Nomor Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)
. 1 6
-SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
KHUSUS JALUR PRESTASI
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua /wali)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……… ………....
Pekerjaan : ……… ………....
Adalah orang tua /wali *) dari :
Nama : ………
Asal Sekolah Alamat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mengetahui dan menyetujui putra / putri *) kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru di Universitas Jenderal Achmad Yani (Unjani) pada Tahun 2016 melalui Jalur Prestasi.
..., ... - ... 20....
Orang tua / wali *),
__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan
*) Coret Yang tidak perlu
