KNKT/KA.06.06/

K K O O M M I I T T E E

N N A A S S I I O O N N A A L L

K K E E S S E E L L A A M M A A T T A A N N

T T R R A A N N S S P P O O R R T T A A S S I I

T T U U M M B B U U R R A A N N K K A A 1 1 5 5 0 0 K K E E R R T T A A J J A A Y Y A A D D A A N N K K A A 4 4 0 0 SE S EM MB BR RA AN NI I

DI D I K KM M 3 3 1 1 + + 2 2 0 0 0 0 E EM MP PL LA AS S EM E ME EN N G GU U BU B UG G , , J JA AW WA A T TE EN NG GA AH H DA D AO OP P I IV V S S EM E MA A RA R AN N G G

14 1 4 A A PR P RI I L L 20 2 00 06 6

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

DEPARTEMEN PERHUBUNGAN

REPUBLIK INDONESIA

2006

Keselamatan adalah merupakan pertimbangan yang paling utama ketika KOMITE mengusulkan rekomendasi keselamatan sebagai hasil dari suatu penyelidikan dan penelitian.

KOMITE sangat menyadari sepenuhnya bahwa ada kemungkinan

implementasi suatu rekomendasi dari beberapa kasus dapat menambah biaya bagi yang terkait.

Para pembaca sangat disarankan untuk menggunakan informasi yang ada di dalam laporan KNKT ini dalam rangka meningkatkan tingkat keselamatan transportasi; dan tidak diperuntukkan untuk penuduhan atau penuntutan.

Laporan ini diterbitkan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), Gedung Karya Lantai 7, Departemen Perhubungan, Jalan Medan Merdeka Barat No. 8, JKT 10110, Indonesia, pada tahun 2006.

L APORAN K ECELAKAAN K ERETA A PI

TUMBURAN KA 150 KERTAJAYA DAN KA 40 SEMBRANI D I K M 31+200, E MPLASEMEN G UBUG ,

J AWA T ENGAH

D

AOP

IV S

EMARANG

L APORAN P ENDAHULUAN

Nomor Urut Kecelakaan: KA.06.06.04.02 Jenis Kecelakaan: Tumburan

Lokasi: Km 31+200

Emplasemen Gubug Kabupaten Grobogan Lintas: Semarang – Surabaya

Propinsi: Jawa Tengah

Wilayah: DAOP IV Semarang

Hari/Tanggal Kecelakaan: Sabtu, 14 April 2006

Waktu: 02.10 WIB

Korban: 14 orang meninggal dan 26 orang luka-luka DATA KA150KERTAJAYA

Jenis Lokomotif: CC 201

Buatan: General Electric Berjalan dengan ujung: Panjang di muka Nomor Kereta Api: KA 150 Kertajaya Jenis Operasi: Regular

Route: Jakarta Pasar Senen – Surabaya Pasar Turi Jam Keberangkatan: 16.15 WIB

Kerusakan kereta: Lokomotif dan ___ kereta rusak DATA KA40SEMBRANI

Jenis Lokomotif: CC 203

Buatan: General Electric Berjalan dengan ujung: Pendek di muka Nomor Kereta Api: KA 40 Sembrani Jenis Operasi: Reguler

Route: Jakarta Gambir – Surabaya Pasar Turi Jam Keberangkatan: 18.45 WIB

Kerusakan kereta: Lokomotif dan 4 kereta rusak

DATA AWAK KA150KERTAJAYA

Jabatan Umur Brevet Medical Check Up

Terakhir

Masinis I 45 tahun T.62A 12 Juli 2005

Masinis II 47 tahun T.62 12 Juli 2005

DATA AWAK KA40SEMBRANI

Jabatan Umur Brevet Medical Check Up

Terakhir

Masinis I 32 tahun - -

Masinis II 51 tahun - -

1. INFORMASIFAKTUAL

1.1 KRONOLOGI KEJADIAN

- Tumburan terjadi antara KA 150 Kertajaya dengan KA 40 Sembrani di wesel empat di sebelah Timur stasiun Gubug pada jam 02.10.

- Stasiun Gubug memiliki dua jalur, yaitu sepur I (sepur belok) dan sepur II (sepur lurus).

- Pada jam 01.45, KA 150 Kertajaya dari arah Semarang masuk dan berhenti di Stasiun Gubug dan berada di sepur I. Direncanakan di stasiun Gubug tsb KA 150 Kertajaya disusul oleh dua KA lain, yaitu KA Gumarang dan KA Sembrani.

- Pada jam 01.52, KA 92 Gumarang melewati Stasiun Gubug ke arah Surabaya.

- Selanjutnya setelah KA 92 Gumarang melewati stasiun Karangjati pada jam 02.03, PPKA Karangjati mewartakan lewatnya KA 92 kepada PPKA Gubug. Setelah itu PPKA stasiun Gubug menyiapkan sepur II untuk dilewati oleh KA 40 Sembrani, yaitu menyiapkan sinyal keluar (D I/II arah Karangjati) aman (pada jam 02.05) untuk KA 40 Sembrani. Sinyal masuk (A I/II dari Tegowanu) ditarik aman.

- KA 150 Kertajaya bergerak maju perlahan hingga posisi lokomotif berada di wesel.

- Menurut informasi yang diperoleh dari Asisten Masinis KA Kertajaya, ybs pada saat itu sedang berdiri di pintu lokomotif mengecek posisi lampu wesel. Ybs melihat wesel pada posisi putih, berarti posisi untuk sepur lurus) dan kemudian berteriak kepada masinis untuk memundurkan rangkaian KA 150 Kertajaya.

- Pada jam 02.10 KA 40 Sembrani dengan kecepatan normal sekitar 70 Km/jam masuk dari arah Semarang. Masinis melihat jalurnya terhalang (tidak bebas) dan beraksi melakukan pengereman darurat (emergency brake) kemudian menunduk. Lokomotif KA 40 menabrak KA 150 yang sedang berusaha berjalan mundur. Tabrakan terjadi pada lokasi wesel.

Lokomotif KA Sembrani menabrak lokomotif KA Kertajaya.

- Lokomotif KA Sembrani berikut tiga keretanya terguling di sawah sebelah selatan rel (arah kanan dari datangnya kereta), dan dua kereta lainnya anjlok.

- Lokomotif KA Kertajaya terlempar kearah utara rel (arah kiri terhadap datangnya kereta).

Kedua bogienya terlepas, bahkan satu bogie terpisah dan terlempar masuk ke sawah di sebelah kanal rel sejauh sekitar 50 meter.

1.2 KORBAN 1.2.1 Data Korban

Korban Meninggal Luka Total

Awak KA ^{1 3 4}

Penumpang ^{13 23 36}

Lain-Lain ^{0 0 0}

Total ^{14 26 40}

1.2.2 Informasi Visum et Repertum

Korban meninggal terbanyak berada di lokomotif KA 150 yang pada umumnya dalam keadaan patah tulang (fracture), tulang tengkorak hancur dan terputus anggota badannya.

1.3 DATA RANGKAIAN KA

1.3.1 Data Lokomotif KA 150 Kertajaya

No. Lokomotif : CC 201135/R

Buatan (manufaktur) : General Electric

Mulai Dinas : 1983

Pemeriksaan Akhir (PA) : 08 – Januari – 2005

Semi PA (SPA) : -

PA Yang Akan Datang (PA YAD) : 18 – Maret – 2010 Pemeriksaan 6-bulanan (P6) : 18 – Maret – 2006

Deadman Pedal : Baik

Radio Lokomotif : Baik

Lampu Sorot : Baik

Suling : Baik

Automatic Brake : Baik

Independent Brake : Baik

Speedometer : Berfungsi

Jumlah Traksi Motor : 6 buah

Wiper : Baik

Throttle handle : Baik

Berjalan dengan menggunakan : Ujung panjang dimuka

1.3.2 Data Lokomotif KA 40 Sembrani

No. Lokomotif : CC 20339

Buatan (manufaktur) : General Electric

Mulai Dinas : 30 – November – 2001

Pemeriksaan Akhir (PA) : -

Semi PA (SPA) : 25 – Februari – 2005

PA Yang Akan Datang (PA YAD) : -

Pemeriksaan 6-bulanan (P6) : 21 – Maret – 2006

Deadman Pedal : Baik

Radio Lokomotif : Mati 1

Lampu Sorot : Baik

Suling : Baik

Automatic Brake : Baik

Independent Brake : Baik

Speedometer : Tidak berfungsi

Jumlah Traksi Motor : 6 buah

Wiper : Baik

Throttle handle : Baik

Berjalan dengan menggunakan : Ujung pendek dimuka

1.3.3 Data Kereta KA 150 Kertajaya

Rangkaian

Ke Jenis Kereta & seri

No Tipe

Bogie

Buatan Berat Ksong

(ton) Mulai Dinas PA PA

YAD

1 K3 95702 K7 1995 31 25-2-1995 28-2-2006 28-2-2008 2 K3 2004507 K5 2004 31 11-11-2004 - 11-11-2009 3 K3 2004502 K5 2004 31 11-11-2004 - 11-11-2009 4 K3 2004504 K5 2004 31 11-11-2004 - 11-11-2009 5 K3 2004501 K5 2004 31 11-11-2004 - 11-11-2009 6 K3 2004505 K5 2004 31 11-11-2004 - 11-11-2009 7 KP3 94505 K5 1994 29 23-12-1994 28-11-2004 28-11-2006 8 KM3 82502 K5 1982 29 05-08-1982 11-10-2005 11-10-2007 9 K3 2004510 K5 2004 31 11-11-2004 - 11-11-2009 10 K3 2004508 K5 2004 31 11-11-2004 - 11-11-2009 11 K3 2003504 K5 2003 31 07-11-2003 - 07-11-2008 12 K3 2003503 K5 2003 31 07-11-2003 - 07-11-2008

1.3.4 Data Kereta KA 40 Sembrani

Rangkaian Ke

Jenis Kereta & seri No

Tipe Bogie

Buatan Berat Ksong

(ton) Mulai Dinas PA PA

YAD

1 K1 53502 K5 1953 35,5 1953 6-8-2002 6-8-2004 2 K1 24806 K8 1954 35,5 1954 20-9-2004 20-9-2006 3 K1 54518 K5 1954 35,5 1954 15-2-2006 15-2-2008 4 K1 54803 K8 1954 35,5 1954 25-7-2005 25-7-2007 5 KM1 82802 K8 1982 29,9 1982 10-08-2005 10-08-2007 6 K1 86806 K8 1986 35,5 1986 25-5-2005 25-5-2007 7 K1 55503 K5 1955 35,5 1955 10-12-2005 10-12-2007 8 K1 86803 K8 1986 35,5 1986 20-09-2004 20-09-2006 9 BP 68803 K8 1986 29,9 1968 20-01-2005 20-01-2007

1.4 AKIBAT PLH

1.4.1 Kerusakan Sarana

a. Rangkaian KA 150 Kertajaya Lokomotif CC201135

- Posisi terbalik, arah Surabaya berada di kiri di persawahan + 4 meter dari rel, ke 2 (dua) bogienya terlepas dari sumbunya, ujung pendek terlepas tertinggal 5 meter dibelakang sebelah kiri arah Surabaya;.

- Rusak berat, terutama di bagian kabin masinis, dinding bagian kanan tertekan kearah kiri atas tepat di belakang tempat duduk masinis terlepas hingga tabung silindernya terlihat;

Gambar_08: Posisi terakhir Lokomotif CC20339

- Kabin masinis Lokomotif CC201135

‚ Reverse arah ujung panjang (tidak dapat digerakan karena tertimpa handel rem tangan);

‚ Throttle 2 (dua) (tidak dapat digerakan);

‚ Rem dinamik N (tidak dapat digerakan);

‚ Rem rangkaian emergency brake (tidak dapat digerakan);

‚ Rem independent full forward (tidak dapat digerakan).

Gambar_09 kondisi kabin masinis CC201135

- Switches lampu

‚ Ujung pendek mati dan lemah (masih dapat digerakan);

‚ Ujung panjang hidup dan terang (masih dapat digerakan).

- Meter tekanan udara

‚ Tabung utama dan Tabung Penyama angka menunjukan NOL

‚ Silinder Abar dan Pipa Abar kaca pecah dan bagian dalam rusak - Load Meter kaca pecah

Gambar_10: kondisi meter dan load meter CC201135

Kereta K1 53502

- Posisi miring ke kiri, berada + 1 meter dari rel sebelah kiri arah Surabaya, badan gerbong kanan dibawah jendela sepanjang jendela pertama dari belakan lokomotif sampai dengan dengan jendela kesembilan melengkung kedalam (dekok) hingga cat-nya terkelupas.

b. Rangkaian KA 40 Sembrani Lokomotif CC20339

- Posisi merebah ke kiri arah Surabaya berada di kanan di persawahan + 6 meter di track, bogie ujung pendek terlepas tepat berada dibawahnya dan bogie dibawah kabin masinis masih pada tempatnya.

Gambar_01: Posisi terakhir Lokomotif CC20339

- Kaca kabin masinis sebelah kiri pecah dan terlempar sejauh 1.40 meter;

- Dua pintu menuju tabung silinder mengalami deformasi, sebelah kanan melengkung keluar 11 cm dari engsel atas dan pintu sebelah kiri melengkung ke dalam;

- Lampu besar utama, sebelah kanan masuk ke dalam;

- Pintu ruang mesin sebelah kiri mengalami deformasi sebagian melengkung ke dalam;

Gambar_02: kondisi sambungan pada ujung panjang

- Seluruh bagian muka ujung panjang mengalami deformasi tekanan dan tarik;

- Secara visual permukaan roda-roda yang berhubangan dengan sepatu rem terlihat mengkilat, dapat terjadi apabila ada pengereman maksimum;

Gambar_03: permukaan Roda yang mengkilat

- Kabin masinis Lokomotif CC20339

‚ Reverse arah ujung panjang (dapat digerakan maju dan mudur);

‚ Throttle 2 (dua) (masih dapat digerakan);

‚ Rem dinamik N (masih dapat digerakan);

‚ Rem rangkaian emergency brake (masih dapat digerakan);

‚ Rem independent full forward (masih dapat digerakan).

Gambar_04 kondisi kabin masinis CC20339

‚ Speedometer menunjuk angka Nol;

‚ Jam yang berada di dalam speedometer jarum pendek menunjuk di menit ke 7 (tujuh) dan Jarum panjang di menit ke 51 (lima satu);

‚ Switches lampu muka

- Ujung pendek hidup dan terang - Ujung panjang hidup dan lemah

‚ Switches lampu alat pengukur hidup;

‚ Switches lampu sorot hidup;

‚ Switches lampu kabut hidup;

‚ Switch pembersih kaca jendela depan belakang switch off.

‚ Meter tekanan udara

- Tabung utama dan Tabung Penyama angka NOL - Silinder Abar dan Pipa Abar angka NOL

‚ Load Meter menunjuk ke angka NOL

Kereta K1 53502

- Posisi tidak berubah berada di persawahan sebelah kanan arah Surabaya, ujung bordes yang menempel dengan K1 54806 berada + 6 meter dari track sedangkan ujung yang sebelumnya berada dibelakang lokomotif berada + 17 meter dari track.

Gambar_05: Posisi K1 53502

- Bagian samping badan dari jendela pertama sampai ke tiga dari ujung depan dibelakang lokomotif mengalami tarikan ke kanan, sampai struktur bagian bawah bordes tertarik keatas;

- Lapisan badan sebelah kiri dibawah jendela terkelupas tertarik sepanjang ketiga jendela dari ujung depan;

- Susunan bangku nomor-nomor 6 ABCD sampai dengan 1 ABCD menumpuk menjadi satu sampai dengan atap;

- Bangku nomor 9 CD terlepas dari sumbunya sejauh 40 cm;

- Pintu belakang yang menempel pada K2 sebelah kanan terkoyak.

Kereta K1 54806

- Posisi tidak berubah berada di persawahan sebelah kanan arah Surabaya, ujung bordes yang menempel dengan K1 54806 berada + 6 meter dari rel sedangkan ujung yang sebelumnya berada dibelakang lokomotif berada + 17 meter dari track.

Gambar_06: Posisi K1 54806

- Bordes arah Surabaya berhimpitan dengan bordes K1 53502;

- Bordes ujung arah Semarang berada diatas lokomotif CC20339 ujung panjang;

- Bangku nomor 11 CD terlepas dari sumbunya;

- Kaca-kaca pada jendela pada nomor bangku 13 CD pecah bagian atas dan bawah;

- Kaca-kaca pada jendela pada nomor bangku 12 CD retak bagian atas dan pecah pada bagian bawah;

- Kaca-kaca pada jendela pada nomor bangku 10 CD pecah pada bagian bawah;

‚ Kaca-kaca pada jendela pada nomor bangku 9 CD pecah bagian atas dan bawah;

‚ Kaca-kaca pada jendela pada nomor bangku 8 CD pecah bagian atas dan bawah;

‚ Kaca-kaca pada jendela pada nomor bangku 6 CD retak bagian bawah;

‚ Badan belakang sebelah kanan arah Jakarta retak melengkung terlepas dari las-lasannya selebar jendela toilet.

Kereta K1 54508

- Posisi tidak berubah berada di persawahan sebelah kanan arah Surabaya, ujung arah Jakarta berada diatas rel di atas jembatan, sedangkan roda-roda tidak pada rel dari rel sedangkan ujung arah Surabaya berada di belakang K1 54806.

Kereta KM 54083

- Posisi tidak berada atas wesel roda-roda keluar dari rel.

Kereta KM 82802

- Posisi tidak berubah berada, ujung arah Jakarta berada diluar rel, sedangkan roda-roda ujung arah Surabaya berada diatas track tetapi tidak di rel, beberap roda terlihat mengkilat.

Gambar_07: Posisi terakhir KM 82802

1.4.2 Kerusakan Prasarana - Kerusakan pada jalan rel:

o Terjadi pelebaran sepur setempat/rel bengkok kearah luar, bahkan ada satu posisi yang relnya patah. Kerusakan-kerusakan tsb justru dapat dipakai untuk menentukan posisi roda-roda lokomotif pada saat bertubrukan.

o Akibat rel yang dipaksa melebar, banyak bantalan hancur dan penambat rel patah.

o 26 bantalan wesel kayu rusak

o 21 bantalan beton di belakang wesel nomor 4 emplasemen Gubug rusak - Kerusakan pada wesel:

o Wesel R54 no 4 emplasemen Gubug berikut mekanisme tuas penggesernya patah (pengganti tersedia diambil dari emplasemen Sragi masih termasuk wilayah Daop IV).

Gambar_12: kondisi wesel R54 emplasemen Gubug

Gambar_13: kondisi wesel R54 dan beberapa kondisi bantalan kayu di emplasemen Gubug

- Kerusakan pada BH (bangunan hikmat) 65 :

o Konstruksi beton pada jembatan kecil hancur pada sisi baratnya, sehingga tulangan betonnya mencuat.

o 4 bantalan jembatan BH 65 rusak

Gambar_15:Kondisi bantalan jembatan BH 65;

- Kerusakan pada sinyal keluar:

o Tiang sinyal keluar DI/II tumbang dan patah dan terlempar ke arah kanan /ke sawah oleh hantaman rangkaian KA Sembrani.

Gambar_14: Emplasemen Gubug

1.4 AWAK KA

1.4.1 Masinis KA 150

Masinis KA 150 lahir 1 Desember 1960 (46 tahun) dan telah menjalani pelatihan-pelatihan fungsional sebagai berikut:

No Jenis Pelatihan/Brevet Lulus Tahun 1. TLD 1 Asisten Masinis 12 Juli 1991

2. T.63 19 Mei 1992

3. DF3/TLD 29 April 1999

4. T.62 10 Desember 1999

5. T.62A Lok CC 201, 203 dan BB 301 4 Oktober 2004 6. Pelatihan Modul Reglemen Masinis 18 Agustus 2005

Masinis KA 150 mulai menjalani rangkaian KA ekonomi tanggal 1 Oktober 2005 dan sudah dilengkapi bentuk BV (surat tanda mengenal lintas yang dijalani) dari Surabaya Pasar Turi sampai Semarang Poncol.

Penjelasan Undang-undang No. 13 Tahun 1992 tentang Perkeretaapian Pasal 12 tertulis sebagai berikut:

Sesuai tuntutan perkembangan teknologi dan kelangsungan usaha, badan penyelenggara dituntut secara berkesinambungan meningkatkan keterampilan dan kualitas sumber daya manusia di perkeretaapian melalui pendidikan dan pelatihan.

Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 81 Tahun 2000 tentang Sarana Kereta Api Bab IX menetapkan:

Pasal 95

(1) Setiap awak kereta api wajib memiliki kualifikasi teknis tertentu di bidang perkeretaapian sesuai dengan bidang pekerjaannya

(2) Kualifikasi teknis tertentu berdasarkan tingkat keahlian, pengalaman dan pendidikan melalui pelatihan.

Pasal 96

(1) Setiap awak kereta api yang dinyatakan memenuhi kualifikasi teknis diberi sertifikat dan tanda kualifikasi teknis sesuai dengan jenis kualifikasinya oleh Direktur Jenderal.

(2) Setiap awak kereta api yang menjalankan tugas harus mengenakan tanda kualifikasi teknis.

Dari data yang ada, Masinis yang menjalankan kereta api pada waktu kejadian mempunyai kewenangan untuk menjalankan karena telah memiliki surat tanda kecakapan (Brevet) yang bukan dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat melainkan oleh PT. Kereta Api. Brevet tersebut berlaku untuk selama yang bersangkutan menjadi pegawai PT. KA, kecuali brevet tersebut dicabut karena awak KA melakukan kesalahan. Tidak adanya batas waktu berlakunya brevet ini dapat menyebabkan kurangnya pemahaman terhadap prosedur perkeretaapian.

Kurangnya pemahaman terhadap prosedur perjalanan kereta api tersebut dapat terjadi karena setelah lulus pendidikan untuk mendapatkan brevet kurang mendapatkan pembinaan berkelanjutan dan sosialisasi peraturan-peraturan yang bersangkutan dengan teknis operasional kereta api serta pengawasan yang kontinyu. Kurangnya pemahaman terhadap peraturan-peraturan teknis operasional kereta api akan sangat membahayakan perjalanan kereta api.

Kesehatan Masinis

Kondisi kesehatan masinis KA 150 (sesuai hasil Medical Check Up tanggal 21 Juli 2005) dilaporkan dengan hasil SGPT tinggi (SGPT = 111) dengan catatan baik dalam pengawasan dan disarankan untuk berkonsultasi kepada dokter. Tindak lanjut terhadap kesehatan masinis ini tidak tercatat di dalam medical record ybs.

Nilai SGPT yang tinggi dapat merupakan indikasi adanya kelainan fungsi lever (yang mendukung SGOT dan SPGT Gamma GT {HGS Hb}) namun kelainan ini juga ditandai dengan tingginya kadar bilirubin dan SGOT. Kelainan kronis juga ditandai dengan LED tinggi.

Pada pengamatan terhadap hasil medical checkup Masinis KA 150 terlihat bahwa selain dari nilai SGPT yang meningkat, hasil pemeriksaan terhadap nilai SGOT dan kadar bilirubin serta LED adalah normal. Sehingga dapat dikatakan bahwa kondisi medis Masinis adalah dalam keadaan baik.

1.4.2 Asisten Masinis KA 150

Asisten Masinis KA 150 lahir 28 September 1958 (44 tahun) pendidikan terakhir STM tahun 1985 dan telah menjalani pelatihan-pelatihan fungsional sebagai berikut:

No Jenis Pelatihan/Brevet Lulus Tahun

1. TLD 1 31 Juli 1984

2. DF3/TLD 27 Agustus 1999

3. T.62 10 Desember 1999

4. Kursus Lok BB 301/ 304 4 April 2005

Asisten Masinis KA 150 berdinas sebagai masinis lokomotif D 301 mulai tanggal 10 Desember 1999.

Kesehatan Asisten Masinis

Kondisi kesehatan Asisten Masinis KA 150 (sesuai hasil Madical Check Up) tanggal 21 Juli 2005 dilaporkan dalam keadaan baik.

1.5 KOMUNIKASI

Komunikasi antara PK dengan masinis menggunakan radio lokomotif KA yang menggunakan beberapa kanal (channel) dan harus disesuaikan dengan kanal yang berlaku di Daop yang bersangkutan.

KA 150 yang berjalan dari arah wilayah operasi Daop III pada waktu memasuki wilayah Daop IV, tidak dapat merubah frekuensi kanal radio lokomotifnya ke kanal 5 karena switch pemindah

kanal frekuensi macet. Hal ini membuat Masinis KA 150 tidak dapat berkomunikasi dengan PK untuk melaporkan dan/atau menanyakan hal-hal yang terjadi di perjalanan.

2. ANALISIS

2.1 PERJALANAN KA

- Perjalanan KA 150 berangkat dari Semarang Poncol jam 01.01 (terlambat 60 menit) dan tiba di Stasiun Gubug jam 01.45 (lambat 76 menit) di-BLB-kan karena akan disusul oleh KA 92 dan KA 40.

- Pelayanan KA 150 masuk dan berhenti luar biasa di Stasiun Gubug sesuai ketentuan, namun pelaksanaan laporan antara masinis dan PPKA mengenai pengaturan penyusulan tidak diberi catatan baik di laporan harian masinis (LHM) maupun di laporan kereta api (LAPKA).

- Laporan PPKA kepada asisten masinis diberitahukan secara lisan dan juga kepada kondektur sehingga hal ini dapat mengakibatkan kelalaian terhadap kewajiban yang harus dilakukan sesuai ketentuan.

- PK sebagai pusat pengendalian perjalanan kereta api, dengan radio komunikasi yang menghubungkan PK ke setiap stasiun di wilayahnya berjalan baik. Semua perjalanan KA dicatat dalam lembar kerja namun perintah PK kepada stasiun-stasiun tidak dicatat dalam catatan khusus yang seharusnya menggunakan nomor dan jam keputusan PK. PK hanya mencatat beberapa hal kejadian di lembar kerja PK (prosedur sesuai Maklumat DL No 4/70 dan DK No 2/70 tanggal 21 Juli 1970 perihal Sistem Pimpinan Sentral Atas Perjalanan KA {Sistem PK}).

- Untuk pemberangkatan KA 150, sesuai prosedur harus didahului dengan adanya semboyan 40 dari PPKA untuk KP dan KP memberi semboyan 41 (pluit) kepada masinis kemudian masinis menjawab dengan semboyan 35 (suling lokomotif) sebagai tanda mengerti.

Keseluruhan prosedur ini tidak dilakukan.

Diisi oleh PPKA

Gambar . Kolom Pemberitahuan Berhenti Luar Biasa pada halaman 2 (dua) LHM (Laporan Harian Masinis) Catatan : Tim tidak dapat menemukan LHM KA 150

Diisi oleh PPKA

Diisi oleh KP

Gambar . Kolom Pemberitahuan Penyusulan pada halaman 1 (satu) LAPKA (Laporan Kereta Api) KA 150

Laporan Pendahuluan_KA 150&KA40_edit.doc Created on 3/1/2010 3:06:00 PM

Page 23 of 27

P O S IS I P E N G A T U R A N P E R J A L A N A N K A P L H T U M B K A 1 5 0 K E R T A J A Y A D A N K A 4 0 S E M B R A N I T A N G G A L 1 5 A P R I L 2 0 0 6 D I E M P L G U B U G , J A W A T E N G A H

S B I S M T

K a r a n g ja ti G u b u g

T e g o w a r u

“P P KA G u b u g , K

A 1 5 0 B L B G u b ug , d isu s u l K

A 9 2 ”

“P PK A

G ub u g, K A 40 a

k a n m en y u

s u l K A 1 50 di G u b ug ”

K A 1 5 0

K A 9 2 K A 1 5 0

K A 1 5 0

P K S e m a r a n g

1 . P P K A G u b u g a h u k a n K P d a n A s s M a s K A 1 5 0 a k a n d is u s u l K A 9 2

2 . P e rs ia p a n m e n e r im a la n g s u n g K A 9 2 ( P e r tu k a r a n w a r ta K A d i s ta m b lo k d e n g a n T e g o w a r u d a n K a r a n g ja ti)

m e m b e r it

1 . P P K A G u b u g a h u k a n K P K A 1 5 0 a k a n d is u s u l K A 4 0 2 . P e rs ia p a n m e n e r im a la n g s u n g K A 4 0 s e te la h K A 9 2 la n g s u n g K a r a n g ja ti

3 . P e rs ia p a n m e n e r im a la n g s u n g K A 4 0 ( P e r tu k a r a n w a r ta K A d i s ta m b lo k d e n g a n K a r a n g ja ti)

m e m b e r it

K A 9 2 L a n g s u n g

K A 9 2

1 . S e m u a p o s is i w e s e l k e a r a h s e p u r lu ru s (la m p u w e s e l w a rn a p u tih ) 2 . S in y a l b e r a n g k a t k e a r a h K a r a n g ja ti d ita r ik a m a n

3 . M a s in is K A 1 5 0 k e m u n g k in a n m e m p e r s e p s ik a n s in y a l b e r a n g k a t in i u n tu k ijin K A - n y a d a n b e r a n g k a t p e la n - p e la n

P P K A G u b u g m e n e r im a K A 4 0 :

4 . S e s a a t m a s in is r a g u , c e p a t- c e p a t m e m e r in ta k a n a s s m a s s e g e r a m e lih a t la m p u w e s e l

5 . A s s M a s s e g e r a m e lih a t la M p u w e s e l d a n b e r te r ia k “ p u tih , b u k a n ja lu r k ita ”

1 . 2 .

3 .

4 .

K A 4 0

K A 4 0 K A 1 5 0

Laporan Pendahuluan_KA 150&KA40_edit.doc Created on 3/1/2010 3:06:00 PM

Page 24 of 27

P O S IS I P E N G A T U R A N P E R J A L A N A N K A D I E M P L G U B U G , J A W A T E N G A H

S B I S M T

K a ra n g ja ti G u b ug

T e g o w a ru

K A 1 5 0

K A 9 2

P K S e m a ra ng

1.

M a sinis m enye ra hkan L H M da n K P m e nye rah kan LA P K A kepa da P P K A dan kem udian P P K A m e nca tat pem be rh entia n lu ar biasa dan ca tatan lainnya di L H M da n L A P K A tersebu t 2.

K A 9 2 L a n g su n g 1 .

2 .

3 .

4 .

K A 4 0

P P K A m e yakin kan ba hw a K A 150 sudah b erh enti di sep ur I d alam b atas patok be bas (vrijpa al)

1. K A 9 2 b erja lan lan gsu ng di G u bug dan kem P K A m e nurunkan sinya l m asuk dari T e gow an u d an sinya l ke lu ar arah K a ran gjati untuk m em b eritahu kan ke P P K A K ara ngjati ba hw a K A 92 su dah lew a t G ubu g.

3.

P P K A m e m p ersiapka n pro sed ur m ene rim a K A 92 untuk b erjalan lang sun g d i se pur II:

P P K A m e narik sin yal keluar ara h K arangjati a spek a m an kem ud ia n m e narik sinyal m asu k dari T e gow a nu untuk K A 92

2. P P K A m em persiapkan prosedur m enerim a K A 40 untuk berjalan langsung di sepur II:

S ete la h K A 9 2 la ngsu ng K arang ja ti, P P K A m e m inta am an ke K ara ngjati un tu k K A 4 0. S e te la h m e ndap at am a n dari K arang ja ti, P P K A G u bug m em be ri am an ke T e gow an u untuk K A 40. P P K A G u bug m en arik sinyal keluar a rah K a ra ngjati aspek am a n ke m udian m ena rik sinyal m asuk da ri T egow a nu untuk K A 40

udian P

K A 1 5 0 m u dian asiu nnya d

1. K A 40 berjalan langsung di G ubug dan ke P P K A m enu ru nkan sin yal m a suk d ari T ego w anu da n sin yal kelua r arah K arangjati u ntuk m em berita huka n ke P P K A K arang ja ti bahw a K A 4 0 suda h lew at G u bug .

2.

P P K A m em p ersia pka n pro sedu r m em be ran gka tkan K A 150:

S e telah K A 40 lan gsun g K arangjati, P P K A m em inta am an ke K a ran gjati untuk K A 1 50. S e te la h 3.

P P K A m em b erika n LH M ke M asinis K A 150 da n LA P K A ke K P K A 15 0 yang telah dibe ri catatan m en gena i B LB di G ubu g serta pe nyu sulan oleh K A 92 da n K A 40 di sta siun G ubu g.

P K m em be rikan p erintah pe nyu sulan K A 150 o le h K A 9 2 kepad a P P K A G ub ug dan M asin is K A 1 50

P P K A G ubug m en erim a pe rintah pe nyusulan den gan m en ja w ab

“m en gerti, un tu k dila ksa naka n”

M a sinis m e nerim a p erintah pe nyu sulan de nan m enjaw a b

“m eng erti, un tuk d ilaksan akan

P P K A G u bug m em -B LB -kan K A 15 0 di st eng an m em asu kka n K A 1 50 di sepu r I/se pur be lo k

K A 1 5 0 K A 1 5 0

4.

-

-

-

K A 4 0

2.2 OPERASI PERJALANAN KA

- Pengendalian perjalanan KA oleh PK (Pusat Kendali) Semarang banyak tidak didukung buku catatan mengenai perubahan perjalanan KA antara lain catatan pemindahan persilangan dan penyusulan (nomor perintah dari PK). Buku catatan diperlukan untuk mencatat segala perubahan terhadap tertib perjalanan KA dan pertanggungjawabannya.

- Jadual dinasan petugas stasiun yang diatur dalam ikhtisar jam kerja stasiun Gubug seharusnya tercantum didalam buku dinasan (rooster). Tim menemukan bahwa dinasan petugas stasiun tidak sesuai dengan buku dinasan (nama PPKA yang seharusnya bertugas tidak sesuai dengan yang tertulis di buku dinasan tersebut).

- KA 150 berhenti luar biasa (BLB) di stasiun Gubug untuk disusul oleh KA 92 dan KA 40.

Penyusulan ini terjadi karena adanya kelambatan perjalanan kereta api yang kemudian diatur oleh PK untuk tertib perjalanan kereta api (KA yang kelasnya lebih tinggi wajib didahulukan perjalanannya). Penyusulan KA 92 terhadap KA 150 berlangsung aman dan lancar.

- KA 40 akan berjalan langsung di sepur II setelah KA 92 masuk Stasiun Karangjati, menjelang KA 40 masuk Stasiun Gubug, PPKA Gubug menarik sinyal berangkat dan sinyal masuk dari arah Tegowanu.

- Pada saat menarik sinyal berangkat aman, masinis KA 150 mempersepsikan sinyal berangkat aman itu untuk kereta apinya dan siap menjalankan KA-nya.

- Ketika KA 40 berjalan langsung di stasiun Gubug, masinis KA 40 melihat bahwa jalur KA nya terhalang oleh gerakan KA 150.

- Masinis KA 40 terkejut dan segera menarik rem bahaya dan menunduk kemudian kedua KA bertabrakan.

2.3 KONDISI KABIN MASINIS KA 150 KERTAJAYA

Sesuai ketentuan, tidak diperbolehkan adanya penumpang di kabin masinis selain petugas.

Petugas yang akan menjalankan tugasnya untuk diberada di lokomotif harus dapat menunjukkan kartu Ijin Naik Lokomotif (bentuk T. 23) yang ditandatangi direksi PT. KA dan kemudian dicatat di dalam LHM.

Di dalam lokomotif KA 150 ditemukan penumpang lebih kurang 10 orang yang seharusnya hal ini tidak diperkenankan karena dapat mengganggu efektivitas kerja masinis dan asisten masinis dalam menjalankan lokomotif baik pengamatan ke depan maupun komunikasi antara awak KA.

2.4 KONDISI ALAT KOMUNIKASI

Radio lokomotif dipergunakan untuk komunikasi antara PK dengan Masinis sebagai alat untuk melaporkan segala kejadian yang dialami selama perjalanan. Radio lokomotif merupakan alat yang sangat penting dan harus berfungsi baik untuk keamanan perjalanan KA sehingga dimasukkan dalam Check Sheet Kelaikan Operasi Sarana Lokomotif Diesel Elektrik/Hidrolik (No Go Item).

Radio lokomotif KA 150 tidak dapat dipergunakan ketika masuk di wilayah Daop IV karena switch pemindah kanal radio lokomotif rusak. Hal ini menyebabkan masinis tidak dapat berkomunikasi dengan PK maupun PPKA. Penyusulan rangkaian KA 40 terhadap KA 150 pun tidak dapat diketahui oleh masinis KA 150 dari PK.

3. KESIMPULAN

Komite Nasional Keselamatan Transportasi menyimpulkan kemungkinan penyebab kecelakaan kereta api tumbnran KA 150 Kertajaya dan KA 40 Sembrani di emplasemen Gubug adalah sebagai berikut :

3.1 Tidak berjalannya prosedur Berhenti Luar Biasa (BLB) KA 150 Kertajaya di Stasiun Gubug yaitu :

- Tidak diserahkannya Laporan Harian Masinis (LHM) kepada PPKA Gubug;

- Pemberitahuan penyusulan KA 150 oleh KA 92 dari PK kepada PPKA Gubug dilakukan melalui radio (train dispatching) dan diteruskan oleh PPKA Gubug kepada Asisten Masinis KA 150;

- Berikutnya PK memberitahukan adanya penyusulan KA 150 oleh KA 40 kepada PPKA Gubug melalui radio serta disampaikan kepada Kondektur Pemimpin (KP) dan tidak disampaikan kepada masinis KA 150 ;

- Masinis KA 150 tidak mengetahui adanya penyusulan KA 150 oleh KA 40 secara jelas;

- PPKA Gubug pada saat melayani langsung KA 40 menarik sinyal keluar aman jurusan Karangjati, yang oleh Masinis KA 150 dipersepsikan untuk tanda keberangkatan KA 150;

3.2 Banyaknya penumpang (± 10 orang) di dalam kabin masinis

- Banyaknya penumpang (± 10 orang) di dalam kabin masinis menyebabkan terganggunya komunikasi antara masinis dan asisten masinis

- Kurangnya efektivitas kerja masinis dan asisten masinis

- Kurangnya daya pandang masinis dan asisten masinis ke depan

3.3 Pemberangkatan KA 150 dari Stasiun Gubug tidak dilaksanakan sesuai prosedur, yaitu :

- Masinis KA 150 menjalankan rangkaian kereta apinya sebelum menerima perintah dalam bentuk semboyan 41 dari KP KA 150. Hal ini dikarenakan KP belum menerima perintah semboyan 40 dari PPKA Gubug;

- Masinis KA 150 menjalankan KA-nya tidak mengawali dengan semboyan 35 (suling lokomotif).

3.4 Radio lokomotif KA 150 tidak dapat dipergunakan ketika masuk di wilayah Daop IV karena switch pemindah kanal radio lokomotif rusak. Hal ini menyebabkan masinis tidak dapat berkomunikasi dengan PK maupun PPKA.

4. REKOMENDASI

Berdasarkan temuan, analisis dan kesimpulan investigasi PLH Tumburan KA 150 Kertajaya dan KA 40 Sembrani, KNKT perlu mengusulkan beberapa rekomendasi kepada Menteri Perhubungan agar Direktorat Jenderal Perkeretaapian dan PT. Kereta Api (Persero) dapat melaksanakan rekomendasi keselamatan sebagai berikut:

- Melakukan prosedur penyusulan/persilangan dan pemberangkatan kereta api sesuai dengan Reglemen 19 dan Maklumat DL No 4/70 dan DK No 2/70 tanggal 21 Juli 1970 perihal Sistem Pimpinan Sentral Atas Perjalanan KA (Sistem PK);

- Melarang keras adanya penumpang di kabin masinis;

- Melakukan pendidikan, pelatihan dan penyegaran secara berkesinambungan terhadap awak KA agar dicapai disiplin operasional;

- Melakukan pengawasan fungsional dan operasional kepada petugas di lapangan sehingga dicapai keselamatan dan keamanan perjalanan kereta api;

- Melaksanakan pemberian surat tanda kecakapan (Brevet) awak kereta api sesuai dengan peraturan yang berlaku yaitu oleh Ditjen Perkeretaapian dan memberikan batas waktu berlakunya;

- Menerapkan No Go Item perjalanan kereta api termasuk kelaikan fungsi radio lokomotif;

- Melaksanakan pemeriksaan kondisi kesehatan masinis sebelum pemberangkatan awal.