“Intra Natal”
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny……
DENGAN ……….. Di RUANG VK………
RS/BKIA ………. TANGGAL ……….
A. PENGKAJIAN KALA I
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ... Tanggal pengkajian: ... Sumber Informasi : ... PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ... Umur : ... Pendidikan : ... Pekerjaan : ... Alamat : ...
II. ALASAN DIRAWAT
Keluhan utama (saat MRS dan sekarang)
... ...
III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : umur ... Siklus : teratur ( ) tidak ( ) Banyaknya : ... Lamanya : ... Keluhan : ...
HPHT : ... b. Riwayat Pernikahan :
Menikah : ... kali Lama : ... tahun c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak N
i Perdarahan
Jenis Kelami n
B
B Pj
d. Riwayat kehamilan saat ini : Status obstetrikus :
G... P... A... H...
TP : ...
ANC kehamilan sekarang : ...(tuliskan riwayat ANC pada kehamilan sekarang)
UK : ... minggu e. Riwayat Keluarga Berencana :
f. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga
... ... ... ...
IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
...
b. Nutrisi/ metabolic
...
c. Pola eliminasi
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan/minum
Mandi Toileting Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Keterangan :
……… ……… ……… ………
e. Pola tidur dan istirahat
...
f. Pola perseptual
...
g. Pola persepsi diri
...
h. Pola seksual dan reproduksi
...
i. Pola peran-hubungan
...
j. Pola manajemen koping stress
... ... ... ... ... k. Sistem nilai dan keyakinan
V. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum
GCS : ... ...
Tingkat Kesadaran
: ... Tanda-tanda vital : TD ... N ... RR ... T... BB : ... TB ... LILA : ...
Head to toe
Kepala wajah :
Mata :
Leher :
Dada :
Payudara Inspeksi :
Auskultasi: ...
Kontraksi : ……… x/ 10 menit Durasi : ………..
Perkusi: ... ... ...
Genetalia dan Perineum :
Kebersihan : ...
Bloody show : ...
VT : ... Anus :
Hemoroid : ... Ekstremitas :
Atas dan bawah (hasil dibuat terpisah) (oedema, varises, CRT, kekuatan otot, tonus)
VI. DATA PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
... ...
b. Pemeriksaan USG
...
c. Lampirkan Pantograf
VII. DIAGNOSA MEDIS
... ... ...
VIII. PENGOBATAN
B. ANALISA DATA KALA I
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas : 1. ..
2. ..
3. ..
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA I
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
D. IMPLEMENTASI KALA I TANGGAL/
JAM
NO. DX IMPLEMENTASI RESPON KLIEN/ EVALUASI PARAF
E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN KALA I N
O
TANGGAL/ JAM NO DIAGNOSA EVALUASI PARAF
O:
A:
P:
PENGKAJIAN KALA II
A. PENGKAJIAN DATA FOKUS (subjektif dan objektif)
B. ANALISA DATA KALA II
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas : 1. ..
2. ..
3. ..
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
D. IMPLEMENTASI KALA II TANGGAL/
JAM
NO. DX IMPLEMENTASI RESPON KLIEN/ EVALUASI PARAF
NAMA
N O
TANGGAL/ JAM NO DIAGNOSA EVALUASI PARAF
S :
O:
A:
P:
A. PENGKAJIAN DATA FOKUS (subjektif dan objektif)
DATA SUBJEKTIF DATA OBEKTIF
B. ANALISA DATA KALA III
2. ..
3. ..
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
D. IMPLEMENTASI KALA III TANGGAL/
JAM
NO. DX IMPLEMENTASI RESPON KLIEN/ EVALUASI PARAF
E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN KALA III N
O
TANGGAL/ JAM NO DIAGNOSA EVALUASI PARAF
S :
O:
P:
PENGKAJIAN KALA IV
A. PENGKAJIAN DATA FOKUS (subjektif dan objektif)
B. ANALISA DATA KALA IV
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas : 1. ..
2. ..
3. ..
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
D. IMPLEMENTASI KALA IV
JAM NAMA
E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV N
O
TANGGAL/ JAM NO DIAGNOSA EVALUASI PARAF
O:
A:
P:
Mengetahui,
Pembimbing klinik/CI
Mahasiswa
... ...
Clinical Teacher/ CT
...
