Tinjauan Pustaka
INTERAKSI INFEKSI MENULAR SEKSUAL
DAN INFEKSI
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
Nurdjannah J.Niode, Juan P. E. Febriansyah
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK Universitas Sam Ratulangi/RSUP Prof. dr. R.D. Kandou, Manado
ABSTRAK
Infeksi menular seksual (IMS) merupakan satu di antara penyakit utama di dunia yang berdampak luas pada masalah kesehatan, sosial dan ekonomi di banyak negara, serta menjadi salah satu pintu masuk infeksi human immunodeficiency virus (HIV). Terdapat interaksi antara IMS dan infeksi HIV yang meliputi dua hal pokok yaitu transmisi penyakit yang mencakup infektivitas dan kerentanan penyakit serta perubahan perjalanan penyakit..Ada IMS yang tidak diobati menyebabkan individu yang tidak terinfeksi HIV menjadi lebih rentan terhadap HIV, sedangkan IMS yang diderita pengidap HIV akan memicu pelepasan virus yang lebih banyak sehingga meningkatkan infektivitas individu tersebut. Demikian pula sebaliknya infeksi HIV dapat memperberat manifestasi klinis IMS. Faktor utama yang berperan dalam peningkatan kerentanan terinfeksi HIV berkaitan erat dengan IMS ulseratif yaitu herpes genitalis, sifilis primer, dan chancroid, serta IMS nonulseratif misalnya gonore, klamidiosis, dan infeksi penyebab duh tubuh lainnya. Lesi ulseratif meningkatkan kerentanan terhadap HIV sebesar 4-6 kali dan lesi nonulseratif sebesar 2-4 kali. Pemahaman terhadap interaksi IMS dan HIV diperlukan dalam upaya pencegahan dan pengendalian kedua penyakit ini.
Kata kunci: infeksi menular seksual, Human immunodeficiency virus, interaksi
ABSTRACT
Sexually transmitted infections (STIs) have become very common worldwide, affecting health, social, and economic aspect of many countries. It contributes to the development of Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection. Interaction exists between STIs and HIV. Co-infection of STIs and HIV
may increase individual’s susceptibility and changes in the course of the
disease. Untreated STIs affect an individual without HIV infection to be more susceptible to HIV infection, while untreated STIs with HIV positive patients will lead to higher virus replication thus worsen the infection. Similarly, HIV infections worsen the clinical manifestation of STIs. Factors affecting the susceptibility of HIV infection is related to both ulcerative and nonulcerative STI, such as genital herpes, primary syphilis, chancroid, and the latter such as gonorrhea, chlamydiasis, and other discharge-producing STI.Ulcerative lesions increasethe susceptibility to HIV by 4-6 times and nonulcerative lesions by 2-4 times. Understanding of the interaction of STIs and HIV is required in the prevention and control of both diseases.
Keywords: sexually transmitted infections, Human immunodeficiency virus, interaction
Korespondensi :
Jl. Raya Tanawangko Malalayang 95115 Telpon : 0431-838287
149 PENDAHULUAN
Infeksi menular seksual (IMS) merupakan satu di antara penyakit utama di dunia yang berdampak luas pada masalah kesehatan, sosial, dan ekonomi di banyak negara. Penyakit ini juga menjadi salah satu pintu masuk infeksi human immunodeficiency virus (HIV).1
Infeksi HIV akan menyebabkan defisiensi imunitas selular yang ditandai dengan penurunan limfosit T helper (CD4). Penurunan imunitas selular menyebabkan individu yang terinfeksi HIV mudah sekali terserang berbagai organisme yang dalam keadaan normal dapat ditolak oleh tubuh termasuk IMS.2
Terdapat sinergi epidemiologik antara IMS dan infeksi HIV. Kesamaan pola transmisi IMS dan infeksi HIV dalam perilaku seksual menjadikan seseorang dapat berisiko terhadap keduanya. IMS akan meningkatkan risiko transmisi sehingga terinfeksi HIV. Koinfeksi IMS dan HIV dapat menambah viral load serta memperberat manifestasi klinis dan menimbulkan komplikasi IMS yang serius.3
Faktor utama yang berperan dalam peningkatan kerentanan terinfeksi HIV berkaitan erat dengan IMS ulseratif yaitu herpes genitalis, sifilis primer, dan
chancroid.4 Diperkirakan bahwa IMS ulseratif
meningkatkan kerentanan terhadap HIV sebesar 4-6 kali.5 Infeksi nonulseratif misalnya gonore, klamidiosis,
dan infeksi penyebab duh tubuh lainnya juga turut berperan dalam transmisi HIV. Terjadi peningkatan kepekaan terinfeksi HIV sebesar 2-4 kali pada IMS nonulseratif.5
Pemahaman tentang interaksi IMS dan infeksi HIV dapat membantu peningkatan upaya pengendalian kedua penyakit tersebut.
EPIDEMIOLOGI
Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2008 terdapat sekitar 499 juta kasus baru IMS yang dapat disembuhkan di seluruh dunia, terdiri atas 106 juta kasus klamidiosis, 106 juta gonore, 11 juta sifilis, dan 276 juta kasus trikomoniasis. Diperkirakan infeksi herpes simplex virus (HSV) tipe 2 diderita oleh 536 juta orang, infeksi human pappillomavirus (HPV) sejumlah 291 juta perempuan, dan infeksi hepatitis B kronis sebanyak 360 juta orang.6 Kejadian IMS
terbanyak dijumpai di negara-negara berkembang, tertinggi di Asia Tenggara dan Asia Selatan, diikuti oleh Afrika subSahara, Amerika Latin, dan Karibia.7 Di
Indonesia, sesuai data kasus baru IMS di 12 Rumah Sakit (RS) Pendidikan selama kurun waktu 2007-2011, ditemukan 3 IMS terbanyak yaitu kondiloma akuminata, gonore, dan infeksi genital non-spesifik atau uretritis non-spesifik.8
Menurut data WHO-global summary of the AIDS epidemic tahun 2013 terdapat 35 juta orang yang hidup dengan HIV (ODHA) dan kematian karena AIDS
terjadi pada 1,5 juta kasus.9 Lebih kurang 75-85%
infeksi HIV di dunia terjadi melalui transmisi seksual. Transmisi heteroseksual menjadi penyebab utama di negara-negara berkembang, sedangkan di negara maju, transmisi homoseksual terus berkembang pada kelompok laki yang berhubungan seks dengan laki-laki (LSL).10 Di Indonesia, sesuai data Direktorat
Jenderal Pengendalian Penyaki t dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) Kementerian Kesehatan RI ( 1 April 1987 – 30 September 2014), terdapat 150.296 kasus HIV dan 55.799 kasus AIDS. Faktor transmisi terbanyak pada pasien AIDS terjadi melalui hubungan seks tanpa proteksi pada kelompok heteroseksual.11
Osinde dkk,12 pada penelitian di RS Kabale,
Uganda tahun 2009 menemukan dari 400 pasien HIV, sebanyak 9,7% disertai infeksi gonokokus, 7,1% klamidiosis, 3,3% trikomoniasis, 64,3% sifilis, dan 13,6% IMS campuran. Penelitian Tzeng dkk.13 selama
kurun waktu 2000-2010 pada 1.961 prajurit militer AS yang mengidap HIV, terdapat 988 (50%) subjek disertai dengan IMS.
INTERAKSI IMS DAN INFEKSI HIV
Interaksi IMS dan infeksi HIV meliputi dua hal pokok yaitu transmisi penyakit yang mencakup infektivitas dan kerentanan penyakit serta perubahan perjalanan penyakit.14 Sesuai segitiga epidemiologik
yang terdiri atas faktor agent, lingkungan, dan pejamu, maka infektivitas dan kerentanan terhadap penyakit diperankan oleh faktor pejamu.14 Faktor pejamu yang
terlibat dalam infektivitas yaitu sumber HIV di genital, viral load dalam darah, dan konsentrasi virus dalam cawan genital. Sumber HIV pada genital perempuan terdapat di zona transformasi serviks,14 sedangkan pada
genital laki-laki berada di semen14,15 dan preputium.14
Berbagai faktor yang dapat meningkatkan infektivitas pejamu yaitu infeksi HIV akut (tiga minggu pertama infeksi), infeksi HIV dini (enam bulan pertama), stadium HIV lanjut, menstruasi, tidak disirkumsisi, antiretrovirus yang tidak adekuat, dan IMS ulseratif maupun non-ulseratif.14,15 Faktor pejamu yang berperan
terhadap kerentanan adalah sel target (limfosit CD4, sel Langerhans, dan makrofag), faktor anatomi (sirkumsisi dan serviks ektopik), serta faktor genetik yaitu reseptor kemokin CCR5 (individu yang secara genetik memiliki sedikit reseptor CCR5 akan lebih jarang terinfeksi HIV). Sel target ditemukan pada mukosa oral, servikovaginal, preputium, serta epitel uretra dan rektum. Adanya inflamasi pada area ini dapat meningkatkan jumlah sel target. Kerentanan pejamu terhadap penyakit akan meningkat pada beberapa keadaan misalnya IMS, trauma, tidak disirkumsisi, menstruasi, dan serviks ektopik.14
ko-faktor infeksi HIV bila berdasarkan infektivitas berhubungan dengan inflamasi yang meningkatkan viral load dalam cairan genital.14,15 Kerentanan berhubungan
dengan kerusakan sawar epitel genital yang memudahkan virus masuk, sehingga jumlah sel target dan atau reseptornya, bertambah banyak serta kemampuan pertahanan virus meningkat.14,15 Target
utama infeksi HIV adalah limfosit mukosa, sedangkan target utama IMS adalah epitel skuamosa (misalnya pada infeksi HSV) dan epitel kolumnar (misalnya pada infeksi C. trachomatis dan N. gonnorheae). Kemampuan mencapai target lebih mudah akibat integritas mukosa rusak atau terjadi migrasi transepitel sel Langerhans yang terdapat di permukaan mukosa.15
Lesi IMS ulseratif dapat menyebabkan nekrosis sel epitel sehingga terjadi peningkatan rekrutmen dan pajanan sel target untuk mengeradikasi IMS. Sel target tersebut mengandung banyak sekali HIV. Keadaan ini akan meningkatkan risiko transmisi HIV. Lesi inflamasi (IMS nonulseratif) akan meningkatkan konsentrasi virus dalam cairan genital. Peningkatan viral load HIV terjadi karena IMS menyebabkan peningkatan rekrutmen sel imun, termasuk sel-sel CD4+ yang berfungsi melawan infeksi mikroorganisme IMS.15 Di samping itu,
beberapa jenis IMS (misalnya herpes dan gonore) menghasilkan protein yang berpotensi meningkatkan kemampuan replikasi HIV dan viral load dalam cairan di daerah yang mengalami IMS, tanpa mengubah viral load dalam darah.15,16
Pasien IMS dengan koinfeksi HIV mengalami peningkatan jumlah absolut sel yang rentan terhadap HIV dan viral load yang lebih tinggi dalam cairan genital. Viral load dalam semen mencapai kadar tertinggi pada awal infeksi HIV, selama episode IMS, dan pada keadaan imunosupresi yang sangat parah.15
Setiap IMS meningkatkan risiko transmisi HIV dalam berbagai tingkat. Chancroid menduduki peringkat pertama diikuti oleh sifilis. Namun, angka kejadian sifilis di berbagai populasi jauh lebih tinggi dibandingkan chancroid, sehingga peran sifilis dalam penyebaran HIV menjadi lebih bermakna. Infeksi klamidia dan gonore berada di peringkat ketiga, diikuti oleh trikomoniasis dan herpes genitalis.17
Pasien HIV lebih berisiko terinfeksi IMS karena HIV dapat menginfeksi beberapa jenis sel imun serta mempengaruhi dan melemahkan sistem imunitas tubuh secara keseluruhan. Infeksi HIV yang tidak diobati menimbulkan keadaan imunokompromais yang parah. Status imunokompromais menyebabkan perubahan perjalanan penyakit IMS pada pasien HIV. Gejala IMS menjadi lebih kronis, perkembangan penyakit lebih cepat dan parah, pengobatan menjadi lebih lama, mudah mengalami komplikasi, serta lebih rentan terhadap infeksi baru.16
Berikut beberapa IMS yang berinteraksi dengan infeksi HIV:
Ulkus Mole (Chancroid)
Efek ulkus mole pada infeksi HIV
Pada infeksi chancroid terdapat infiltrat sel mononuklear perivaskular dan interstitial dalam dermis. Infiltrat tersebut mengandung limfosit CD4+, sehingga dapat meningkatkan risiko penularan HIV.18 Ada
dugaan bahwa pada koinfeksi ulkus mole dan HIV, H. ducreyi dapat menarik dan mengaktivasi reseptor sel T memori CD45RO dan makrofag yang terinfeksi HIV secara laten sehingga menyebabkan replikasi virus HIV lokal.19
Efek infeksi HIV pada ulkus mole
Terdapat beberapa laporan kasus koinfeksi HIV dan ulkus mole dengan gambaran ulkus tidak khas, jumlah ulkus yang lebih banyak, lesi menetap lebih lama serta tidak sembuh dengan pengobatan antibiotik pilihan untuk ulkus mole.19
Sifilis
Efek sifilis terhadap infeksi HIV
Sejumlah besar limfosit T yang teraktivasi dan makrofag pada lesi primer sifilis dapat mempengaruhi transmisi dan risiko terinfeksi HIV.20 Stimulasi
makrofag oleh lipoprotein treponemal meningkatkan ekspresi gen HIV-1 dan CCR5 (ko-reseptor utama transmisi HIV) pada sel mononuklear darah perifer.20,21
Suatu penelitian menggunakan flow-cytometric menemukan bahwa selama terjadi sifilis sekunder, T. pallidum menginduksi respons imun selular di kulit dan aliran darah perifer. Aktivasi imun yang diukur dengan peningkatan sel CD4 yang teraktivasi akan meningkatkan transmisi HIV, meskipun respons imun tersebut tidak mempengaruhi proses sifilis dan tidak dapat mencegah rekurensi.22
Efek infeksi HIV terhadap sifilis
Infeksi HIV dapat mengubah manifestasi klinis sifilis. Sifilis primer dapar bermanifestasi sebagai lesi multipel, penyakit menjadi lebih cepat berkembang, diagnosis lebih sulit, dapat terjadi peningkatan risiko komplikasi neurologi, dan bertambahnya risiko kegagalan terapi dengan rejimen standar.23,24 Fenomena
prozon dan reaksi Jarisch-Herxheimer lebih sering dijumpai.24 Koinfeksi HIV dengan sifilis mempercepat
dan meningkatkan keparahan lesi guma dan neurosifilis.25
Gonore dan Klamidiasis
Efek terhadap infeksi HIV
151 pelepasan RNA HIV menigkat sebesar 10 kali lipat
dalam cairan genital seseorang yang terinfeksi HIV bersamaan dengan uretritis.26
Efek HIV terhadap transmisi dan perjalanan penyakit
Menentukan dampak klinis infeksi HIV pada gonore dan klamidiasis sangat sulit karena sebagian besar lesi bersifat asimtomatik. Pada perempuan pengidap HIV, penyakit akan lebih parah dan dapat timbul komplikasi misalnya penyakit radang panggul, endometritis dan terjadi abses tubo ovarium.26
Trikomoniasis
Efek trikomoniasis terhadap infeksi HIV
Trikomoniasis dapat menstimulasi produksi neutrofil, IL-8 dan TNF-α melalui aktivasi reseptor 4 (TLR4). Interleukin-8 merupakan kemoatraktan poten yang diproduksi oleh neutrofil dan sel epitel sebagai respons terhadap infeksi mikroba.TLR4 pada sel pejamu dihasilkan sebagai respons terhadap trikomoniasis, namun dapat juga merupakan hasil stimulasi respons proinflamasi pejamu. Peningkatan produksi sitokin proinflamasi pada trikomoniasis dapat meningkatkan transmisi HIV. Trikomoniasis mengaktivasi leukosit yang terinfeksi HIV sehingga produksi TNF-alfa dan replikasi virus meningkat.27
Efek infeksi HIV terhadap trikomoniasis
Infeksi HIV dapat meningkatkan kerentanan terhadap trikomoniasis. Meskipun belum terdapat penjelasan mengenai mekanisme peningkatan kerentanan, tetapi diduga berhubungan dengan penurunan fungsi kekebalan tubuh.26
Herpes genitalis
Efek herpes genitalis terhadap infeksi HIV
Ulserasi mukosa, pelepasan HSV-2, dan peradangan menjadi faktor yang berperan terhadap kemudahan transmisi HIV. Martinelli28 menyatakan
bahwa infeksi HSV-2 dapat meningkatkan replikasi HIV dalam sel CD4 secara in vivo. Freeman dkk.29
melaporkan prevalensi infeksi HSV-2 mempengaruhi peningkatan risiko transmisi infeksi HIV sebesar 3 kali lipat pada kedua jenis kelamin. Virus herpes yang masih bereplikasi maupun yang telah terinaktivasi oleh panas menginduksi aktivitas TNF-αβ dan ekpresi HIV pada makrofag. Lesi herpetik berkaitan dengan influks limfosit CD4 teraktivasi yang dapat mengakibatkan peningkatan ekspresi HIV pada permukaan mukosa.30
Efek infeksi HIV terhadap herpes genitalis
Pada individu pengidap HIV, infeksi HSV-1 dan HSV-2 sering dijumpai dengan prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Kadar plasma virus HIV mempengaruhi pelepasan virus HSV, baik pada infeksi simtomatik maupun asimtomatik.15
Dalam beberapa tahun terakhir, bukti-bukti yang menunjukkan bahwa infeksi genital HSV-2
berperan pada epidemi global infeksi HIV semakin meningkat. Viral load HIV yang tinggi dan hitung CD4 yang rendah menyebabkan pelepasan virus HSV-2 berlebihan dan terjadi peningkatan risiko penularan HSV-2 pada pasangan seksual yang belum terinfeksi.15
Pada pengidap HIV, dalam waktu seminggu lesi dapat berkembang menjadi ulserasi luas dan mengenai jaringan yang lebih dalam, menyebar ke organ visera, menyebabkan esofagitis, pneumonitis, atau hepatitis.31
Keadaan imunosupresi pada HIV akan meningkatkan jumlah lesi persisten herpes genital dan menimbulkan keparahan beratnya infeksi.15 Peningkatan infeksi HIV
berisiko terhadap bertambahnya kejadian infeksi HSV-2 laten dan infeksi herpes aktif.30
Infeksi human papillomavirus (HPV) Efek infeksi HPV terhadap infeksi HIV
Berbeda dengan infeksi persisten, infeksi HPV nonpersisten menyebabkan influks limfosit T yang berperan dalam penularan infeksi HIV sehingga risiko terinfeksi HIV meningkat secara bermakna pada infeksi HPV nonpersisten. Risiko HIV juga meningkat bila terinfeksi dengan dua atau beberapa genotype HPV sekaligus.32
Tipe high risk HPV menghasilkan protein E6 dan E7. Protein E7 berperan dalam down-regulatesE-cadherin yang berpotensi meningkatkan permeabilitas lapisan mukosa terhadap HIV. Densitas jaringan yang terinfeksi HPV pada lapisan genital akan berkurang dan terjadi perubahan morfologi sel Langerhans. Keadaan ini menurunkan proteksi terhadap infeksi HIV.32
Respons imun pejamu terhadap HPV diperantarai oleh limfosit T. Terjadi penarikan sel target primer HIV menuju mukosa genital untuk mengeliminasi infeksi HPV. Perempuan dengan displasia serviks akibat infeksi HPV akan mengalami peningkatan kadar sitokin IL-1β yang mengaktifkan genome HIV.32
Efek infeksi HIV terhadap infeksi HPV
Infeksi HIV dapat meningkatkan aktivitas gen HPV seperti E7. Infeksi HIV mengaktifkan integrasi HPV dan menginduksi sintesis protein L1. Pasien yang mengalami imunosupresi, berisiko lebih tinggi terhadap infeksi HPV persisten, displasia dan keganasan.33
Individu pengidap HIV memiliki risiko infeksi HPV dengan progresivitas kearah kanker serviks yang lebih tinggi.34
PENUTUP
virus sehingga lebih infektif, sedangkan infeksi HIV dapat memperparah manifestasi klinis IMS
.
DAFTAR PUSTAKA
1. Panduan layanan integrasi infeksi saluran reproduksi/infeksi menular seksual (ISR/IMS)/deteksi dini kanker leher rahim dengan inspeksi visual asam asetat (IVA) dan deteksi dini kanker payudara. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2014.
2. Barakbah J, Lumintang H, Martodihardjo S, penyunting. Kelainan infeksi menular seksual pada infeksi HIV. Dalam: Buku ajar infeksi menular seksual FK Universitas Airlangga RSU Dr. Soetomo. Surabaya: Airlangga University Press, 2008; h. 260-8.
3. Keil L. The connection between STDs and HIV. [Disitasi15 Februari 2015]. Tersedia di: htttp//www.hawaii.edu/hivandaids/Connection_Betw een_STDs_and_HIV.ppt
4. Blank S. Ulcerating STDs and HIV: a cause for concern. The PRN notebook [Serial dalam internet]. 2005. [Disitasi20 Februari 2015]. Tersedia di: http//www.prn.org
5. Hakim L. Epidemiologi infeksi menular seksual. Dalam: Daili SF, Makes WIB, Zubier F, Judanarso J, penyunting. Infeksi menular seksual. Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2014; h. 3-16.
6. Gottlieb S. Toward global prevention of sexually transmitted infections: the need for STI vaccines. Training course in sexual reproductive health research 2014.
7. Gewirtzman A, Bobrick L, Conner K, Tyring SK. Epidemiology of sexually transmitted infections. Dalam: Gross G, Tyring SK, penyunting. Sexually transmitted infection and sexually transmitted diseases. Springer-Verlag Berlin Heideberg, 2011; h. 13-34.
8. Indriatmi W. Epidemiologi infeksi menular seksual. Simposium sexually transmitted infection arising concern. Semarang. 15-16 September 2012.
9. WHO. Global health observatory (GHO) data. 2013. transmitted infections in HIV-infected patients in Kabale hospital, Uganda. Uganda. J Infect Dev Ctries. 2012; 276-82.
13. Tzeng JS, Clark LL, Garges EC, Otto JL. Epidemiology of sexually transmitted infections
among human immunodeficiency virus positive United States military personnel. [Serial dalam internet]. 2013. [Disitasi 25 Februari 2015]. Tersedia di: http//www.hindawi.com/journals/std/.../61025... 14. Creegan L. HIV/Sexually transmitted disease
interactions. A biomedical approach to HIV prevention. California STD/HIV Prevention Training Center, Berkeley, CA. [Disitasi15 Februari 2015].
Tersedia di:
http//www.hawaii.edu/hivandiads/HIVSTD%20Intera ctions%20Linda%20Creeg.
15. Galvin SR, Cohen MS. The role of sexually transmitted diseases in HIV transmission. Microbiology. 2004;33-42.
16. Sheth P. Sexually transmitted infections and HIV transmission. The Canadian AIDS Society. 2009. 17. Pedoman tata laksana sifilis untuk pengendalian
sifilis di layanan kesehatan dasar. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2014. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2014.
18. Hicks CB, Hynes NA, Mitty J. Chancroid. Wolters Kluwer Health [Serial dalam internet]. 2014. [Disitasi
14 Maret 2015]. Tersedia di:
http://www.uptodate.com/contents/chancroid (iya
dokter, update terakhir situs ini tgl. 24 Maret 2014). 19. Spinola SM. Chancroid and Haemophilus ducreyi.
Dalam: Holmes KK, Mardh PA, penyunting. Sexually transmitted diseases. Edisi ke-4. New York: McGraw-Hill, 2008; h. 689-99.
20. Lukehart SA. Biologis of treponemes. Dalam: Holmes KK, Mardh PA, penyunting. Sexually transmitted diseases. Edisi ke-4. New York: McGraw-Hill, 2008; h. 647-59.
21. Sellati TJ, Waldrop SL, Salazar JC, Bergstresser PR, Picker LJ, Radolf JD. The cutaneous responsse in humans to Treponema pallidum lipoprotein analogues involves cellular elements of both innate and adaptive immunity. J. Immunol 2001; 166:4140-1.
22. Salazar JC et al. Treponema pallidum elicits innate and adaptive cellular immune responsses in skin and blood during secondary syphilis: A flow-cytometric analysis. J Infect Dis 2007;195:879.
23. Chan DJ. Syphilis and HIV co-infection: when is lumbar puncture indicated? Curr HIV Res. 2005;3(1):95-8.
24. Hall CS, Klausner JD, Bolan GA. Managing syphilis in the HIV-infected patient. Curr Infect Dis 2004, 6:72-81.
25. Maharajan M, Kumaar GS. Cardiovascular syphilis in HIV infection: A case-control study at the institute of sexually transmitted diseases, Chennai, India. Sex Transm Infect 2005;81:361.
153 internet]. 2011. [Disitasi 6 Desember 2011]. Tersedia
di: http://www.medscape.com/viewarticle/754637 27. Hobbs MM, Sena AC, Swygard H, Schwebke JR.
Trichomonas vaginalis and trichomoniasis. Dalam: Holmes KK, Mardh PA, penyunting. Sexually transmitted diseases. Edisi ke-4. New York: McGraw-Hill; 2008; h. 771-93.
28. Martinelli E, Tharinger H, Frank I, dkk. HSV2 infection of dendritic cells amplifies a highly susceptible HIV 1 cell target. PloS Pathog.
2011;7:e1002109.
29. Freeman EE, Weiss HA, Glynn JR, Cross PL, Whitworth JA, Hayes RJ. Herpes simplex virus 2 infection increases HIV acquisition in men and women: systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. AIDS. 2006;20(1):73-83. 30. Corey L, Wald A. Genital Herpes. Dalam: Holmes
KK, Mardh PA, penyunting. Sexually transmitted diseases. Edisi ke-4. New York: McGraw-Hill, 2008; h. 399-431.
31. Lumintang H, Nilasari H. Herpes genital pada imunokompromais. Dalam: Penatalaksanaan infeksi herpes virus humanus di Indonesia: Kelompok Studi Herpes Indonesia. 2011; h.23.
32. Fleming M, Gorstein F. The intersection between HPV and HIV infections is there an increased susceptibility to HIV acquisition in HPV-infected women. [Disitasi14 Maret 2014]. Tersedia di: http://Jdc.jefferson.edu/cgi/ssviewcontent.cgi/article 33. Sisay S, Erku W, dkk. Effect of human papilloma
virus in HIV infected person: A mini review.Int J Med Med Sci. 2013;351-6.
34. Denny LA, Franceschi S, Sanjose SD, Heard I, Moscicki AB, Palefsky J. Human papillomavirus, human immunodeficiency virus and immunosuppression. Vaccine 30S (2012) F168-F174.
