LAMPIRAN
Lampiran 1.Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian
Salam Sejahtera
Dengan hormat,
Nama saya Richardo Marpaung, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU. Saya sedang melakukan penelitian yang
berjudul ―Hubungan Antara Tingkat Konsumsi Alkohol dengan Gambaran Profil Lipid Karyawan PT Inalum Tahun 2012‖.
Profil Lipid adalah suatu gambaran kadar lipid di dalam darah. Beberapa gambaran yang diperiksa dalam pemeriksaan profil lipid adalah kolesterol total, trigliserida, HDL (High Density Lipoprotein), LDL (Low Density Lipoprotein), dan VLDL (Very Low Density Lipoprotein). Gambaran profil lipid merupakan suatu indikator yang baik untuk memprediksi apakah seseorang memiliki resiko
yang besar untuk terkena Penyakit Jantung Koroner (PJK). (Harrison’s Internal
Medicine,2007).
Dyslipidemia adalah istilah medis yang dikaitkan dengan peningkatan kadar kolesterol dan trigliserida dalam darah. Dyslipidemia sendiri merupakan salah satu faktor resiko yang mempengaruhi kejadian PJK. Dyslipedima dipengaruhi oleh beberapa faktor resiko lainnya seperti konsumsi makanan, faktor keturunan, perilaku merokok, dan gaya hidup.
Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan penyebab kematian paling banyak di dunia. Menurut WHO setiap tahunnya PJK mengakibatkan lebih dari 4,5 juta kematian setiap tahunnya di negara-negara berkembang. Di Indonesia sendiri PJK merupakan penyebab dari 26,4% kematian pada tahun 2001.
Dalam beberapa penelitian ditemukan bahwa konsumsi minuman beralkohol satu sampai dua gelas per hari, memiliki efek protektif terhadap penyakit infark kardiovaskuler .Diduga alkohol berperan dalam menurunkan kadar kolesterol dalam darah yang akan mengurangi atherosclerosis pembuluh darah dan
mencegah serangan miokard infark (Harrison’s Internal Medicine 2007).
Alkohol yang umum dikonsumsi adalah alkohol dengan jenis etanol dalam kadar yang bervariasi tergantung dari jenis dan merk minuman tersebut. Minuman beralkohol memiliki 3 golongan, Ada 3 golongan minuman berakohol yaitu golongan A; kadar etanol 1%-5% (bir), golongan B; kadar etanol 5%-20% (anggur/wine) dan golongan C; kadar etanol 20%-45% (Whiskey, Vodca, TKW, Manson House, Johny Walker, Kamput). Ethanol sendiri memiliki beberapa efek yang berbahaya bagi tubuh, yakni dapat menimbulkan neuropathy, gangguan glukoneogenesis, perdarahan gastrointestinal, dan meningkatkan resiko terjadinya
kanker (Harrison’s Internal Medicine , 2007).
wawasan dan ilmu pengetahuan mengenai alkohol dan hubungannya dengan kadar profil lipid bagi para pembaca, dan sebagai sumber bacaan bagi penelitian berikutnya.
Kami akan melakukan pengambilan data berupa kuesioner kepada Saudara , karyawan PT Inalum yang berusia antara 25-50 tahun. Adapun data yang akan diambil berupa tingkat konsumsi alkohol dan gambaran kadar profil lipid saudara. Saudara akan diminta untuk mengisi kuesioner mengenai jumlah konsumsi alkohol saudara selama sebulan dan kemudian, peneliti akan mengambil data tersebut sebulan kemudian dan mengkonfirmasi kepada saudara. Setelah itu kadar profil lipid saudara akan diperiksa di klinik PT Inalum Paritohan. Pengumpulan dan pengolahan data akan dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Kedokteran FK USU selaku peneliti itu sendiri, sedangkan pengukuran kadar profil lipid akan dilakukan oleh dokter dan klinisi Klinik PT Inalum Paritohan.
Partisipasi Saudara/i bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Saudara/i tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Saudara/i membutuhkan penjelasan lebih lanjut, maka dapat menghubungi Saya :
Nama : Richardo Marpaung
Alamat : Kompleks Perumahan PT Inalum Paritohan Residen D-8B. Kecamatan Pintupohan Meranti. Toba Samosir
No. HP: 081396328799
Saya ucapkan terima kasih kepada Saudara/i yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Saudara/i dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Saudara/i bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah saya persiapkan.
Medan, ……….. 2012
Peneliti
Lampiran 2. Informed Consent
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (LPSP) (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang Penelitian ―Hubungan
Antara Tingkat Konsumsi Alkohol dengan Gambaran Profil Lipid pada Karyawan
PT Inalum Paritohan Tahun 2012‖, dan saya memahaminya, maka dengan ini saya
secara suka rela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Segala kerahasiaan yang saya ketahui akan menjadi tanggung jawab penuh peneliti.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya
Medan, ……….. 2010
Lampiran 3. Kuesioner Penelitian
Hubungan Tingkat Konsumsi Alkohol dengan Gambaran Profil Lipid pada Karyawan PT Inalum Paritohan Tahun 2012
Karakteristik Responden
Nama : _________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu)
Umur : ____________ tahun
Pekerjaan : _______________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
Nomor Telefon : __________________________________________________
Pertanyaan Pendahuluan Ya Tidak
1. Apakah saudara merokok?
2. Apakah saudara pernah didiagnosa dokter menderita penyakit Hati? 3. Apakah saudara pernah didiagnosa dokter menderita penyakit Ginjal? 4. Apakah saudara pernah didiagnosa dokter menderita penyakit Jantung
Koroner?
5. Apakah saudara sedang mengkonsumsi obat-obatan yang berguna untuk menurunkan kadar kolesterol, VLDL, LDL, atau trigliserida saudara?
6. Apakah saudara vegetarian?
7. Tuliskan frekuensi olahraga anda ___ x setiap minggu, ____ menit setiap sesi Jenis olahraga : _________________________________________________
Pola Konsumsi Alkohol :
1. Umur mulai minum alkohol _____ tahun 2. Sudah berapa lama anda minum alkohol?
3. Jenis dan jumlah minuman yang dikonsumsi rata-rata setiap hari : a. Tuak sebanyak _______ gelas
b. Bir sebanyak _______ gelas c. Kamput sebanyak _______ gelas d. Anggur sebanyak _______ gelas
Lampiran 4. Alcohol Timeline Followback Overview
Timeline Followback Method (Alcohol)
Acronym: TLFB—Alcohol
Author/Dev eloper :
Sobell, L.C., & Sobell, M.B., (1992). Timeline followback: A technique for assessing self-reported alcohol consumption. In R.Z. Litten & J. Allen (Eds.), Measuring alcohol consumption: Psychosocial and biological methods (pp. 41-72). New Jersey: Humana Press.
Sobell, L. C., & Sobell, M. B. (1995). Alcohol consumption measures. In J. P. Allen & M. Columbus (Ed.), Assessing alcohol problems: A guide for clinicians and researchers. (pp. 55-73). Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
Sobell, Linda C. & Sobell, Mark B. Center for Psychological Studies Nova Southeastern University 3301 College Ave.
Ft. Lauderdale, FL. 33314 sobelll@nova.edu
The TLFB is a method for assessing recent drinking behavior. The TLFB can be administered by an interviewer, self-administered or administered by computer. It involves asking clients to retrospectively estimate their daily alcohol consumption over a time period ranging from 7 days to 24 months prior to the interview.
Primary use / Purpose:
Assessment (pre- and post-intervention) of alcohol use.
Domains measured / Life Areas / Problems Assessed:
Quantitative estimations of daily alcohol consumption.
Administrat ion /
Completion Time:
10-30 minutes to complete, depending on the length of the interval being assessed.
Scoring
Procedures: TLFB provides a variety of variables and different estimations of individual consumption levels.
Scoring Time:
Not applicable.
Credentials/ Training:
Minimum training is necessary.
Source of Psychometri cs:
Sobell, Linda C. & Sobell, Mark B. (See address above).
Languages: English, Spanish, French, Polish, Swedish
Availability/ Inquiries:
Linda C. Sobell (See address above).
Price:
The paper-pencil version of the TLFB-Alcohol is copyrighted and there is no cost for its use.
Practicability / usefulness:
The TLFB can be used as a research tool to obtain a variety of quantitative estimates of alcohol use. It produces precise information on individual alcohol consumption.
These quantitative estimates and alcohol-consumption variables can be used to measure change in alcohol use levels in outcome monitoring and evaluation studies. In several studies, data obtained with a method like the TLFB have been sensitive to changes in alcohol consumption.
The TLFB can also be used in clinical settings as a motivational advice
feedback tool to analyze clients’ alcohol use and to increase their
Comments: Over 100 articles have been published using the Alcohol TLFB as a
Lampiran 5. Penggunaan Kuesioner Alcohol Timeline Followback
Instructions for Filling Out the Timeline Alcohol Use Calendar
To help us evaluate your drinking, we need to get an idea of what your alcohol use was like in the past ____ days. To do this, we would like you to fill out the
attached calendar.
Filling out the calendar is not hard!
Try to be as accurate as possible.
We recognize you won’t have perfect recall. That’s OKAY.
WHAT TO FILL IN
• The idea is to put a number in for each day on the calendar.
•On days when you did not drink, you should write a ‖0‖.
• On days when you did drink, you should write in the total number of drinks you had.
• We want you to record your drinking on the calendar using Standard Drinks. For example, if you had 6 beers, write the number 6 for that day. If you drank two or more different kinds of alcoholic beverages in a day such as 2 beers and 3 glasses
of wine, you would write the number 5 for that day.
It’s important that something is written for every day, even if it is a “0”.
YOUR BEST ESTIMATE
•We realize it isn’t easy to recall things with 100% accuracy.
• If you are not sure whether you drank 7 or 11 drinks or whether you drank on a Thursday or a Friday, give it your best guess! What is important is that 7 or 11
drinks is very different from 1 or 2 drinks or 25 drinks. The goal is to get a sense of
HELPFUL HINTS
• If you have an appointment book you can use it to help you recall your drinking.
• Holidays such as Thanksgiving and Christmas are marked on the calendar to help you better recall your drinking. Also, think about how much you drank on
personal holidays & events such as birthdays, vacations, or parties.
• If you have regular drinking patterns you can use these to help you recall your drinking. For example, you may have a daily or weekend/weekday pattern, or drink more in the summer or on trips, or you may drink on Wednesdays after playing sports.
COMPLETING THE CALENDAR
• A blank calendar is attached. Write in the number of Standard Drinks that you had each day.
• The time period we are talking about on the calendar is
from ________________________ to _______________________.
• In estimating your drinking, be as accurate as possible.
•DOUBLE CHECK THAT ALL DAYS ARE FILLED IN BEFORE RETURNING THE
CALENDAR.
Instructions for Filling Out the Timeline Alcohol Use Calendar
SAMPLE CALENDAR
2000 SUN MON TUES WED THURS FRI SAT
U. S. STANDARD DRINK CONVERSION CHART
One Standard Drink Is Equal To
12 oz of BEER (5%)
5 oz of WINE (10% – 12%)
3 oz of FORTIFIED WINE (16% – 18%)
WINE: 1 Bottle
25 oz/750 ml = 5 standard drinks
40 oz/1.5 liter = 8 standard drinks
25 oz fortified = 8 1/3 standard
drinks
HARD LIQUOR: 1 Bottle
12 oz (mickey) = 8 standard drinks
26 oz = 17 1/3 standard
drinks
40 oz = 26 2/3 standard
Lampiran 6. Alcohol Timeline Followback Calendar
1 mixed or straight drink with 1 ½ oz hard liquor 1 Standard Drink is Equal to
One 12 oz can/bottle of beer
Complete the Following
26 27 28 29 1 Ash
Wedne
sday
2 3
M 4 5 6 7 8 9 10
A 11 12 13 14 15 16 17 St.
Patrick
’s Day
R 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
A 1 2 3 4 5 6 Good
Friday
7 Passover
P 8 Easter 9 10 11 12 13 14
R 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 1 2 3 4 5
M 6 7 8 9 10 11 12
A 13Mother’s
Day
14 15 16 17 18 19
Y 20 21 22 23 24 25 26
27 28 Memorial
Day
1 2
J 3 4 5 6 7 8 9
U 10 11 12 13 14 15 16
N 17 Father’s
Day
18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
J 1 2 3 4
Indepe
ndence
Day
5 6 7
U 8 9 10 11 12 13 14
L 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 1 2 3 4
A 5 6 7 8 9 10 11
U 12 13 14 15 16 17 18
G 19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31 1
S 2 3 Labor Day
4 5 6 7 8
E 9 10 11 12 13 14 15
P 16 17 Rosh
Hashan
ah
23 24 25 26 27 28 29
O 30 1 2 3 4 5 6
C 7 8Columbus
Day
9 10 11 12 13
T 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
Hallo
ween
1 2 3
N 4 5 6Election
Day
7 8 9 10
O 11Veterans’
Day
12 13 14 15 16 17
V 18 19 20 21 22Thanksgiv
ing
23 24
25 26 27 28 29 30 1
D 2 3 4 5 6 7 8
E 9Hanukkah 10 11 12 13 14 15
C 16 17 18 19 20 21 22
23 24 Christmas Eve
25 Christmas 26 27 28 29
30 31 New Year’s
Tabel Hubungan Tingkat Konsumsi Alkohol dengan Kadar Kolesterol Total
kolesterol_beresiko
Total normal resiko sedang resiko tinggi
konsumsi rendah Count 32 40 6 78
Expected Count 37.1 35.5 5.4 78.0
sedang Count 12 1 1 14
Expected Count 6.7 6.4 1.0 14.0
tinggi Count 4 5 0 9
Expected Count 4.3 4.1 .6 9.0
Total Count 48 46 7 101
Expected Count 48.0 46.0 7.0 101.0
Tabel Hubungan Tingkat Konsumsi Alkohol dengan Kadar Trigliserida
kadartrigliserida
Total normal
resiko
menengah resiko tinggi
konsumsi rendah Count 40 17 21 78
Expected Count
39.4 17.0 21.6 78.0
sedang Count 7 3 4 14
Expected Count
7.1 3.0 3.9 14.0
tinggi Count 4 2 3 9
Expected Count
4.5 2.0 2.5 9.0
Total Count 51 22 28 101
Expected Count
Tabel Hubungan Tingkat Konsumsi Alkohol dengan Kadar LDL
Tabel Hubungan Tingkat Konsumsi Alkohol dengan Kadar HDL
Tabel Hubungan Antara Lama Konsumsi Alkohol dengan Gambaran Kolesterol
kolesterol_beresiko
Total normal resiko sedang resiko tinggi
lama_minum 0-4 tahun Count 23 25 3 51
Expected Count 24.2 23.2 3.5 51.0
5-9 tahun Count 16 8 0 24
Expected Count 11.4 10.9 1.7 24.0
10-14 tahun Count 2 5 2 9
Expected Count 4.3 4.1 .6 9.0
15-19 tahun Count 0 1 1 2
Expected Count 1.0 .9 .1 2.0
>20 tahun Count 7 7 1 15
Expected Count 7.1 6.8 1.0 15.0
Total Count 48 46 7 101
Expected Count 48.0 46.0 7.0 101.0
Tabel Hubungan Antara Lama Konsumsi Alkohol dengan Gambaran Trigliserida
kadartrigliserida
Total normal
resiko
menengah resiko tinggi
lama_minum 0-4 tahun Count 30 10 11 51
Expected Count 25.8 11.1 14.1 51.0
5-9 tahun Count 8 7 9 24
Expected Count 12.1 5.2 6.7 24.0
10-14 tahun Count 4 2 3 9
Expected Count 4.5 2.0 2.5 9.0
15-19 tahun Count 0 1 1 2
Expected Count 1.0 .4 .6 2.0
>20 tahun Count 9 2 4 15
Expected Count 7.6 3.3 4.2 15.0
Total Count 51 22 28 101
Tabel Hubungan Antara Lama Konsumsi Alkohol dengan Gambaran LDL
LDLperbandingan
Total optimal
resiko
menengah resiko tinggi
lama_minum 0-4 tahun Count 34 15 2 51
Expected Count 36.4 13.6 1.0 51.0
5-9 tahun Count 20 4 0 24
Expected Count 17.1 6.4 .5 24.0
10-14 tahun Count 4 5 0 9
Expected Count 6.4 2.4 .2 9.0
15-19 tahun Count 1 1 0 2
Expected Count 1.4 .5 .0 2.0
>20 tahun Count 13 2 0 15
Expected Count 10.7 4.0 .3 15.0
Total Count 72 27 2 101
Expected Count 72.0 27.0 2.0 101.0
Tabel Hubungan Antara Lama Konsumsi Alkohol dengan Gambaran HDL
HDLkategorial
Total protektif lemah
protektif
sedang 5.00
lama_minum 0-4 tahun Count 18 28 5 51
Expected Count 17.7 29.3 4.0 51.0
5-9 tahun Count 8 15 1 24
Expected Count 8.3 13.8 1.9 24.0
10-14 tahun Count 3 5 1 9
Expected Count 3.1 5.2 .7 9.0
15-19 tahun Count 1 1 0 2
Expected Count .7 1.1 .2 2.0
>20 tahun Count 5 9 1 15
Expected Count 5.2 8.6 1.2 15.0
Total Count 35 58 8 101
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae
Nama : Richardo Marpaung
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Balige/ 5 Juni 1990
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Katolik
Alamat : Kompleks Perumahan PT. Inalum Paritohan Res. D-8B. Kecamatan Pintupohan Meranti. Kabupaten Toba Samosir. 22313
Orang Tua :
1. Nama Ayah : Walter Marpaung 2. Nama Ibu : Tiolina Datubara
Judul Penelitian :Hubungan Tingkat Konsumsi Alkohol Dengan
Gambaran Profil Lipid Pada Karyawan PT. Inalum
Paritohan Tahun 2012
Dosen Pembimbing : dr. Ali Nafiah Nasution, Sp.JP
Riwayat Pendidikan :
1. Taman Kanak-Kanak PT Inalum Siguragura 1994-1996. 2. SD Negeri No. 173651 Pintupohan 1996-2002. 3. SMP Swasta Budhi Dharma Balige 2002-2005. 4. SMA Seminari Menengah Pematang Siantar 2005-2009. Nomor telefon : 081396328799
E-mail : Ronald.marzelo@yahoo.co.id
Medan, 6 Desember 2012
