SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR UNDANGAN PMB UNJANI 2014 10022014
Nomor Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)
. 1 4
-SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
KHUSUS JALUR UNDANGAN
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua /wali)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………....
Pekerjaan : ………....
Nomor Telepon : Rmh : ……….………. Hp : ………..…………
Alamat Rumah : ………....
... Kode Pos : ...
Adalah orang tua /wali *) dari :
Nama : ………...
Tempat,tgl, Lahir : ………...
No. Peserta PMDK
Asal SLTA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mengetahui dan menyetujui putra / putri *) kami untuk
mendaftar sebagai calon mahasiswa baru Program Studi Farmasi Fakultas Farmasi di Universitas Jenderal Achmad Yani (Unjani) pada Tahun 2014 melalui Jalur Undangan.
..., ... - ... 2014
Orang tua / wali *),
__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan
*) Coret Yang tidak perlu
Materai 6000
