01. DUPAK Pengawas Sekolah

(1)

DATA PEMBUATAN DUPAK PENGAWAS SEKOLAH

A. KETERANGAN PERORANGAN (DATA TERAKHIR)

01. Nama EDY WIJATNO,S.Pd, MM

02. NIP Baru 196411131986031006 NIP Lama 131439534 03. NUPTK 7445742644200013 Karpeg E 149086

04. Tempat Lahir INDRAMAYU Tanggal Lahir 13 NOPEMBER 1964 05. Jenis Kelamin LAKI-LAKI Agama ISLAM

06. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya

Program Studi MANAJEMEN LEMBAGA DIKLAT Tingkat S.2

Tahun Lulus 2010

Nama PT UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 07. Pangkat/Gol. Ruang PEMBINA TK.I.

IV/B

TM T

01-04- 2012 Masa Kerja 21 … thn 01… bln 08. Jabfung Pengawas PENGAWAS

MADYA

TM T

27-02-2012 Angka Kredit 653,841

09. Gol. Ruang SK CPNS II / A TMT CPNS 01-03-1986 TMT PNS 11-11-1987 10. TMT Prajabatan 11-11-1987 TMT Pengangkatan sebagai Pengawas Sekolah 01-02-2012 11. Unit Kerja

a. Nama

b. Jalan/Desa/Kelurahan

c. Kecamatan Kabupaten

e. Kode Pos No. Telepon / Fax. f. Email

12. Bidang Pengawasan SMA

13. Jumlah Sekolah Binaan 09 Kepala Sekolah 09 Guru PNS - Guru No

-B. KETERANGAN SEBAGAI GURU/KEPALA SEKOLAH

Apabila Diangkat Pengawas Sekolah dari Guru/Kepala Sekolah dan Belum Pernah Naik Pangkat dalam Jabatan Pengawas Sekolah

01. Jabfung Guru Kep. Sek TM T

20-12-2008 Angka Kredit 653,841

02. TMT Sertifikat Pendidik 2008 TMT Diangkat Sebagai Guru 01-03-1986 Nomor Register Guru 084534056011

03. Jenis Guru Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Pembimbing *)

04. Tugas Pokok Mengajar BAHASA INDONESIA Jumlah Jam/Siswa *) _{6 JAM} 05. Tugas Tertentu/Lainnya KEPALA SMA NEGERI (Dpk) KEPALA SMA PGRI KARANGAMPEL 06. TMT Kepala Sekolah 20-12-2008 TMT diangkat pertama kali (sekali) sebagai Kepala Sekolah 07. Data Sekolah SMA PGRI KARANGAMPEL

a. NPSN 20532231 TMT Di Sekolah ini 20-02-2008 b. NISN / NSS 304021804010

c. Nama Sekolah SMA PGRI KARANGAMPEL d. Alamat Jalan JL. RAYA BARAT KARANGAMPEL

e. Kecamatan KARANGAMPEL Kabupaten INDRAMAYU f. Kode Pos 45283 No. Telepon/Fax.

(2)

-C. DATA PRIBADI LAINNYA

01. TMT Gaji Berkala 01-03-2017 02. Nomor Kartu-kartu Karis/karsu AB

03015691

Askes 0000068278498 NPWP 143014512437000

03. Status Perkawinan Kawin /Duda/Janda / Tidak Kawin *) _Anak ₄ _{Tanggungan Anak} ₂ 04. Alamat Rumah GG. PENDAWA

a. Jalan/Lingk./Komp. BLOK TANGSI b. RT / RW 03/02

c. Desa/Kelurahan BENDA

d. Kecamatan KARANGAMPEL Kabupaten INDRAMAYU e. Kode Pos 45283 No. Telepon HP.081395566685

f. Email Wijatno13@gmail.com

D. KETERANGAN PENDUKUNG UNTUK PENGAWAS SEKOLAH

D.1. ATASAN LANGSUNG (KEPALA UPTD/KEPALA BIDANG)

01. Nama 02. NIP

03. Pangkat/Gol. Ruang TMT

04. Jabatan 05. Unit Kerja

D.2. KOORDINATOR PENGAWAS SEKOLAH 01. Nama

02. NIP NUPTK

04. Jabatan 05. Unit Kerja

E. KETERANGAN PENDUKUNG UNTUK GURU/KEPALA SEKOLAH

Apabila Diangkat Pengawas Sekolah dari Guru/Kepala Sekolah dan Belum Pernah Naik Pangkat dalam Jabatan Pengawas Sekolah

E.1. KEPALA SEKOLAH

01. Nama EDY WIJATNO,S.Pd,MM

02. NIP 196411131986031006 NUPTK 7445742644200013 03. Pangkat/Gol. Ruang PEMBINA / IV A TMT 01-04-2005 04. Jabatan Fungsional KEPALA SEKOLAH TMT 20-12-2008 05. Unit Kerja DISDIK KAB.INDRAMAYU

06. TMT Bertugas Di Sekolah ini 20-12-2008 sesuai dengan keterangan nama sekolah pada huruf B

07. Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah (tulisan dengan nama alamat yang lengkap)

Kepala SMA Negeri( Dpk) Kepala SMA PGRI KARANGAMPEL E.2. PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU

01. Nama

02. NIP NUPTK

04. Jabatan Fungsional TMT

05. Unit Kerja

06. Tugas Pokok Penilai 07. Nomor Telepon

E.3. PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH 01. Nama

02. NIP NUPTK

05. Unit Kerja

(3)

07. Nomor Telepon

E.4. KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN 01. Nama

02. NIP NUPTK

05. Unit Kerja

06. Tugas Pokok Penilai 07. Nomor Telepon

E.5. KOMITE SEKOLAH 01. Nama

02. Alamat

03 Nomor Telepon

F. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH

01. Jenis Penilaian Kenaikan Jabatan / PAK Tahunan *) _{Untuk PAK Tahunan Tahun Ke} 02. Apabila APELAN karena adanya (berdasarkan) surat penolakan dari Pusat/Provinsi/.Kabupaten/Kota *)

Nomor Tanggal

Perihal (Isi Pokok Surat)

03. Jum. Usul Peng. Profesi Jum. Sertifikat / STTPP 04. Tanggal Usulan DUPAK Tanggal Surat Pernyataan

G. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU 01. Jenis Penilaian

02. Apabila APELAN karena adanya (berdasarkan) surat penolakan dari Pusat/Provinsi/.Kabupaten/Kota *) Nomor

Perihal (Isi Pokok Surat)

03. Jumlah Usulan Diajukan

Pengembangan Diri Publikasi Ilmiah Karya Inovatif

04. Tanggal Usulan DUPAK Tanggal Surat Pernyataan 05. Tanggal Pengamatan Tanggal Persetujuan PKG

06. Tanggal Pemantauan s.d. Rentang Pemantauan

MOHON DILAMPIRKAN:

1. SK PANGKAT TERAKHIR

2. PAK LAMA TERAKHIR

3. SK PENGANGKATAN SEBAGAI PENGAWAS SEKOLAH

4. SK PEMBAGIAN TUGAS SEKOLAH BINAAN DALAM 4 TAHUN TERAKHIR

5. IJAZAH BARU (APABILA MENGAJUKAN IJAZAH BARU)

(4)

DAFTAR KETERANGAN USULAN LAINNYA

(SESUAI DENGAN BUKTI FISIK YANG ADA)

NO. PENDIDIKAN / KEGIATAN PELATIHAN PENGEMBANGAN PROFESI / PENUNJANG

TANGGAL PELAKSANAAN MULAI

A. PENDIDIKAN (IJAZAH, SERTIFIKAT ATAU STTPL)

01. ASESOR SMA/MA, (BAN S/M) PROV JABAR 27-06-2012 30-06-2012

02. DIKLAT PENGUATAN KEMAMPUAN PENGAWAS SEKOLAH,

PPPPTK IPA

09-05-2012 30-08-2012

03 DIKLAT IMPLEMENTASI KURIKULUM 2013 Bagi Pengawas Sekolah

PPPPTK IPA

10-10-2013 12-10-2013

B. PENGEMBANGAN PROFESI

01. PENGOLAHAN DATA HASIL EDS/MSPD, LPMP JAWA BARAT

20-10-2012 24-12-2012

02. PROGRAM PEMETAAN MUTU PENDIDIKAN THN 2013 LPMP JAWA BARAT

JULI 2013 DES 2013

03. PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN , Disdik Prov Jawa Barat

25-05-2013 27-05-2013

04 DIKLAT PENINGKATAN PROFESIONAL PENGAWA Disdik Prov. Jabar

28-04-2013 30-04-2013

05 PELATIHAN KURIKULUM NASIONAL PPPPTK IPA

JULI 2015 DES 2015

06 TOT PENGEMBANG KURIKULUM, Disdik Prov. Jawa Barat

06-02-2015 07-08-2015

07 PELATIHAN PENINGKATAN KEMAMPUAN PENGAWAS SEKOLAH dalam MENDAMPINGI KEPALA SEKOLAH MENGELOLA IMPLEMENTASI KURIKULUM,

PPPPTK IPA

26-06-2015 01-07-2015

08 DIKLAT PENINGKATAN KOPETENSI PENGAWAS SEKOLAH

Disdik Prov Jawa Barat

18-05-2016 21-05-2016

09 BIMBINGAN TEHNIS CALON TIM PENILAI ANGKA KRIDIT JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS SEKOLAH PTK Dikdasmen

14-06-2016 18-06-2016

10 BIMBINGAN TEHNIS CTPAK

Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan

14-06-2016 18-06-2016

C. PENUNJANG PENGAWASAN

01. ANGGOTA APSI JAWA BARAT 2012 SEKARANG

02 PENGURUS PGRI KAB INDRAMAYU 2015 2020