Nomor Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)
. 1 5
-SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
KHUSUS JALUR UNDANGAN FAKULTAS KEDOKTERAN
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua/wali)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……… ………....
Pekerjaan : ……… ………....
Adalah orang tua /wali *) dari :
Nama : ………
No. Peserta PMDK
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mengetahui dan menyetujui putra / putri *) kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru, Program Studi Pendidikan Dokter / Pendidikan Dokter Gigi *) di Universitas Jenderal Achmad Yani (Unjani) pada Tahun 2015 melalui Jalur Undangan.
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR UNDANGAN PMB UNJANI 2015
06022015
..., ... - ... 2015
Orang tua / wali *),
__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan
*) Coret Yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR UNDANGAN PMB UNJANI 2015
06022015
