PROSES KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SYOK KARDIOGENIK
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Syok kardiogenik merupakan keadaan gawat darurat jantung yang disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung yang mengakibatkan curah jantung menjadi berkurang atau berhenti sama sekali . Syok ini dapat timbul akibat infak miokard akut (IMA) yang luas menimbulkan iskemik, injuri sampai infaks dengan gangguan irama jantung, atau sebagai fase terminal dari beberapa penyakit jantung lainnya.
2. Epidemiologi
Angka kejadian 1 dari 6 penderita IMA yang dirawat berakhir dengan syok kardigenik dan merengut nyawa sekurang – kurangnya 100.000 orang setiap tahun di Amerika Serikat. Upaya di beberapa Negara telah berhasil menurunkan mortalitas IMA dari 30 % menjadi 15 %. Sedangkan 70-80 % penderita dengan syok kardiogenik tidak berhasil di diselamatkan dibanding dengan komplikasi lainnya, misalnya payah jantung kongesti berat dengan angka kematian 50 % dan tanpa penyulit motalitasnya kurang dari 10 %.
3. Etiologi dan factor predisposisi a. Etiologi
Syok kardiogenik biasanya disebabkan oleh gangguan mendadak pada fungsi jantung atau akibat penurunan fungsi kontraktil jantung kronik.
Seperti :
- Infak miokard akut dengan segaala komplikasinya - Miokarditis akut
- Tamponade jantung akut - Endokarditis infektif - Trauma jantung
- Kardiomiopati pada tingkat akhir - Stenosis varvular berat
- Regurgitasi valvular akut - Miksoma atrium kiri - Komplikasi bedah jantung
b. Predisposisi
Dari beberapa penelitian dilaporkan adanya factor – factor predisposisi timbulnya syok kardiogenik, seperti :
- Umur yang relative tua ( > 60 tahun ) - Riwayat payah jantung
- Infak lama dan baru
- IMA yang meluas secara progresif
- Komplikasi mekanik IMA ( septum robek, insufisiensi mitral, disenergi ventrikel)
- Faktor ekstramiokardial : obat-obat penyabab hipotensi atau hipovolemia.
4. Patofisologi
cardiac output atau berhenti sama sekali. Hal tersebut menyebakkan suplay darah maupun O2 sangatlah menurun kejaringan, sehingga menimbulkan kondisi penurunan kesadaran dengan akral dinging pada ektrimitas, Kompensasi dari otot jantung dengan meningkatkan denyut nadi yang berdampak pada penurunan tekanan darah Juga tidak memperbaiki kondisi penurunan kesadaran. Aktifitas ginjal juga terganggu pada penurunan cardiac output,yang berdampak pada penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR ). Pada kondisi ini pengaktifan system rennin, angiotensin dan aldostreron akan , menambah retensi air dan natrium menyebabkan produksi urine berkurang( Oliguri < 30ml/jam. Penurunan kontraktilitas miokard pada fase syok yang menyebabkan adanya peningkatan residu darah di ventrikel, yang mana kondisi ini akan semakin memburuk pada keadaan regurgitasi maupun stenosis valvular .Hal tersebut dapat mennyebabkan bendungan vena pulmonalis oleh akumulasi cairan maupun refluk aliran darah dan akhirnya memperberat kondisi edema paru.
5. Manifestasi Klinis
Timbulnya kardiogenik syok dalam hubungannya dengan IMA dapat dikategorikan dalam :
1.Timbulnya tiba-tiba dalam waktu 4-6 jam setelah infark akibat gangguan miokard masih atau ruptur dinding bebas ventrikel kiri
2. Timbulnya secara perlahan dalam beberapa hari sebagai akibat infark berulang
3. Timbul tiba-tiba 2 hingga 10 hari setelah infark miokard disertai timbulnya bising mitral sistolik, ruptur septum atau disosiasi elektromekanik. Episode ini dapat disertai atau tanpa nyeri dada, tetapi sering disertai dengan sesaknafas akut.
Manifestasi lain syok kardiogenik yang ditandai sebagai berikut :
Tekanan darah sistol <90 mmHg
Laju jantung >100x/menit
Denyut nadi lemah
Bunyi jantung berkurang
Perubahan sensorium
Kulit dingin, pucat, lembab
Urine output <30 ml/jam
Nyeri dada
Disritmia
Takipneu
Krakles
Penurunan curah jantung
Index cardiac <2.2 L/min/m2
Peningkatan tekanan arteri pulmonari
Peningkatan tekanan atrial kanan
Peningkatan resisten vaskuler sistemik
6.Pemeriksaan fisik
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang sering timbul :
- Gejala hipoperfusi jaringan kulit ; dioforesis (Kulit Lembab), pucat, akral dingin, sianosis, vena-vena pada punggung tangan dan kaki kolaps.
- Gangguan fungsi mental, gelisah, berontak,apatis, bingung.penurunan kesadaran hingga koma
- Oliguria(<30/jam )
- Pernapasan cepat ( Takipnea) dan dalam, Ronki akibat bendungan paru. - Denyut nadi cepat ( Kecuali dijumpai blok A-V)
- Bunyi jantung lemah dengan bunyi jantung S 3 - Prikardium diskinetik
- Bising jantung berasal dari disfungsi valvular ( Aorta atau Mitral ) - Pulsus paradoksus pada infark atau tamponade jantung.
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis syok kardiogenik :
1.Pastikan jalan nafas tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan intubasi.
2.Berikan oksigen 8-15 liter/menit dengan menggunakan masker untuk mempertahankan
PO2 70-120 mmHg
3.Rasa nyeri akibat infark akut yang dapat memperbesar syok yang ada harus diatasi dengan
pemberian morfin.
4.Koreksi hipoksia, gangguan elektrolit, dan keseimbangan asam basa yang terjadi.
5.Bila mungkin pasang CVP.
6.Pemasangan kateter Swans Ganz untuk meneliti hemodinamik.
Medikamentosa :
1.Morfin sulfat 4-8 mg IV, bila nyeri
2. Ansietas, bila cemas
3. Digitalis, bila takiaritmi dan atrium fibrilasi
4. Sulfas atropin, bila frekuensi jantung < 50x/menit
5. Dopamin dan dobutamin (inotropik dan kronotropik), bila perfusi jantung tidak adekuat
Dosis dopamin 2-15 mikrogram/kg/m.
6. Dobutamin 2,5-10 mikrogram/kg/m: bila ada dapat juga diberikan amrinon IV.
7. Norepinefrin 2-20 mikrogram/kg/m
8. Diuretik/furosemid 40-80 mg untuk kongesti paru dan oksigenasi jaringan. Digitalis bila
ada fibrilasi atrial atau takikardi supraventrikel.
8.Pemeriksaan diagnostic Evaluasi umum
a. Pemeriksaan laboratorium
- Elektrolit; mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi ginjal, terapi diuretic.
- AGD; Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik atau hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida.
b. Radiologi.
- Menunjukkan pembesaran jantung atau normal Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah atau peningkatan tekanan pulmonal. - Edema paru interstisial / alveolar
- Mungkin ditemukan efusi pleura
c. Elektrokardiogram
Memberikan evaluasi umum seperti :
- Umumnya menunjukkan infark miokard akut dengan atau gelobang Q
- Elektrikal alternans menunjukkan adanya efusi pericardial dengan tamponade jantung
Evaluasi Khusus
a. Elektrokardiografi
Evaluasi khusus sangat penting untuk menilai :
- Hipokonesis berat ventrikel difus atau segmental ( bila berasal dari infark miokard ) - Efusi pericardial
- Katup mitral dan aorta yang mengalami regurgitasi maupun stenosis - Ruptur septum
9.Diagnosis
Diagnosis kemungkinan berikut ini harus dipertimbangkan dan dieleminir secara cepat dan tepat. Akan tetapi tidak boleh ada penundaan pemantauan hemodinamika dan pemberian terapi , seperti :
- Syok hipovolemik atau sepsis - Diseksi aorta
- Emboli paru
- Tamponade jantung akut
- Pengaruh obat – obatan yang berlebihan - Ketoasidosis diabetic
- Penyakit pembuluh darah otak - Perdarahan internal akut - Pneumotoraks tension - Insufisiensi pernapasan akut
10.Theraphy / tindakan penanganan
- Etiologi syok harus ditentukan secapat mungkin
- Pemantauan hemodinamik ( kalau mungkin memakai kateter Swan Ganz ) - Pemberian oksigen( kalau mungkin oksigen 28-48 % dengan venture face mask ) - Menghilangkan nyeri dengan morfin bisa diberikan 4-8 mg intravena
- Berikan dopamin 2-15µg /kg/m, norepineprin2-20 µg /kg/m atau dobotamin2,5-10 µg /kg/ m untuk meningkatkan tekanan perfusi arterial dan kontraktilitas. Boleh juga diberikan amrinor intravena ( kalau ada )
- Cairan intavena mutlak diberikan , kalau mungkin berikan dextran 40.
- Digitalis hanya diberikan pada takikardia supraventrikel dan fibrilasi atrial
- Vasodilatasi hanya diberikan bila dijumpai vasokontriksi perifer hebat dan penderita dipantau ketat secara hemodinamik.
- Tindakan pintas koroner dan angioplasty darurat kalu perlu - Bila mungkin pasang CVP.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
Data dasar pengkajian pasien dengan syok kardiogenik , dengan data fokus pada :
a. Aktivitas
- Gejala : kelemahan, kelelahan
- Tanda : takikardia, dispnea pada istirahat atau aktivitas, perubahan warna kulit kelembaban, kelemahan umum
b.Sirkulasi
- Gejala : riwayat AMI sebelumnya, penyakit arteri koroner, GJK, masalah TD, diabetes mellitus
- Tanda : tekanan darah turun <90 mmhg atau dibawah, perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk berdiri, nadi cepat tidak kuat atau lemah, tidak teratur, BJ ekstra S3 atau S4 mungkin menunjukan gagal jantung atau penurun an kontraktilitas ventrikel, Gejala hipoperfusi jaringan kulit ; dioforesis ( Kulit Lembab ), pucat, akral dingin, sianosis, vena – vena pada punggung tangan dan kaki kolaps
c.Eliminasi
- Gejala : Produksi urine < 30 ml/ jam - Tanda : oliguri
d.Nyeri atau ketidaknyamanan
- Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak dan sangat hebat, tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin, lokasi tipikal pada dada anterio substernal, prekordial, dapat menyebar ketangan, rahang, wajah, Tidak tentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang,abdomen,punggung, leher, dengan kualitas chorusing, menyempit, berat,tertekan , dengan skala biasanya 10 pada skala 1- 10, mungkin dirasakan pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.
- Tanda : wajah meringis, perubahan postur tubuh, meregang, mengeliat, menarik diri, kehilangan kontak mata, perubahan frekuensi atau irama jantung, TD,pernafasan, warna kulit/ kelembaban ,bahkan penurunan kesadaran.
e.Pernafasan
- Gejala : dyspnea dengan atau tanpa kerja, dispnea nocturnal, batuk dengan atau tanpa produksi sputum,penggunaan bantuan pernafasan oksigen atau medikasi,riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis
berbuih ( edema pulmonal ). Bunyi nafas; mungkin tidak terdengar dengan crakles dari basilar dan mengi peningkatan frekuensi nafas, nafas sesak atau kuat, warna kulit; pucat atau sianosis, akral dingin.
2. Diagnosa Keperawatan Prioritas
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktiliti
b. Ketidakseimbangan nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan peningkatan metabolisme kurangnya nutrisi exogenous
NANDA NOC NIC pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat untuk
6. Perubahan preload · 7. Edema · 2. Kecepatan jantung
yang diharapkan. · 3. Index jantung yang
diharapkan.
· 4. Fraksi ejeksi yang diharapkan.
· 5. Aktivitas toleransi yang diharapkan Nadi perifer kuat
· 6. Ukuran jantung normal
· 7. Warna kulit
· 8. Distensi vena leher tidak ada
· 9. Disaritmia tidak ada · 10. Bunyi jantung
abnormal tidak ada · 11. Angina tidak ada · 12. Edema peripheral
tidak ada
· 13. Edema pulmonal tidak ada
· 14. Diaporesis sedalam-dalamnya tidak ada
Perawatan Cardiac
Aktivitas :
ü 1. Evaluasi nyeri dada (ex : intensitas, lokasi, penjalaran, durasi, dan faktor penyebab dan faktor yang mengurangi nyeri
ü 2. Melakukan penilaian yang komprehensive terhadap sirkulasi periferal (ex: periksa tekanan periferal, edema, kapiler refill, warna, dan temperatur ekstremitas) termasuk gangguan kedua irama dan konduksi ü 8. Monitor status respirasi
untuk gejala gagal jantung ü 9. Monitor abdomen untuk
adanya indikasi penurunan perfusi
· 12. Peningkatan
· 17. Kulit berkeringat · 18. Dispnea beban kerja ventrikel
· 15. Kelemahan yang ekstrim tidak ada
Status Sirkulasi
· 4. Rata-rata tekanan darah yang diharapkan · 5. Tekanan vena
central yang diharapkan
· 6. Tekanan pulmonal paru yang diharapkan · 7. Hipotensi ortostatik
tidak ada
· 8. Kecepatan jantung yang diharapkan · 9. Bunyi jantung
abnormal tidak ada · 10. Angina tidak ada · 11. Gas darah yang
diharapkan · 12. Arteri-vena
oksigen berbeda dengan yang diharapkan · 13. Bunyi nafas
adventitious tidak ada · ventrikel kiri
· 14. Penurunan index volume gerak
· 15. Penurunan index
cairan (ex: intake/output dan berat badan setiap hari) ü Monitor pacemaker yang
pada ektopi atau distrimia ü 14. Menyediakan terapi
antiaritmia berdasarkan unit kebijaksanaan (obat keluarga pada pembatasan aktivitas dan progresi
ü 17. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
kiri
· 36. Dispnea nocturnal paroksismal
· 37. S3 atau S4 (bunyi jantung)
38. Tingkah laku/ emosional
19. Tingkah laku/ emosional
· 20. Kegelisahan · 21. Keresahan Edema
perifer tidak ada · 22. Asites tidak ada · 23. Status kognitif
yang diharapkan · 24. Kelemahan
ekstrim tidak ada
Ketidakseimbangan nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme
Definisi : Keadaan individu yang
· 1. Kram abdomen · 2. Nyeri abdomen · 3. Keengganan untuk
makan memiliki alergi makanan apapun.
2. Memastikan preferensi makanan pasien.
3. Menentukan, bekerjasama dengan diet sebagai jumlah kalori yang tepat, dan jenis gizi yang diperlukan untuk
memenuhi persyaratan gizi 5. Mendorong asupan kalori
yang tepat bagi tubuh jenis dan gaya hidup
·5. Kapiler rapuh ·11. Kurang minat
pada makanan ·12. Kehilangan berat
badan dengan intake yang adekuat
13. Miskonsepsi ·14. Misinformasi ·15. Luka membrane
mukosa
·16. Merasakan tidak mampu menelan makanan
·17. Kehilangan tonus otot
·18. Melaporkan perubahan sensasi rasa
·19. Melaporkan intake makanan kurang dari RDA
·20. Merasa segera kenyang setelah memasukan makanan ·21. Luka rongga
mulut
·22. Steatorhea ·23. Kelemahan otot
menelan atau mengunyah
8. Memberikan makanan ringan, bubur, dan hambar, yang sesuai
9. Menyediakan pengganti gula, yang sesuai
10. Memastikan bahwa diet termasuk makanan tinggi serat untuk mencegah sembelit 11. Menawarkan bumbu dan
rempah-rempah sebagai alternatif garam
12. Menyediakan pasien dengan protein tinggi, kalori tinggi, bergizi jari makanan dan minuman yang dapat mudah dikonsumsi, yang sesuai
13. Menyediakan makanan pilihan
14. Menyesuaikan diet untuk gaya hidup pasien yang sesuai 15. Pasien mengajarkan cara
untuk menjaga buku harian makanan, yang diperlukan 16. Memantau rekaman asupan
gizi konten dan kalori
17. Menimbang pasien interval waktu yang tepat
18. Mendorong pasien untuk memakai gigi palsu benar dipasang dan/atau
mendapatkan perawatan gigi 19. Memberikan informasi
yang tepat tentang kebutuhan gizi dan bagaimana untuk bertemu dengan mereka 20. Mendorong safe makanan
persiapan dan pelestarian teknik
pasien kemampuan untuk memenuhi kebutuhan gizi 22. Membantu pasien
menerima bantuan dari
program gizi masyarakat yang sesuai, yang diperlukan
3. Intervensi Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penurunan reflek batuk
Tujuan: setelah dilakuakn tindakan keprawatan, pasienmenunjukkan jalan napas paten
Kriteria hasil:
a. Tidak ada suara snoring
b. Tidak terjadi aspirasi
c. Tidak sesak napas
Intervensi :
1) Kaji kepatenan jalan napas
2) Evaluasi gerakan dada
3) Auskultasi bunyi napas bilateral, catat adanya ronki
4) Catat adanya dispnu,
5) Lakukan pengisapan lendir secara berkala
6) Berikan fisioterapi dada
7) Berikan obat bronkodilator dengan aerosol.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan kerpawatan, pasien dapat menunjukkan oksigenasi dan ventilasi adekuat
Kriteria hasil:
a. GDA dalan rentang normal
b. Tidak ada sesak napas
c. Tidak ada tanda sianosis atau pucat
Intervensi:
1) Auskultasi bunyi napas, catat adanya krekels
2) Berikan perubahan posisi sesering mungkin
3) Pertahankan posisi duduk semifowler
3. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik.Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien menunjukkan tanda peningkatan curah jantung adekuat.
Kriteria hasil:
a. Frekuensi jantung meningkat
b. Status hemodinamik stabil
c. Haluaran urin adekuat
d. Tidak terjadi dispnu
e. Tingkat kesadaran meningkat
f. Akral hangat
Intervensi:
1) Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi, irama jantung
2) Catat bunyi jantung
4) Pantau status hemodinamik
5) Kaji adanya pucat dan sianosis
6) Pantau intake dan output cairan
7) Pantau tingkat kesadaran
8) Berikan oksigen tambahan
9) Berikan obat diuretik, vasodilator.
10) Pantau pemeriksaan laboratorium.
4. Kelebihan volume cairan b.d. meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mendemonstrasikan volume cairan seimbang
Kriteria hasil:
a. Masukan dan haluaran cairan dalam batas seimbang
b. Bunyi napas bersih
c. Status hemodinamik dalam batas normal
Berat badan stabil
Tidak ada edema
Intervensi :
1) Pantau / hitung haluaran dan masukan cairan setiap hari
2) Kaji adanya distensi vena jugularis
3) Ubah posisi
4) Auskultasi bunyi napas, cata adanya krekels, mengi
6) Berikan obat diuretik sesuai indikasi
4. Evaluasi