DATA PEMBUATAN DUPAK PENGAWAS SEKOLAH
A. KETERANGAN PERORANGAN (DATA TERAKHIR)
01. Nama02. NIP Baru NIP Lama
03. NUPTK Karpeg
04. Tempat Lahir Tanggal Lahir
05. Jenis Kelamin Agama
06. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Program Studi Tingkat Tahun Lulus Nama PT
07. Pangkat/Gol. Ruang TM T
Masa Kerja … thn … bln
08. Jabfung Pengawas TM T
Angka Kredit
09. Gol. Ruang SK CPNS TMT CPNS TMT PNS 10. TMT Prajabatan TMT Pengangkatan sebagai Pengawas Sekolah 11. Unit Kerja
a. Nama
b. Jalan/Desa/Kelurahan
c. Kecamatan Kabupaten
e. Kode Pos No. Telepon / Fax. f. Email
12. Bidang Pengawasan TK/RA / SD/MI / Rumpun Mata Pelajaran / Mata Pelajaran / PLB / BK *) 13. Jumlah Sekolah Binaan Kepala Sekolah Guru PNS Guru Non PNS
B. KETERANGAN SEBAGAI GURU/KEPALA SEKOLAH
Apabila Diangkat Pengawas Sekolah dari Guru/Kepala Sekolah dan Belum Pernah Naik Pangkat dalam Jabatan Pengawas Sekolah
01. Jabfung Guru TM
T
Angka Kredit
02. TMT Sertifikat Pendidik TMT Diangkat Sebagai Guru Nomor Register Guru
03. Jenis Guru Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Pembimbing *)
04. Tugas Pokok Mengajar Jumlah Jam/Siswa *) 05. Tugas Tertentu/Lainnya
06. TMT Kepala Sekolah TMT diangkat pertama kali (sekali) sebagai Kepala Sekolah 07. Data Sekolah
a. NPSN TMT Di Sekolah ini
b. NISN / NSS c. Nama Sekolah d. Alamat Jalan
e. Kecamatan Kabupaten
f. Kode Pos No. Telepon/Fax.
C. DATA PRIBADI LAINNYA
01. TMT Gaji Berkala02. Nomor Kartu-kartu Karis/karsu Askes NPWP
03. Status Perkawinan Kawin / Duda/Janda / Tidak Kawin *) Anak Tanggungan Anak 04. Alamat Rumah
a. Jalan/Lingk./Komp. b. RT / RW
c. Desa/Kelurahan
d. Kecamatan Kabupaten
e. Kode Pos No. Telepon f. Email
D. KETERANGAN PENDUKUNG UNTUK PENGAWAS SEKOLAH
D.1. ATASAN LANGSUNG (KEPALA UPTD/KEPALA BIDANG)01. Nama 02. NIP
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan 05. Unit Kerja
D.2. KOORDINATOR PENGAWAS SEKOLAH 01. Nama
02. NIP NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan 05. Unit Kerja
E. KETERANGAN PENDUKUNG UNTUK GURU/KEPALA SEKOLAH
Apabila Diangkat Pengawas Sekolah dari Guru/Kepala Sekolah dan Belum Pernah Naik Pangkat dalam Jabatan Pengawas Sekolah
E.1. KEPALA SEKOLAH 01. Nama
02. NIP NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja
06. TMT Bertugas Di Sekolah ini sesuai dengan keterangan nama sekolah pada huruf B
07. Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah (tulisan dengan nama alamat yang lengkap)
E.2. PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU 01. Nama
02. NIP NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja
06. Tugas Pokok Penilai 07. Nomor Telepon
E.3. PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH 01. Nama
02. NIP NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja
07. Nomor Telepon
E.4. KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN 01. Nama
02. NIP NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja
06. Tugas Pokok Penilai 07. Nomor Telepon
E.5. KOMITE SEKOLAH 01. Nama
02. Alamat
03 Nomor Telepon
F. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH
01. Jenis Penilaian Kenaikan Jabatan / PAK Tahunan *) Untuk PAK Tahunan Tahun Ke 02. Apabila APELAN karena adanya (berdasarkan) surat penolakan dari Pusat/Provinsi/.Kabupaten/Kota *)
Nomor Tanggal
Perihal (Isi Pokok Surat)
03. Jum. Usul Peng. Profesi Jum. Sertifikat / STTPP 04. Tanggal Usulan DUPAK Tanggal Surat Pernyataan
G. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU 01. Jenis Penilaian
02. Apabila APELAN karena adanya (berdasarkan) surat penolakan dari Pusat/Provinsi/.Kabupaten/Kota *) Nomor
Perihal (Isi Pokok Surat)
03. Jumlah Usulan Diajukan
Pengembangan Diri Publikasi Ilmiah Karya Inovatif
04. Tanggal Usulan DUPAK Tanggal Surat Pernyataan 05. Tanggal Pengamatan Tanggal Persetujuan PKG
06. Tanggal Pemantauan s.d. Rentang Pemantauan
MOHON DILAMPIRKAN:
1. SK PANGKAT TERAKHIR
2. PAK LAMA TERAKHIR
3. SK PENGANGKATAN SEBAGAI PENGAWAS SEKOLAH
4. SK PEMBAGIAN TUGAS SEKOLAH BINAAN DALAM 4 TAHUN TERAKHIR
5. IJAZAH BARU (APABILA MENGAJUKAN IJAZAH BARU)
DAFTAR KETERANGAN USULAN LAINNYA
(SESUAI DENGAN BUKTI FISIK YANG ADA)
NO. PENDIDIKAN / KEGIATAN PELATIHAN
PENGEMBANGAN PROFESI / PENUNJANG
TANGGAL PELAKSANAAN
MULAI SAMPAI
A. PENDIDIKAN (IJAZAH, SERTIFIKAT ATAU STTPL)
01.02.
03.
04.
05.
dst. dst.
B. PENGEMBANGAN PROFESI 01.
02.
03.
04.
05.
dst. dst.
C. PENUNJANG PENGAWASAN 01.
02.
03.
04.
