Nomor Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)
. 1 5
-SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
KHUSUS JALUR PMDK
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua /wali)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
………....
Pekerjaan : ………
………....
Adalah orang tua /wali *) dari :
Nama : ………
……….... Tempat,tgl,
Lahir : ………....
No. Induk Siswa Asal SLTA
Tahun Lulus SLTA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mengetahui dan menyetujui putra / putri *)
kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru di Universitas Jenderal Achmad Yani (Unjani) pada Tahun 2015 melalui Jalur PMDK.
..., ... - ... 20....
Orang tua / wali *),
__________________________ Nama Jelas & Tanda tangan
*) Coret Yang tidak perlu
