. Status Kesehatan Umum
1. Riwayat penyakit sistemik : 1. Ya 2. Tidak (DM, Jantung, Ginjal, Hati, dll)
Jika Ya, Sebutkan :
2. Riwayat penyakit sistemik : 1. Ya 2. Tidak keluarga yang diderita
Jika Ya, Sebutkan :
3. Kebiasaan Merokok : 1. Ya 2. Tidak
4. Kebiasaan terpapar sinar matahari : 1. Ya 2. Tidak
Jika Ya, berapa lama :
5. Konsumsi vitamin A, D, E, K : 1. Ya 2. Tidak
6. Konsumsi antibiotik : 1. Ya 2. Tidak
7. Konsumsi obat antiinflamasi : 1. Ya 2. Tidak
8. Konsumsi antikonvulsan : 1. Ya 2. Tidak
9. Konsumsi anti steroid : 1. Ya 2. Tidak
10.Konsumsi Bifosfonate : 1. Ya 2. Tidak
