ver.201511110949
wajib diisi & tulis dengan huruf balok
wajib diisi
diisi jika pernah mengikuti
tulis dengan huruf balok
TK RA SD MI SMP MTs SMA MA SMK MAK SLB
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 Fax. 021-34833981
Surat ini adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh
DIRJEN PENDIS KEMENAG RI,
http://simpatika.kemenag.go.id
FORMULIR PENGAJUAN JABATAN KEPALA MADRASAH/SEKOLAH
SIMPATIKA - DIRJEN PENDIS - KEMENAG RI
A09
Dengan hormat Administrator Kemenag Kota/Kab,
Melalui formulir ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan di bawah ini, menyatakan diri bahwa saya telah diangkat menjadi KEPALA Madrasah/Sekolah dengan data sebagai berikut:
A. DATA PTK
Nama
NUPTK/PegID
B. DATA JABATAN KEPALA MADRASAH/SEKOLAH
No.SK Jabatan ... TMT SK tgl: bl: th:
Jenis Kepala Madrasah/Sekolah Induk / Tetap Kepala Sekolan Non Induk / Sementara
C. DIKLAT KEPALA MADRASAH/SEKOLAH
No. Piagam ... Tahun Diklat
Penyelenggara ...
D. MADRASAH/SEKOLAH YANG DIPIMPIN
Nama Madrasah/ Sekolah
NPSN Status Negeri Swasta
Jenjang
Mohon bantuan saudara Administrator untuk memperbaharui data PTK saya.
Terima kasih.
Catatan:
Lampirkan 1 Copy Surat Pengangkatan (SK) sebagai Kepala Madrasah/Sekolah.
Serahkan ke Admin/Operator Kantor Kemenag Kota/Kab
setempat untuk mendapatkan Surat Tanda Bukti Pengaktifan Kepala Madrasah/Sekolah.
... , ...
Hormat saya,
PTK yang mengajukan,
