BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Plak Gigi
Plak gigi adalah deposit lunak yang terbentuk akibat perlekatan biofilm pada permukaan gigi atau permukaan keras lainnya di rongga mulut, termasuk pada pesawat lepasan dan cekat.3 Plak merupakan kumpulan mikroorganisme yang ditemukan pada permukaan gigi sebagai biofilm, melekat pada matriks polimer bakteri dan saliva.10-13
Plak gigi berbeda dari deposit lain yang dapat ditemukan pada permukaan gigi seperti materia alba dan kalkulus. Materia alba lebih seperti akumulasi lunak bakteri dan sel jaringan yang tidak memiliki struktur seperti plak gigi dan dapat dengan mudah dihilangkan dengan berkumur, sedangkan kalkulus merupakan deposit keras yang terbentuk akibat mineralisasi plak gigi dan umumnya tertutupi oleh lapisan plak yang tidak termineralisasi. Plak diklasifikasikan menjadi plak supragingiva dan plak subgingiva berdasarkan posisinya pada permukaan gigi.3 Plak supragingiva ditemukan di atas tepi gingiva. Plak supragingiva yang berkontak langsung dengan tepi gingiva lebih sering sering disebut dengan marginal plaque. Plak supragingiva yang terletak pada dan di atas dento-gingival junction paling banyak ditemukan pada sepertiga gingiva mahkota gigi, area interproksimal, pit dan fisur.12 Plak subgingiva ditemukan di bawah tepi gingiva, di antara gigi dan jaringan sulkular gingiva.6 Plak subgingiva di bawah dentogingival junction biasanya dibagi atas zona perlekatan gigi, zona perlekatan epitel dan zona tanpa perlekatan.12
cara mengirimkan sinyal kimia. Sinyal kimia ini akan memacu bakteri untuk menghasilkan protein berbahaya dan enzim. Plak gigi sebagai deposit mikrobial yang terjadi secara alami merupakan gambaran biofilm sebenarnya yang terdiri atas bakteri di dalam sebuah matriks yang utamanya tersusun oleh polimer bakteri ekstraseluler dan saliva serta produk eksudat gingiva.14
2.1.1 Pembentukan Plak Gigi
Sejak bayi dilahirkan dan berkontak dengan lingkungan untuk pertama kalinya, mikroba sudah mulai ada dalam rongga mulut. Kemudian, ketika gigi erupsi, bakteri bertambah dan membentuk koloni pada permukaan gigi. Plak gigi yang mengandung bakteri merupakan biofilm yang melekat erat pada permukaan gigi, restorasi dan perangkat prostodonti. Plak gigi dapat terlihat secara visual setelah 1 sampai 2 hari tanpa dilakukan tindakan kebersihan mulut. Pembentukan plak dibagi atas 3 fase, yaitu pembentukaan pelikel gigi, kolonisasi awal bakteri, dan kolonisasi sekunder serta maturasi plak.3,12
1. Pembentukan pelikel gigi
2. Kolonisasi awal permukaan gigi
Setelah beberapa jam, bakteri akan ditemukan pada pelikel gigi. Kolonisasi bakteri yang dominan menutupi permukaan gigi adalah bakteri gram positif fakultatif seperti Actinomyces viscosus dan Streptococcus sanguis. Koloni-koloni ini melekat ke pelikel melalui molekul spesifik yang membentuk perlekatan secara adhesi pada permukaan bakteri yang akan berinteraksi dengan reseptor pada pelikel gigi. Masa plak kemudian matang melalui pertumbuhan spesies yang melekat, seperti kolonisasi dan pertumbuhan spesies tambahan.
3. Kolonisasi sekunder dan maturasi plak
Pada tahap ini, terjadi peningkatan persentase bakteri anaerob gram negatif. Bakteri yang berperan adalah Provotella intermedia, Provotella loescheii, Capnocytophaga sp., Fusobacterium nucleatum dan Porphyromonas gingivalis. Mikroorganisme ini melekat ke sel bakteri yang terdapat pada masa plak.
2.1.2 Pengukuran Plak Gigi
Plak dapat diidentifikasi dengan banyak cara seperti skrinning secara langsung pada permukaan gigi, penggunaan disclosing solution, atau dengan menggunakan kemampuan alami gigi untuk berfluorensi di bawah cahaya biru. Cara-cara tersebut dilakukan karena plak tidak dapat diidentifikasi secara langsung bahkan bagi dokter gigi maupun pasien. Hal ini karena warna plak yang sama dengan permukaan gigi.
Disclosing solution akan merubah warna plak gigi menjadi kontras dengan permukaan gigi yang berwarna putih. Plak gigi memiliki kemampuan untuk menahan sejumlah besar substansi larutan yang digunakan sebagai disclosing solution. Hal ini berkaitan dengan interaksi antara plak dan larutan (dyes) karena adanya perbedaan polaritas antara komponen plak dan larutan.12 Bahan kimia pertama yang dilaporkan digunakan sebagai pewarna untuk plak adalah iodin. Tetapi, seiring berkembangnya waktu banyak jenis larutan yang digunakan seperti fuchsine, erythrosine, merbromin,
methylene blue, briliant blue, crystal violet, gentian violet dan fluorescein.
ideal harus bersifat sederhana, mudah dan cepat digunakan. Selain itu, indeks juga harus akurat sehingga mudah dikalibrasi dengan beberapa kali pemeriksaan. Ada banyak indeks plak yang dapat digunakan sebagai panduan pemeriksaan. Beberapa indeks yang sering digunakan seperti indeks plak Ramfjord, indeks plak Quigley and Hein, indeks plak Turesky dan indeks plak Loё and Sillness.13
Indeks plak Loё and Silness dibuat pada tahun 1964 untuk memperkirakan kuantitas plak yang berada dekat dengan margin gingiva.15 Pengukuran plak dengan indeks ini dilakukan dengan menggunakan larutan pewarna yang dioleskan keseluruh permukaan gigi dan kemudian dilakukan pemeriksaan. Pada indeks plak ini gigi yang diperiksa adalah gigi 16, 12, 24, 36, 32 dan 44.15
Pengukuran plak dilakukan pada empat permukaan yaitu mesial, distal, bukal dan lingual/palatal. Setiap permukaan gigi diberi skor dari 0-3. Skor dari keempat permukaan gigi ditambahkan dan dibagi 4 untuk mendapatkan hasil skor plak dari masing-masing gigi yang diperiksa, sedangkan skor plak dari setiap individu didapat dengan menjumlahkan keseluruhan skor plak dari gigi-gigi yang diperiksa dan membaginya dengan jumlah gigi yang diperiksa seperti dalam tabel kriteria di bawah ini.15
Tabel 1. Skor Indeks Plak Loё and Silness
S
kor Kriteria
0 Tidak terdapat adanya plak.
1
Film plak yang melekat pada tepi gingiva bebas dan daerah yang berdekatan dengan gigi. Plak in situ mungkin hanya terlihat setelah penggunaan disclosing solution atau dengan menggunakan probe pada permukaan gigi.
3 Akumulasi yang banyak dari deposit lunak di dalam poket gingiva, gigi serta margin gingiva.
2.2 Kontrol Plak
Kontrol plak adalah tindakan penyingkiran plak dan mencegah terjadinya akumulasi plak pada gigi dan permukaan perlekatan gingiva yang dilakukan secara teratur. Mikroba pada plak merupakan etiologi utama terjadinya penyakit periodontal dan karies gigi. Kontrol plak adalah cara yang efektif dalam merawat dan mencegah gingivitis dan merupakan bagian penting dari semua prosedur yang terlibat dalam perawatan dan pencegahan penyakit periodontal.5
Kontrol plak dapat dilakukan secara mekanis dan kimiawi. Secara mekanis dapat dilakukan dengan menyikat gigi dan menggunakan dental floss, sedangkan secara kimiawi dengan menggunakan obat kumur dan pasta gigi yang mengandung bahan yang mampu mencegah plak dan penyakit periodontal lainnya. Kontrol plak supragingival yang dilakukan dengan baik menunjukkan efek terhadap pertumbuhan dan komposisi plak subgingiva. Tindakan kontrol plak yang dilakukan secara teratur di rumah serta dikombinasikan dengan kunjungan rutin ke dokter gigi untuk menyingkirkan plak dan kalkulus dapat mengurangi jumlah plak supragingiva, menurunkan jumlah mikroorganisme pada poket yang dalam termasuk daerah furkasi dan dengan baik mengurangi jumlah patogen periodontal.5
Kontrol plak secara kimiawi memberikan efek yang baik ketika digunakan bersamaan dengan kontrol plak secara mekanis. Kontrol plak secara kimiawi melibatkan beberapa hal seperti :16
1. Agen antimikroba, merupakan bahan kimia yang memiliki efek bakteriostatik atau bakterisidal secara invitro yang tidak dapat dipastikan akan memberikan efek in vivo dalam melawan plak.
2. Agen penghambat plak, merupakan bahan kimia yang hanya dibuat untuk mengurangi jumlah dan efek dari plak yang mungkin atau tidak mempengaruhi gingivitis dan karies.
3. Agen antiplak, merupakan bahan kimia yang memiliki efek pada plak dan cukup bermanfaat terhadap gingivitis dan karies.
4. Agen antigingivitis, merupakan bahan kimia yang dapat menurunkan inflamasi gingiva tanpa mempengaruhi plak bakteri (termasuk agen antiinflamasi).
2.3 Menyikat Gigi
Menyikat gigi merupakan kebiasaan yang paling direkomendasikan dalam menjaga kebersihan mulut. Menyikat gigi merupakan tindakan kontrol plak mekanis utama yang dapat menyingkirkan plak sehingga akan mencegah terjadinya gingivitis dan karies. Selain itu, menyikat gigi juga menjaga estetika gigi dan mencegah bau mulut. Mekanisme utama dari tindakan menyikat gigi adalah mekanisme dalam menyingkirkan plak serta efek kemoterapi dari pasta gigi.4
Manfaat menyikat gigi adalah menurunkan risiko karies dan penyakit gingiva dengan menyingkirkan plak bakteri sebelum berubah menjadi kalkulus. Apabila plak sudah berubah menjadi kalkulus maka tindakan penyingkirannya harus dilakukan oleh dokter gigi. Selain itu menyikat gigi juga dapat menyingkirkan debris, mencegah dan mengontrol infeksi dan penyakit rongga mulut, meningkatkan kesehatan rongga mulut serta mengurangi atau menghilangkan bau mulut.
atau pembersih interdental lainnya untuk menyingkirkan plak secara efektif dan mencegah gingivitis.5 Namun, waktu menyikat gigi pada setiap orang tidak sama. Hal ini bergantung pada beberapa faktor seperti kecenderungan seseorang terhadap plak dan debris, keterampilan menyikat gigi serta kemampuan saliva dalam membersihkan sisa-sisa makanan dan debris.15 Waktu rata-rata seseorang menyikat gigi tidak bisa sama, biasanya adalah 1-2,5 menit. Rata-rata tindakan menyikat gigi yang dilakukan sehari-sehari selama dua menit hanya menyingkirkan 50% plak dalam rongga mulut. Faktor yang mempengaruhi efektivitas menyikat gigi termasuk teknik, frekuensi, durasi, jenis dan desain sikat gigi dan penggunaan pasta gigi.4
Saat ini sudah banyak tersedia sikat gigi dengan berbagai ukuran, bentuk, serta desain yang beredar di pasaran. Hal ini dilakukan untuk mempermudah serta meningkatkan fungsi menyikat gigi sebagai kontrol plak. Selain itu, pasta gigi juga sudah mengalami banyak peningkatan dengan tambahan bahan-bahan aktif yang dapat meningkatkan fungsi pasta gigi seperti fungsi teraupetik dan kosmetik.
2.4 Obat Kumur
Obat kumur telah digunakan selama berabad-abad sebagai alasan pengobatan dan kosmetik. Obat kumur juga sering digunakan oleh masyarakat untuk alasan sosial, seperti mengatasi bau mulut dan menyegarkan mulut. Indikasi lain lebih berfokus terhadap pencegahan masalah mulut seperti karies gigi dan mencegah terbentuknya plak gigi dan gingivitis kronis.16 Hal ini dikarenakan kontrol plak secara mekanis oleh banyak individu sering tidak adekuat. Antiplak atau penghambat plak dalam obat kumur akan lebih baik dalam mengurangi plak disamping menyikat gigi. Berkaitan dengan kontrol plak dan gingivitis, obat kumur secara efektif mencapai semua area yang tidak dapat dijangkau pada rongga mulut sehingga akan sangat bergantung pada kemampuan individu untuk berkumur secara efektif.
profilaksis yang potensial dalam mengurangi plak yang menyebabkan penyakit periodontal.17 Secara resmi penggunaan obat kumur setelah penyingkiran secara mekanis dapat mengurangi level dari patogen periodontal di rongga mulut dan mengurangi risiko bakterimia.16 Penggunaan obat kumur yang direkomendasikan adalah dua kali sehari (pagi dan malam) dan akan menjadi cara yang ideal dalam kontrol plak.
Penelitian yang dilakukan berkaitan dengan penggunaan obat kumur dan risikonya terhadap kondisi rongga mulut secara umum menyatakan bahwa ada manfaat yang nyata dari penggunaan obat kumur dalam mengurangi risiko plak gigi, gingivitis, karies. Tentu saja obat kumur tidak didesain untuk digunakan secara terpisah dan telah teruji ketika dikombinasikan dengan sikat gigi dan dental floss.18 Meskipun banyak studi menunjukkan bahwa ada batas terhadap kualitas obat kumur, tetapi ada penurunan yang signifikan terhadap plak gigi dan gingivitis berkaitan dengan penggunaan obat kumur seperti penggunaan obat kumur yang mengandung
chlorhexidine atau essential oil sebagai tambahan perawatan standard. Ada dasar untuk penggunaan obat kumur dalam bentuk pencegahan atau mengurangi risiko perkembangan plak gigi, gingivitis dan karies tanpa efek yang merugikan. Penggunaan obat kumur memberikan kontribusi yang signifikan terhadap kesehatan masyarakat.18
2.4.1 Komposisi obat kumur
Obat kumur adalah larutan yang digunakan untuk menyingkirkan partikel-partikel makanan dan plak dari gigi. Obat kumur digunakan setelah menyikat gigi. Obat kumur umumnya mengandung bahan-bahan yang dapat melawan bakteri. Bahan ini seperti zinc gluconate, cetylpyridium chloride dan thymol. Beberapa obat kumur mengandung alkohol dan air umumnya sebagai bahan utama. Banyak obat kumur juga memiliki bahan perasa seperti sakarin, atau gliserin dan tambahan pewarna.
Perasa yang sering digunakan seperti, menthol atau eucalyptol. Eucalyptol merupakan antiinflamasi yang juga memberikan aroma pada obat kumur. Untuk pemanis, biasanya digunakan sucralose, sodium sakarin. Sodium sakarin merupakan bentuk solid dari pemanis sakarin yang lebih manis dari sukrosa tetapi terasa sedikit pahit setelah dirasakan. Selain sebagai pemanis dalam obat kumur, bahan ini juga sering digunakan sebagai pemanis permen, biskuit, obat dan pasta gigi. Bahan antiseptik yang sering digunakan adalah chlorhexidine gluconat, thymol dan cetylpiridinium chloride. Bahan antiseptik di atas juga memiliki efek sebagai antiplak bila ditambahkan kedalam obat kumur.
Untuk bahan pengawet, biasanya digunakan sodium benzoat atau potasium sorbate sehingga obat kumur dapat bertahan dalam waktu lama. Potasium sorbate
merupakan bahan kimia yang terbentuk ketika garam potasium berikatan dengan
sorbic acid menghasilkan garam asam lemak yang mengalamai polisaturasi.
Potasium sorbate dapat ditemukan pada banyak bahan makanan atau obat karena berfungsi dalam mengawetkan makanan dengan mencegah terbentuknya jamur yang dapat menyebabkan kerusakan isi produk. Bahan ini mudah diproduksi dan cukup murah, sehingga merupakan salah satu pilihan ideal bagi beberapa industri.
Deterjen digunakan untuk mengurangi tegangan permukaan sehingga bahan-bahan yang terkandung menjadi lebih larut dan juga dapat menghancurkan dinding sel bakteri yang menyebabkan bakteri lisis. Selain itu, aksi busa dari deterjen membantu mencuci mikroorganisme ke luar rongga mulut, contohnya adalah sodium laurel sulfate.
Selain itu, beberapa bahan lain ditambahkan untuk menambah keefektivan obat kumur seperti sodium fluoride. Sodium flouoride digunakan untuk mencegah karies, membuat gigi lebih kuat dan lebih tahan terhadap kerusakan akibat asam dan bakteri. Penambahan alkohol pada obat kumur dilakukan untuk meningkatkan efek antibakterial dari obat kumur serta sebagai pengikat rasa.
Banyak obat kumur mengandung alkohol (etanol) dan pada beberapa obat kumur konsentrasi etanol dapat setinggi 26%. Etanol disebut juga etil alkohol dengan rumus kimia C2H5OH atau CH3CH2OH dengan titik didihnya 78,4° C. Etanol adalah cairan jernih, tidak berwarna dengan sifatnya yaitu bau yang menyengat. Dalam bentuk larutan cair etanol memiliki rasa manis, tetapi pada larutan dengan konsentrasi lebih tinggi etanol terasa seperti rasa terbakar. Etanol merupakan kelompok bahan kimia yang molekulnya mengandung kelompok hidroksil, -OH, dan terikat pada atom karbon. Etanol telah dibuat sejak zaman dahulu melalui fermentasi gula. Semua minuman yang mengandung etanol dan setengah industri etanol masih menggunakan proses ini. Gula sederhana adalah bahan mentahnya. Zymase, enzim dari ragi, merubah gula sederhana menjadi etanol dan karbon dioksida.20
Etanol dalam obat kumur digunakan sebagai pelarut, bahan pengawet dan antiseptik. Etanol menyebabkan denaturasi protein dan disolusi lipid. Jadi, etanol mempunyai aktivitas antimikroba melawan banyak jenis bakteri, jamur dan virus. Studi telah menunjukkan bahwa konsentrasi tinggi alkohol (di atas 20%) dalam obat kumur mungkin dapat memberikan efek terhadap rongga mulut seperti lepasnya epitel, keratosis, ulserasi mukosa, gingivitis, petechiae dan luka.1
Berdasarkan fakta yang ada, konsumsi alkohol diidentifikasi sebagai karsinogen bagi manusia. Keduanya sangat berkaitan dengan risiko perkembangan kanker rongga mulut. Seperti ketika mengacu pada konsumsi alkohol, etanol telah teridentifikasi sebagai karsinogenik pada manusia. Acetaldehyde yang merupakan turunan dari metabolisme etanol dalam minuman beralkohol berkontribusi sebagai penyebab keganasan pada tumor esophageal. Kemungkinan alkohol dalam obat kumur diubah menjadi acetaldehyde pada rongga mulut, yang dapat menyebabkan kerusakan DNA dan memicu terjadinya mutasi, tidak dapat disimpulkan tanpa adanya studi tambahan yang dibuat spesifik mengenai isu ini dan untuk memenuhi kemungkinan karakterisitik tersebut maka sekumpulan besar dan beragam jenis orang harus dilibatkan untuk melakukan penelitian yang berkaitan dengan bentuk
Penggunaan etanol sebagai bahan obat kumur berdasarkan beberapa alasan seperti, etanol merupakan pelarut untuk bahan-bahan aktif lainnya, sebagai antiseptik dan berperan sebagai bahan pengawet. Etanol mudah diproduksi dan relatif murah. Obat kumur memiliki kemampuan dalam menurunkan plak bakteri dan gingivitis bila digunakan bersamaan dengan metode mekanis penyingkiran plak. Studi yang dilakukan antara obat kumur mengandung alkohol dan non-alkohol menunjukkan bahwa obat kumur yang mengandung alkohol memiliki efektivitas lebih baik.19
Alkohol dalam obat kumur tidak diindikasikan pada pasien dengan mukositis, keadaan jaringan yang sensitif berkaitan dengan terapi radiasi kepala dan leher, imunokompromis, sensitif terhadap alkohol dan pasien dengan restorasi komposit. Obat kumur yang mengandung alkohol dapat mengeksaserbasi kondisi-kondisi di atas. Hal ini disebabkan alkohol dalam obat kumur kemungkinan tidak bermanfaat karena toksisitas alkohol dalam kasus apabila tertelan secara tidak sengaja oleh anak-anak, dapat meningkatkan risiko perkembangan kanker mulut dan faring, walaupun pendapat ini masih lemah, tidak konsisten dan bahkan kontradiksi dengan berbagai literatur. Rasa tidak nyaman pada mukosa mulut meningkat dengan meningkatnya konsentrasi alkohol dimana kemungkinan seseorang sensitif terhadap alkohol. Penggunaan alkohol dalam obat kumur dapat meningkatkan kandungan alkohol dalam nafas dan dapat merubah hasil pembacaan tes nafas serta dapat melunakkan dan merubah warna restorasi komposit dan resin hybrid.16
2.4.3 Obat Kumur Non-Alkohol
Akhir-akhir ini banyak permintaan terhadap obat kumur bebas alkohol (non-alkohol), akibat dari alkohol yang digunakan sebagai kandungan dalam obat kumur dianggap terlalu besar (10-20%). Obat kumur non alkohol merupakan obat kumur yang dibuat berdasarkan permintaan untuk tidak digunakannya alkohol dalam obat kumur akibat beberapa efek yang ditimbulkannya.
nyaman digunakan karena tidak menyebabkan rasa terbakar pada mulut. Hal ini menyebabkan banyak orang lebih memilih obat kumur non-alkohol. Namun, sebuah studi menunjukkan bahwa obat kumur non-alkohol kurang efektif dalam melawan bakteri gram negatif. Hal ini berkaitan dengan fakta bahwa alkohol dalam obat kumur berperan sebagai larutan yang menyingkirkan membran terluar dari bakteri gram negatif tetapi untuk bakteri gram positif, alkohol tidak memiliki efek karena bakteri gram positif tidak memiliki membran luar.8
Perlu diketahui bahwa efektivitas suatu obat kumur bukan hanya dari kandungan umum yang ada di dalamnya tetapi juga bahan yang ditambahkan ke dalamnya. Studi yang dilakukan oleh Anyanwu dkk. menunjukkan bahwa tidak semua obat kumur non-alkohol tidak efektif dalam melawan bakteri gram negatif dan tidak semua obat kumur mengandung alkohol tidak memiliki efek terhadap bakteri gram positif.8
Beberapa produk obat kumur non-alkohol dibuat dengan menambahkan bermacam bahan kimia yang dapat membantu dalam mengontrol pembentukan plak dan gingivitis seperti chlorhexidine, triclosan, essential oil dan cetylpiridinium chloride (CPC). Clorhexidine 0,12% terbukti efektif mencegah pembentukan plak bila digunakan setiap hari dalam bentuk larutan.15 Selain itu, clorhexidine 0,12% mempunyai sifat antibakteri yang bisa bertahan selama 12 jam sampai dilakukan kembali kumur-kumur dengan larutan tersebut. Obat kumur yang mengandung
essential oil dapat mencegah atau membunuh kuman penyebab halitosis sampai 95% dan menurunkan plak sampai 50%.15
Obat kumur yang mengandung cetylpiridinium chloride (CPC) dapat memberikan efek antimikroba. Cetylpiridinium chloride (CPC) dalam obat kumur telah terbukti mampu mengontrol pembentukan plak dan gingivitis. CPC merupakan salah satu bahan antimikroba untuk obat kumur yang direkomendasikan oleh United States Food and Drug Administration (FDA) karena aman dan efektif dalam mengurangi plak supragingiva dan gingivitis.21
ketika diformulasikan dalam rentang konsentrasi 0,045-0,10%.21 CPC merupakan salah satu bahan yang paling umum digunakan sebagai bahan tambahan dalam obat kumur. Kebanyakan CPC yang digunakan dalam obat kumur adalah 0,05%. Obat kumur mengandung CPC dengan konsentrasi dan bioavaiabilitas yang lebih tinggi menunjukkan efek klinis yang lebih tinggi. Obat kumur yang mengandung CPC dengan konsenrasi di bawah 0,05% dan bioavailabilitas yang rendah biasanya dipertimbangkan efek kosmetiknya yaitu sebagai kontrol halitosis.21
2.5 Kerangka Konsep
Variabel Bebas : 1. Menyikat gigi dan berkumur
obat kumur non –alkohol 2. Menyikat gigi
Variabel terikat Skor plak
Variabel terkendali 1. Waktu dan frekuensi
berkumur dan sikat gigi 2. Lama berkumur
3. Jumlah larutan setiap kali berkumur
4. Cara menyikat gigi 5.
