Formulir A.1
contoh pengisian
PERHATIAN!
Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!
PROPINSI : Jawa Tengah
KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai) : Demak
1 : Ahmad Baihaqi
2 : S. Ag.
3 : Demak 1 0 / 0 3 / 1 9 7 5
4 : √ Laki-laki Perempuan
5 Nama gadis ibu kandung : Fatimah
6 : 1 9 7 5 0 3 1 0 2 0 0 5 0 3 1 0 0 3
d. Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) : Demak e. Telepon/Faksimili : 0291-654321 16 Golongan/Pangkat sekarang : I I I / b Guru Madya Tk. I
Halaman 1 dari 2
NUPTK (harus diisi) Nama lengkap (sesuai ijazah)
Nama RA/Madrasah SATMINKAL Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM) Jenis kelamin
Gelar akademik Tempat, tgl lahir
FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI
BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012
17 Status kepegawaian : √ PNS Kementerian Agama PNS Instansi lain (Diperbantukan) Non-PNS 18 Matapelajaran yg DIAMPU pada : 1. Fikih
SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1) : 2. Al-Qur`an - Hadis : 3.
---19 Matapelajaran yang dikehendaki untuk : Fikih
SERTIFIKASI : Kode 2 3 7
20 Tugas tambahan : Kepala RA/Madrasah √ Wakil Kepala Lainnya ... 21 Beban mengajar per minggu : 2 4JTM pada SATMINKAL 0 6JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain
22 Alamat rumah (sesuai KTP)
a. Jalan : Sadewa No. 35 RT:: 0 5 RW: 0 3
b. Kelurahan : Pasir
c. Kecamatan : Mijen
d. Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) : Demak e. Telepon/Hp : 085263748596
f. Email : baihaqi_ahmad@yahoo.com
Mengetahui/menyetujui : Mengetahui/menyetujui : Demak, 10 November 2012 Kasi Mapenda/Madrasah MTs. Al-Hikmah Demak
Kantor Kemenag Kab. Demak Kepala, Guru/Calon Peserta,
cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan Tanda tangan
Drs. H. Farihi, MM Karyono, S. Ag. Ahmad Baihaqi, S. Ag. NIP. ……….. NIP. 197503102005031003
Halaman 2 dari 2 Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan
