PROPINSI : ... KABUPATEN/KOTA**) : ... 1 : ... 2 : ...
3 : ………, / /
4 : Laki-laki Perempuan
5 Nama gadis ibu kandung : ...
6 :
7 :
8 : ... 9
10 Alamat RA/Madrasah SATMINKAL
a. Jalan, RT/RW : ………..
b. Kelurahan : ... c. Kecamatan : ... d. Kabupaten/Kota**) : ... e. Telepon/Faksimili : ... 11 Pendidikan terakhir
h. Akta yang dimiliki : II III IV
12 Menjadi GURU/mengajar (pertama kali) : Mulai / /
13 Menjadi guru pada SATMINKAL : Mulai / /
14 Diangkat sebagai CPNS : Mulai / /
15 Diangkat PNS : Mulai / /
16 Golongan/Pangkat sekarang : / ...
17 Status kepegawaian : PNS Departemen Agama PNS Instansi lain (Diperbantukan) Non-PNS
18 Matapelajaran yg DIAMPU pada : 1. ... SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1) : 2. ... : 3. ... 19 Matapelajaran yang dikehendaki untuk : ...
SERTIFIKASI : Kode
NUPTK (jika ada)
Nama RA/Madrasah SATMINKAL
Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM) Jenis kelamin
Tempat, tgl lahir
FO RM U LIR PEM U TAKH IRAN D ATA PESERTA SERTIFIKASI
BAGI GU RU RA/M AD RASAH D ALAM JABATAN * )
NIP (bagi PNS)
Hlm 2/2 Lanjutan ...
20 Tugas tambahan : Kepala RA/Madrasah Wakil Kepala Lainnya ...
21 Beban mengajar per pekan : JTM pada SATMINKAL JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain
22 Alamat rumah (sesuai KTP)
a. Jalan : ………..
b. Kelurahan : ... c. Kecamatan : ... d. Kabupaten/Kota**) : ... e. Telepon/Hp : ... f. Email : ...
23 Mengikuti Sertifikasi Guru sebelumnya : Belum pernah Pernah
a. Jalur : Portofolio PLPG Pendidikan Profesi
b. Status kelulusan Lulus Tidak lulus
c. Waktu lulus (yang tertera pada sertifikat) : / / Kuota tahun :
d. Mata pelajaran : ...
e. Nomor Registrasi Guru (NRG) :
f. Perguruan Tinggi/LPTK penyelenggara : ...
g. Melalui Instansi Kantor Departemen Agama Dinas Pendidikan
Mengetahui/menyetujui : Mengetahui/menyetujui : Guru/Calon Peserta,
Kasi Mapenda/Kependa Islam Kepala RA/Madrasah ………,…………...…
Kandepag ... ...
... ……… ………
*) Bacalah PEDOMAN secara seksama sebelum melakukan pengisian terhadap formulir ini! **) Coret yang tidak sesuai!
