Formulir A.2
contoh pengisian
PERHATIAN!
Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!
PROPINSI : Jawa Tengah
KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai) : Jepara
1 : Ahmad Baihaqi
2 : S. Ag., M.Ag.
3 : Demak 1 0 / 0 3 / 1 9 7 5
4 : √ Laki-laki Perempuan
5 Nama gadis ibu kandung : Fatimah
6 : 1 9 7 5 0 3 1 0 2 0 0 5 0 3 1 0 0 3
d. Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) : Jepara
e. Telepon/Faksimili : 0291-123456
f. S-2, Jur./Prod. ……..Kajian Islam……….. : Lulus thn : 2 0 1 1 Nama PT : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
g. S-3, Jur./Prod. ... : Lulus thn : Nama PT :
---16 Golongan/Pangkat sekarang : I I I / b Guru Madya Tk. I
Halaman 1 dari 2 Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM)
Jenis kelamin Gelar akademik
Tempat, tgl lahir
FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI
BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012
NIP (bagi PNS)
NUPTK (harus diisi) Nama lengkap (sesuai ijazah)
17 Status kepegawaian : √ PNS Kementerian Agama PNS Instansi lain (Diperbantukan) Non-PNS 18 Matapelajaran yg DIAMPU pada : 1. Fiqih
SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1) : 2. Qur`an - Hadis
: 3.
---19 Matapelajaran yang dikehendaki untuk : Fiqih
SERTIFIKASI : Kode 2 3 7
20 Tugas tambahan : Kepala RA/Madrasah √ Wakil Kepala Lainnya ... 21 Beban mengajar per minggu : 2 4JTM pada SATMINKAL 0 6JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain
22 Alamat rumah (sesuai KTP)
a. Jalan : Sadewa No. 35 RT:: 0 5 RW: 0 3
b. Kelurahan : Pasir
c. Kecamatan : Mijen
d. Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) : Demak
e. Telepon/Hp : 085263748596
f. Email : baihaqi_ahmad@yahoo.com
23 Perubahan data : 1 Gelar akademik
2 Satuan Pendidikan 3
Mengetahui/menyetujui : Mengetahui/menyetujui : Jepara, 10 November 2012 Kasi Mapenda/Madrasah MA. Al-Islah Jepara
Kantor Kemenag Kab. Jepara Kepala, Guru/Calon Peserta,
cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan Tanda tangan
Drs. H. Abidin, M.Ag. Abdul Ghofur, S.Pd. Ahmad Baihaqi, S. Ag.
NIP. ……….. NIP. 197503102005031003
Halaman 2 dari 2 Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan
