ver.201511110954
wajib diisi & tulis dengan huruf balok
wajib diisi KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 Fax. 021-34833981
Surat ini adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh
DIRJEN PENDIS KEMENAG RI,
http://simpatika.kemenag.go.id
FORMULIR PENGAJUAN JABATAN PENGAWAS MADRASAH/SEKOLAH
SIMPATIKA - DIRJEN PENDIS - KEMENAG RI
A10
Dengan hormat Administrator Pusat Layanan PTK,
Melalui formulir ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan di bawah ini, menyatakan diri bahwa saya telah diangkat menjadi PENGAWAS Madrasah/Sekolah dengan data sebagai berikut:
A. DATA PTK
Nama
NUPTK/PegID
B. DATA JABATAN PENGAWAS MADRASAH/SEKOLAH
No.SK Jabatan ... TMT SK tgl: bl: th:
Tipe Pengawas Manajemen Sekolah Pengawas Mata Pelajaran
Mohon bantuan saudara Administrator untuk memperbaharui data PTK saya.
Terima kasih.
Catatan:
Lampirkan 1 Copy Surat Pengangkatan (SK) sebagai Pengawas Madrasah/Sekolah.
Serahkan ke Admin/Operator Kantor Kemenag Kota/Kab
setempat untuk mendapatkan Surat Tanda Bukti Pengaktifan Pengawas Madrasah/Sekolah (S19a).
... , ...
Hormat saya,
PTK yang mengajukan,