PERSYARATAN DAN PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI MENGGUNAKAN SNARS ED 1

PERSYARATAN DAN

PELAKSANAAN SURVEI

AKREDITASI

MENGGUNAKAN SNARS

ED 1

CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes

KARS

• _{Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS}

Seluruh Indonesia),

• _{Board Member of ASQua (Asia Society for Quality}

in Health Care),

• _{Regional Advisory Council dari JCI (Joint}

Commission Internasioanl) sejak 2013,

• _{Dewan Pembina MKEK IDI Pusat.} • _{Dewan Pembina AIPNI Pusat}

POKOK BAHASAN

1. PERSYARATAN AKREDITASI RS

2. KEBIJAKAN PRA SURVEI

3. TATA CARA PENGAJUAN SURVEI

4. PELAKSANAAN SURVEI

1. PERSYARATAN AKREDITASI RS

2. KEBIJAKAN PRA SURVEI

KEBIJAKAN UMUM AKREDITASI RUMAH SAKIT  

PERSYARATAN AKREDITASI RUMAH SAKIT (PARS)

Mendorong rumah sakit

untuk mengikuti peraturan

dan perundang-undangan,

sehingga akreditasi yang

dilaksanakan dalam rangka

peningkatan mutu dan

PARS.1

•

_{Rumah sakit memenuhi}

semua persyaratan

MAKSUD DAN TUJUAN UNTUK

PARS.1

• Rumah sakit perlu memberikan data dan dan informasi yang dibutuhkan untuk proses akreditasi. Saat

mengajukan permohonan survei akreditasi, dan survei

berikutnya Contoh:

• _{mengisi aplikasi survei secara lengkap,}

• data direktur rumah sakit,

• _{data kelengkapan: STR dan SIP para staf medis serta}

data perizinan-perizinan lainnya,

• perubahan direktur rumah sakit, kepemilikan,

peningkatan kelas, pembangunan/renovasi yang cukup luas, dan lain sebagainya

MONITORING PARS.1

•

_{Monitoring dilaksanakan}

terus-menerus selama siklus

akreditasi terkait dengan

DAMPAK KETIDAK PATUHAN PARS 1

• _{Berisiko gagal akreditasi atau}

• _{Penetapan akreditasi tertunda sampai semua persyaratan}

akreditasi dipenuhi dan dilakukan survei terfokus.

• Contoh:

• _{Informasi pada aplikasi survei rumah sakit tidak tepat}

/tidak sesuai selama pelaksanaan survei maka

dibutuhkan survei terfokus dan rumah sakit diminta

menanggung biaya dari pelaksanaan survei terfokus.

• _{Jika terdapat bukti bahwa rumah sakit telah memalsukan}

atau menahan informasi atau bermaksud

PARS.2

•

_{RS menyediakan informasi yang lengkap dan}

akurat kepada KARS selama keseluruhan fase

dari proses akreditasi.

Maksud dan tujuan untuk PARS.2

•

_{RS yang mengajukan akreditasi atau sudah}

terakreditasi untuk

melaksanakan proses

akreditasi secara jujur, berintegritas dan

transparan.

•

Hal ini

dibuktikan dengan menyediakan

KARS MENDAPATKAN INFORMASI

TENTANG RUMAH SAKIT MELALUI:

• _{Informasi Dari Rumah Sakit Dan Karyawan} • Informasi Dari Masyarakat

• _{Informasi Dari Pemerintah}

• Informasi Dari Media Massa Dan Media Sosial

• _{Komunikasi Secara Lisan}

• Observasi Langsung Dengan Atau Melalui

Wawancara Atau Komunikasi Lainnya Kepada Pegawai KARS

• _{Dokumen Elektronik Atau Hard-copy Melalui Pihak}

PEMALSUAN

•

_{Pemalsuan secara keseluruhan atau}

sebagian dari informasi yang diberikan oleh

pihak yang mengajukan atau rumah sakit

yang diakreditasi kepada KARS.

•

_{Pemalsuan bisa meliputi perubahan draft,}

perubahan format, atau menghilangkan isi

dokumen atau mengirimkan informasi,

Monitoring PARS.2

•

_{Monitoring dari PARS ini dimulai}

sejak proses pendaftaran dan terus

berlanjut hingga rumah sakit

DAMPAK KETIDAKPATUHAN

TERHADAP PARS.2

• _{Jika KARS meyakini bahwa rumah sakit memasukkan}

informasi yang tidak akurat atau palsu atau

mempresentasikan informasi yang tidak akurat atau palsu ke surveior, maka

RS akan dianggap

Berisiko Gagal Akreditasi dan

kemungkinan perlu menjalani survei

terfokus.

• _{Kegagalan mengatasi masalah ini tepat waktu}

PARS.3

•

_RS

_{melaporkan bila ada perubahan}

dari profl rumah sakit (data

elektronik) atau informasi

yang

diberikan kepada KARS saat

mengajukan aplikasi survei dalam

MAKSUD DAN TUJUAN PARS.3

KARS MEMERLUKAN Data-data informasi di bawah ini:

• Perubahan nama rumah sakit

• Perubahan kepemilikan rumah sakit

• Perubahan bentuk badan hukum rumah sakit • Perubahan kategori rumah sakit

• Perubahan kelas rumah sakit

• Pencabutan atau pembatasan izin operasional, keterbatasan atau penutupan layanan pasien, sanksi staf klinis atau staf lainnya, atau

tuntutan terkait masalah peraturan dan hukum oleh pihak Kementerian Kesehatan dan atau Dinas Kesehatan

• Penambahan atau penghapusan, satu atau lebih jenis pelayanan kesehatan, misalnya penambahan unit dialisis atau penutupan perawatan trauma.

Monitoring PARS.3

dilaksanakan

• _{saat pengajuan aplikasi survei secara elektronik}

atau

• _{saat berlangsungnya proses survei.}

• Apabila ditemukan adanya perubahan profl rumah sakit yang tidak dilaporkan dapat mengakibatkan dilaksanakannya survei terfokus dalam waktu

Dampak Ketidakpatuhan

terhadap PARS.3

•

_{Apabila rumah sakit pada saat pengajuan}

aplikasi survei secara elektronik atau saat

berlangsungnya proses survei tidak

menyampaikan perubahan profl rumah

sakit

dapat berakibat tidak

dilaksanakan survei akreditasi, gagal

akreditasi atau dilaksanakan survei

PARS. 4

•

_{Rumah sakit mengizinkan memberikan}

akses kepada KARS untuk melakukan

monitoring terhadap kepatuhan

standar, melakukan verifkasi mutu dan

keselamatan atau terhadap laporan

MAKSUD DAN TUJUAN UNTUK

PARS.4

•

KARS memiliki kewenangan untuk melakukan

telusur dan investigasi terhadap pelaksanaan

mutu dan keselamatan pasien ke seluruh atau

sebagian rumah sakit, dengan pemberitahuan

atau tanpa pemberitahuan,

untuk

memastikan

rumah sakit tetap memenuhi dan mematuhi

standar.

•

_{Surveior selalu}

_{menggunakan tanda pengenal}

resmi sebagai identitas dan surat tugas dari

KARS ketika melakukan kunjungan tanpa

Monitoring PARS.4

•

_{Monitoring dari persyaratan ini}

DAMPAK KETIDAK PATUHAN

TERHADAP PARS.4

•

_{KARS akan menarik status akreditasi}

dari rumah sakit yang menolak atau

membatasi akses terhadap surveior

KARS yang ditugaskan untuk

PARS.5

•

_{Rumah sakit bersedia}

menyerahkan data hasil monitoring

dari Kementerian Kesehatan/Dinas

Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota

berupa berkas asli atau fotokopi

MAKSUD DAN TUJUAN UNTUK

PARS.5

•

_{Surveior KARS dapat meminta informasi dari}

Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan

Provinsi/Kabupaten/Kota berbagai aspek

operasional RS dan lembaga lainnya yang juga

melakukan penilaian terhadap area yang

berhubungan dengan mutu dan keselamatan,

•

_Contoh:

_{pemeriksaan keselamatan kebakaran,}

pemeriksaan sanitasi rumah sakit dan lain

sebagainya

.

•

Dalam hal ini termasuk

kepatuhan terhadap

peraturan perundang-undangan dan

monitoring dari mutu dan keselamatan

berupa insiden/kejadian yang dilaporkan ke

pihak berwenang.

Monitoring PARS.5

• Apabila diperlukan, RS bersedia memberikan semua

catatan resmi, laporan dan rekomendasi dari lembaga lain seperti lembaga yang membidangi perizinan,

pemeriksaan, peninjauan ulang, pemerintahan dan perencanaan.

• _{KARS juga bisa meminta laporan secara langsung}

dari lembaga lain tersebut. Laporan tersebut bisa diminta selama berlangsungnya fase siklus

DAMPAK KETIDAKPATUHAN TERHADAP PARS.5

•

_{Apabila rumah sakit tidak bersedia}

menyediakan laporan resmi ketika

diminta pada saat survei berlangsung,

dapat berakibat dilaksanakannya

survei terfokus untuk mengkaji

PARS 6

• _{Rumah sakit}

mengizinkan pejabat KARS atau

surveior senior yang ditugaskan oleh KARS

untuk mengamati proses survei secara

langsung.

• _{Pejabat KARS atau surveior senior yang ditugaskan}

wajib menggunakan tanda pengenal resmi

sebagai identitas dan surat tugas dari KARS,

termasuk ketika melakukan kunjungan tanpa

MAKSUD DAN TUJUAN UNTUK

PARS.6

•

 _{Pejabat KARS atau surveior senior}

dapat ditugaskan oleh Ketua Eksekutif

KARS untuk

mengawasi surveior

baru, melakukan evaluasi standar

baru dan melaksanakan evaluasi

terhadap adanya perubahan

MONITORING PARS.6

•

_{Evaluasi bisa dilaksanakan pada}

semua fase proses akreditasi,

DAMPAK KETIDAKPATUHAN

TERHADAP PARS.6

•

_{Apabila rumah sakit tidak bersedia}

dilaksanakan evaluasi pada semua fase

proses akreditasi, termasuk saat

pelaksanaan survei verifkasi dan survei

terfokus

dapat berakibat kegagalan

PARS.7

•

_{RSt bersedia}

_{bergabung dalam sistem}

penilaian perkembangan mutu dengan

memberikan hasil pengukuran indikator

mutu

.

•

_{Dengan demikian}

_{direktur rumah sakit}

dapat membandingkan capaian indikator

area klinis, area manajemen dan sasaran

keselamatan pasien dengan rumah sakit

MAKSUD DAN TUJUAN UNTUK

PARS.7

• Kumpulan indikator KARS memberikan keseragaman, ketepatan spesifkasi dan standarisasi data yang

dikumpulkan sehingga dapat dilakukan perbandingan di dalam RS dan antar RS

• _{Pengumpulan, analisis dan penggunaan data}

merupakan inti dari proses akreditasi KARS. Data

dapat menunjang perbaikan yang berkesinambungan bagi RS. Data juga bisa menyediakan arus informasi

yang berkesinambungan bagi KARS dalam mendukung kelangsungan perbaikan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

•  _{Pemilihan dan penggunaan kumpulan indikator}

diintegrasikan ke dalam prioritas parameter rumah sakit,

seperti yang dijabarkan dalam standar TKRS.5, TKRS.11, dan TKRS.11.1.

MONITORING PARS.7

•

_{Indikator wajib dan indikator yang}

dipilih dievaluasi secara menyeluruh

selama proses akreditasi berlangsung.

•

Pengisian kedua indikator tersebut dilakukan

sebelum proses survei. Evaluasi

DAMPAK KETIDAKPATUHAN TERHADAP PARS.7

•

 _{Apabila RS tidak bersedia bergabung}

dalam sistem penilaian perkembangan

mutu dengan memberikan hasil

pengukuran indikator mutu dan dapat

PARS.8

•

_{Rumah sakit}

_{wajib menampilkan}

status akreditasi dengan tepat,

program dan pelayanan sesuai dengan

tingkatan status akreditasi yang

diberikan oleh KARS

melalui website

MAKSUD DAN TUJUAN UNTUK

PARS.8

•

_{Situs, iklan dan promosi rumah}

sakit serta informasi lain yang

dibuat oleh rumah sakit kepada

masyarakat harus secara tepat

menggambarkan capaian tingkatan

status akreditasi

yang diberikan oleh

KARS, program dan pelayanan yang

MONITORING PARS.8

•

_{Evaluasi terhadap persyaratan ini}

dilaksanakan pada

seluruh fase

akreditasi, termasuk siklus

DAMPAK KETIDAKPATUHAN TERHADAP PARS.8

•

 _{Apabila informasi tentang}

capaian tingkatan status

akreditasi yang diberikan oleh

KARS tidak sesuai, dapat

PARS 9

•

_{RS menyelenggarakan pelayanan}

pasien dalam lingkungan

yang

tidak memiliki risiko atau

mengancam keselamatan pasien,

kesehatan masyarakat atau

MAKSUD DAN TUJUAN UNTUK

PARS.9

•

_{RS yang dipercaya pasien, staf dan}

masyarakat,

dinyatakan berisiko rendah

dan merupakan tempat yang aman

.

•

_{Oleh karena itu,}

_{RS menjaga}

kepercayaan dengan melakukan

peninjauan dan pengawasan terhadap

praktik keselamatan

.

MONITORING PARS.9

•

_{Evaluasi dilaksanakan terutama selama}

proses survei berlangsung termasuk

melalui laporan atau pengaduan

dari masyarakat atau sanksi dari

pihak yang berwenang pada

seluruh fase akreditasi, termasuk

siklus akreditasi tiga tahunan.

DAMPAK KETIDAKPATUHAN

TERHADAP PARS.9

•

_{Risiko keamanan yang membahayakan}

pasien, pengunjung dan staf yang

ditemukan pada saat survei dapat

berakibat pada

hasil akreditasi sampai

masalah tersebut dapat diatasi

 

KEBIJAKAN PRA

KEBIJAKAN PRA SURVEI AKREDITASI PERSYARATAN KELAYAKAN UMUM

1. Berlokasi di wilayah Indonesia

2. Rumah sakit umum maupun rumah sakit

khusus untuk semua kelas rumah sakit

3. Izin operasional rumah sakit masih

berlaku

LANJUTAN….

5. Rumah sakit

mempunyai izin pengelolaan

limbah bahan berbahaya dan beracun

yang masih berlaku

atau kerjasama dengan

pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai

pengolah limbah bahan beracun dan

berbahaya yang masih berlaku dan atau izin

sebagai transporter yang masih berlaku.

6. Semua staf pemberi asuhan di RS telah

mempunyai STR dan SIP

7. RS

melaksanakan atau bersedia

TATA CARA PENGAJUAN SURVEI

AKREDITASI PERTAMA KALI DAN

SURVEI ULANG

1. RS mengajukan permohonan survei akreditasi melalui email ke survei@kars.or.id atau secara online melalui website : www.kars.or.id

paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal pelaksanaan yang diajukan oleh rumah sakit.

2. Surat permohonan survei dilampiri dengan kelengkapan Sbb:

a. Aplikasi survei yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Direktur/Kepala rumah sakit.

b. Hasil self asessment terakhir, dengan skor minimal 80 % c. Izin operasional yang masih berlaku

d. Ijazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumah sakit. e. Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi:

• _{Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepada surveior}

• Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei berlangsung

• _{Semua tenaga medis sudah mempunyai STR dan SIP.}

1. RS mengajukan permohonan survei akreditasi melalui email ke

survei@kars.or.id atau secara online melalui website : www.kars.or.id

paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal pelaksanaan yang diajukan oleh rumah sakit.

2. Surat permohonan survei dilampiri dengan kelengkapan Sbb:

a. Aplikasi survei yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Direktur/Kepala rumah sakit.

b. Hasil self asessment terakhir, dengan skor minimal 80 % c. Izin operasional yang masih berlaku

d. Ijazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumah sakit. e. Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi:

• _{Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepada surveior}

• _{Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei} berlangsung

• Daftar Staf medis yang dilengkapi dengan nomer STR dan SIPdan masa berlakunya

• _{Surat izin pengelolaan air limbah (IPLC) yang masih}

berlaku

• _{Surat izin pengelolaan limbah B-3 yang masih}

berlaku atau perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3 yang mempunyai izin pengolah limbah B-3 dan tranporter yang masih berlaku.

3. KARS akan melakukan evaluasi permohonan dan menetapkan:

• Bila rumah sakit telah memenuhi persayaratan maka KARS akan melanjutkan proses akreditasi

RS melakukan kontrak komitmen dengan KARS:

• _{Kesediaan RS dilakukan evaluasi terus menerus mulai}

dari permohonan survei yang diajukan, pada waktu survei akreditasi dilaksanakan dan selama siklus akreditasi 3 tahunan. Evaluasi pasca akreditasi ini dapat dilakukan setiap saat dengan atau tanpa pemberitahuan terlebih dahulu. Bila rumah sakit menolak dilakukan evaluasi dapat berisiko sertifkat akreditasi ditarik kembali oleh KARS

• _{Kesediaan RS dilakukan survei verifkasi tepat waktu atau}

sesuai dengan jadwal sebanyak dua kali yaitu satu tahun setelah survei dan dua tahun setelah survei. Bila Rumah Sakit menolak dilakukan survei verifkasi maka berisiko sertifkat akreditasi ditarik kembali oleh KARS.

RS melakukan kontrak komitmen dengan KARS:

• _{Kesediaan RS dilakukan evaluasi terus menerus mulai} dari permohonan survei yang diajukan, pada waktu survei akreditasi dilaksanakan dan selama siklus akreditasi 3 tahunan. Evaluasi pasca akreditasi ini dapat dilakukan setiap saat dengan atau tanpa pemberitahuan terlebih dahulu. Bila rumah sakit menolak dilakukan evaluasi dapat berisiko sertifkat akreditasi ditarik kembali oleh KARS

• _{Kesediaan RS dilakukan survei verifkasi tepat waktu atau}

sesuai dengan jadwal sebanyak dua kali yaitu satu tahun setelah survei dan dua tahun setelah survei. Bila Rumah Sakit menolak dilakukan survei verifkasi maka berisiko sertifkat akreditasi ditarik kembali oleh KARS.

• _{Kesediaan RS memberikan data dan informasi}

yang akurat dan tidak palsu kepada KARS dan surveior. Bila terbukti data dan informasi tidak akurat atau dipalsukan maka rumah sakit siap menerima risiko gagal akreditasi dan rumah sakit mengajukan ulang permohonan untuk dilakukan survei oleh KARS.

• _{Kesediaan RS melaporkan perubahan data di}

aplikasi survei (kepemilikan, Direktur Rumah Sakit, perizinan, pelayanan, gedung/bangunan dan fasilitas dll) selambat-lambatnya 10 hari sebelum survei dilakukan

• _{Kesediaan RS melengkapi perizinan yang terkait}

dengan tenaga dan sarana-prasarana (fasilitas)

• Kesediaan RS mengizinkan pejabat KARS atau surveior senior yang ditugaskan dengan menggunakan tanda pengenal dari KARS untuk melakukan evaluasi pada saat berlangsungnya survei. Evaluasi bisa dilaksanakan pada seluruh fase akreditasi, termasuk siklus akreditasi tiga tahunan.

• Kesediaan RS menyediakan fasilitas dan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga dan staf sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

• Kesediaan RS melakukan pembayaran survei paling lambat 7 hari sebelum pelaksanaan survei

• Kesediaan RS melengkapi perizinan yang terkait dengan tenaga dan sarana-prasarana (fasilitas)

• Kesediaan RS mengizinkan pejabat KARS atau

surveior senior yang ditugaskan dengan

menggunakan tanda pengenal dari KARS untuk melakukan evaluasi pada saat berlangsungnya

survei. Evaluasi bisa dilaksanakan pada seluruh fase

akreditasi, termasuk siklus akreditasi tiga tahunan.

• _{Kesediaan RS menyediakan fasilitas dan lingkungan}

yang aman bagi pasien, keluarga dan staf sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

SURVEI H-1 TEMPAT HOTEL

SURVEIOR MENGINAP

WAKTU MANAJEMEN MEDIS PERAWAT  

19.00 - 20.00

Pertemuan Tim Survei dengan Direktur RS dan Staf

_{Peserta dari RS : Direktur RS, para}

pimpinan dan staf terkait.

_{Peserta Tim Survei : seluruh surveior}

 

20.00-22.00

MATERI PERTEMUAN H -1

• PEMBACAAN ETIKA SURVEIOR OLEH KA TIM SURVEIOR

• _{SURAT PERNYATAAN SURVEIOR AKAN MENJAGA RAHASIA}

RS

• SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT YANG BERISI:

• _{TIDAK KEBERATAN MEMBERIKAN AKSES REKAM}

MEDIS KEPADA SURVEIOR

• _{TIDAK MENINGGALKAN RUMAH SAKIT SELAMA}

KEGIATAN SURVEI BERLANGSUNG

• _{SEMUA STAF MEDIS SUDAH MEMPUNYAI STR DAN}

08.00 - 08.30

Pembukaan

_{Safety briefng, Menyanyikan lagu Indonesia}

_{Sambutan Direktur RS , Perkenalan dan pengarahan Ketua Tim}

Survei,Doa 08.30 –

08.50

Presentasi Profl pelayanan RS dan PMKP dan Program Nasional

08.50 –

Telaah Regulasi dan Dokumen

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

PKPO, PMKP, TKRS, MFK, KKS ARK, AP, PAP, PAB,

Telaah Data Telaah Rekam Medis Tertutup

 

Telaah Rekam Medis Tertutup

  MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

  Telusur Fasilitas Telusur pasien Telusur sistem PPI, SKP, MIRM,

MKE,HPK

16.30 – 17.00

Pertemuan dengan koordinator Tim Akreditasi RS/Koordinator survei

19.00 – 21.00

Pertemuan Tim survei

08.00 - 09.00

Klarifkasi dan masukan 09.00 -

10.00

Wawancara pimpinan mengenai mutu dan keselamatan

10.00 - 10.15

REHAT KOPI

  MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

10.00 - 10.30

Wawancara program mutu Wawancara Program Nasional (PONEK,HIV, TB, PRA, dan Geriatri)  

Wawancara program PPI

10.30 -11.00

Wawancara manajemen rantai pasokan dan pembelian berdasarkan bukti.

Telusur sistem PPI, SKP, MIRM, MKE,HPK

11.00 - 12.00

Telusur sistem PKPO, MFK dan PMKP

Telusur pasien Telusur sistem PPI, SKP, MIRM, MKE,HPK

12.00 -

Wawancara Komite Medis dan Pimpinan

Medis

Wawancara Komite Keperawatan dan Pimpinan SKP, MIRM, MKE,HPK

16.30 - 17.00

Pertemuan dengan koordinator Tim Akreditasi RS/Koordinator survei

19.00 - 21.00

Pertemuan Tim survei

08.00 - 09.00

Klarifkasi dan masukan   09.00 -

10.00

Telaah KKS untuk Staf klinis lainnya

REHAT KOPI  

10.15 - 12.00

Telusur sistem PKPO, MFK dan PMKP

 

Telusur pasien  

Telusur sistem PPI, SKP, MIRM,

Penyusunan bahan exit conference  

15.00 - 16.00

Exit conference  

16.00 - 16.30

Penutupan  

19.00 - 21.00

Pertemuan Tim survei untuk penyelarasan skoring laporan   HR

SEKIAN