PRESENTASI KASUS BANGSAL NYERI KEPALA KRONIS PADA MAKRO ADENOMA HIPOFISIS Oleh :Edi Mulyanto Pembimbing: dr. Herlina S, Sp.S

(1)

PRESENTASI KASUS BANGSAL

NYERI KEPALA KRONIS PADA MAKRO ADENOMA HIPOFISIS Oleh :Edi Mulyanto

Pembimbing: dr. Herlina S, Sp.S

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. R

Umur : 50 Th

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat : Dusun II, Mangli, Randudongkal Pemalang No CM/ Ruang : 6015995/ B 1 Saraf

MRS : 30 April 2009

Daftar Masalah

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1 Nyeri kepala 12 bulan makin lama memberat  4

30/04/09

2 Hemianopsia bitemporal 2 bulan  4

30/04/09 3 Penurunan visus sejak 2 th

y.l. & memberat 4

30/04/09 4 Tumor supra sella

(CT Scan 24/04/2009)

30/04/09 5 Makroadenoma Hipofisis 17/05/09

II. DATA SUBYEKTIF

A. Auto dan Alloanamnesis ( 30 April 2009) 1. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Nyeri Kepala

Onset : + 12 bulan sebelum masuk RS, pelan-pelan memberat Lokasi : Intra kranial

Kualitas : Nyeri kepala berdenyut, terutama di waktu malam, tidak berkurang walaupun berganti posisi atau aktivitas

Kuantitas : Sebagian ADL mandiri, sebagian dibantu keluarga

Kronologis : 2 tahun SMRS, penderita merasa penglihatan agak kabur, pada kedua mata, masih bisa membaca, nyeri kepala (-). Sejak + 12 bulan SMRS, mata bertambah kabur, disertai nyeri kepala berdenyut. Selama sakit, penderita berobat ke puskesmas, nyeri kepala berkurang dengan minum obat Makin lama makin kabur dan kepala makin nyeri. Sejak 2 bulan yang lalu, lapangan pandang mata terasa menyempit, seperti melihat dalam teropong, sisi kanan & kiri tubuh tak tampak oleh mata., kadang–kadang muntah, kejang tidak pernah, kelemahan anggota gerak tidak ada. 1 bulan SMRS, nyeri kepala memberat, berkurang sedikit bila minum obat, mata masih kabur. Penderita periksa ke bagian saraf dan mata RSU Pemalang, dirujuk ke RS. Dr. Kariadi Semarang. Di RS Kariadi periksa di bagian mata, dikonsulkan ke bagian saraf, setelah dilakukan CT Scan kepala, diinformasikan oleh dokter mata dan saraf bahwa nyeri kepala, mata kabur, dan pandangan mata menyempit karena adanya tumor di kepala. Dari bagian mata RSDK minta dilakukan alih

(2)

perawatan oleh bagian Saraf, karena adanya nyeri kepala yang sangat mengganggu penderita. Riwayat buang air kecil dan buang air besar normal. Faktor yang memperberat : Batuk dan mengerakkan kepala

Faktor yang memperingan : Istirahat Gejala penyerta :

2. Riwayat penyakit dahulu :

- Baru pertama kali sakit seperti ini

- Riwayat Hipertensi , Riwayat DM, dan Riwayat Penyakit jantung tidak tahu - Riwayat penggunaan kontrasepsi suntik (+) selama 10 th sampai 2 tahun yg lalu, selama KB suntik sampai sekarang tidak haid, tak keluar cairan dari puting susu.

- Sejak kecil hingga saat ini pertumbuhan badan relatif normal 3. Riwayat penyakit keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. 4. Riwayat sosial-ekonomi :

Penderita adalah seorang ibu rumah tangga, mempunyai 2 orang anak,. Suami penderita petani, tinggal di Pemalang. Biaya pengobatan ditanggung Askeskin. Kesan ; sosial ekonomi kurang

III. DATA OBYEKTIF ( 3 Februari 2009 jam 13.00) 1. Status Presens

-Keadaan Umum : Tampak kesakitan

-Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15 VAS: 5-6

-Tanda Vital : TD= 110/70 mmHg N= 88x/mnt RR=24x/mnt T= 36,8o_C - Tinggi badan : 155 cm; Berat badan : 56 kg,

BMI = BB/ (TB)2_{= 56/(1,55)}2_{= 23,31 kg/ m}2 _{(normoweight)} 2. Status Internus

-Kepala : mesosefal, simetris

-Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-) -Dada : Jantung : Bunyi jantung I-II, gallop(-), Bising(-)

Apek jantung begeser ke caudolateral Paru : Suara vesikular, suara tambahan (-) -Abdomen : Supel, nyeri tekan(-), peristaltik (+) normal,

Hepar dan Lien tidak teraba -Ekstremitas : Udem

-/-3. Status Psikikus

-Cara berpikir : realistik -Tingkah laku : hipoaktif -Perasaan hati : hipotim -Ingatan : cukup 4. Status Neurologis

Kesadaran : GCS =E4M6V5 = 15

Mata : Pupil bulat isokor, ∅ 4 mm/ 4mm, RC +↓/+ ↓

Visus OD: >2/60; OS: >2/60, lapangan pandang sisi temporal menyempit bilateral

Leher : Kaku kuduk (-), Meningeal Sign (-), pergerakan bebas Nn.Kraniales : disfungsi N II dekstra dan sinistra

Motorik Superior Inferior

Gerak : + /+ + /+

Kekuatan : 5/5 5/5 Tonus : N/N N/N

Trofi : E/E E/E

Ref.Fisiologis : +/+ +/+ Ref.Patologis : -/- -/-

Klonus :

(3)

Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif : dalam batas normal Gerakan Abnormal : Tremor : -Athethosis : -Mioklonik : -Khorea : -Distonia : - Koordinasi, Gait, Keseimbangan :

Cara berjalan : Tidak dilakukan Tes Romberg : Tidak dilakukan Disdiadokokinesis : (-) Dismetri : (-)

Rebound phenomen : (-)

Pemeriksaan Bagian Mata 22 April 2009  Visus: OD : 5/60 NC; OS : 4/60 NC

OD: palpebra tenang

Konjungtiva: injeksi (-) Cornea : jernih CTA : cekung, TE (-) Iris : kripte (+) Pupil: ∅ 4 mm. RC (+) ↓ Lensa : jernih

Fundus reflek : cemerlang

OS: palpebra tenang

Konjungtiva: injeksi (-) Cornea : jernih CTA : cekung, TE (-) Iris : kripte (+) Pupil: ∅ 4 mm. RC (+) ↓ Lensa : jernih

Fundus reflek : cemerlang Funduskopi: PN II bulat, batas tegas, kuning pucat, CDR: 0,3; atrofi perifer (+);

Vasa AVR 2/2, perjalanan dalam batas normal Retina: edem (-), exudat (-), perdarahan (-) Makula : R Fovea (+) suram

Pemeriksaan lapangan pandang 22 April 2009

Dx; ODS: Anterior Iskemi Optic Neuropathy dengan hemianopsia bitemporal

(4)

Hasil CT Scan Kepala dengan Kontras (24 April 2009):

• Tampak massa isodens ekstra aksial, batas tegas, lobulated, dengan broadbase pada suprasella dengan sisterna basalis menyempit. Pasca injeksi tampak enhancement homogen.

• Diferensiasi subs alba dan grisea tampak normal • Sulkus kortikalis dan fissura sylvii tampak normal • Cisterna perimesensefalik tampak normal

• Tak tampak midline shift • Batang otak & serebellum baik

Kesan : Massa supra sela, cenderung meningioma, DD: makroadenoma hipofisis

4 Potongan aksial tanpa kontras Potongan aksial dengan kontras

Potongan koronal & sagital dengan kontras Potongan koronal dan sagital dengan kontras

(5)

IV. RESUME

Seorang Wanita, 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu. 2 tahun SMRS, penderita merasa penglihatan kedua mata kabur, masih bisa membaca, nyeri kepala (-). Sejak + 12 bulan SMRS, mata bertambah kabur, disertai nyeri kepala berdenyut. Berobat ke puskesmas, nyeri kepala berkurang dengan minum obat. Makin lama makin kabur dan kepala makin nyeri. Sejak 2 bulan yang lalu, lapangan pandang mata menyempit, seperti melihat dalam teropong, kadang–kadang muntah. 1 bulan SMRS, nyeri kepala memberat, berkurang sedikit bila minum obat, mata makin kabur, berobat ke RSU Pemalang, dirujuk ke RSDK. Di RSDK periksa di bagian mata, dikonsulkan ke bagian saraf, setelah dilakukan CT Scan kepala, diinformasikan oleh dokter keluhan tersebut karena tumor di kepala. Dilakukan perawatan oleh bagian Saraf, karena rujukan dari Bag mata (adanya nyeri yang sangat mengganggu). Riwayat BAB dan BAK normal.

Kesadaran : GCS : E4M6V5 = 15, Nyeri dg VAS: 5-6 Tanda Vital : dbn

Nn.Craniales : Disfungsi N II kanan & kiri Motorik : dalam batas normal

Sensorik : dalam batas normal Hasil pemeriksaan mata bag mata :

Dx; ODS: Anterior Iskemi Optic Neuropathy dengan hemianopsia homonim Hasil CT Scan Kepala dengan Kontras (24 April 2009):

Kesan : Massa supra sela, cenderung meningioma, DD: makroadenoma hipofisis V. DIAGNOSIS

I. DK : - Nyeri Kepala

- Disfungsi N II dekstra dan sinistra - Hemianopsia bitemporal

DT : Intra cranial (Suprasella)

DE : Massa supra sella DD; Meningioma

Makroadenoma hipofisis RENCANA PENGELOLAAN AWAL

30 April 2009 I. Tumor supra sella

Dx : - Lab darah ( Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit ), elektrolit, GDI/II, Ureum, Creatinin, PTT,PTTK, Albumin

- X-Foto thoraks AP/LAT. - Konsul bagian Bedah Saraf Rx : - IVFD RL 20 tts/mnt.

- Dexamethason inj. 4 x 2 ampul i.v ( tappering off ) - Ranitidine inj 2 x 1 Ampul i.v.

- Vitamin B komplek 3 x 1 tab. p.o - Paracetamol 3 x 500 mg

- Diazepam 2 x 2 mg p.o.

Mx : Observasi Tanda vital, GCS, defisit neurologis.

Ex : Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang penyakit pasien, terapi serta program dan tindakan selanjutnya.

(6)

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

# Perawatan hari ke – 2 ( tanggal 1-05-2009 ) Tumor Suprasella

S : Nyeri kepala (+) berkurang, VAS: 4., mata kabur (+) O : Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15

Tanda vital : Tekanan Darah : 120/70 mmHg ; Nadi : 80x/mnt ; Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36.5°C (aksiler) Status Neurologis : tetap

Hasil Laboratorium Hematologi :

Osmolaritas : 298,3 → FD : 0,32 liter (defisit minimal) A : Tetap

P : Tetap

# Perawatan hari ke – 4 (Senin, tanggal 2-5-2009 ) ♪ Tumor Supra sella

S : Nyeri kepala berkurang, VAS 2

O : Tanda vital : Tekanan Darah : 100/70 mmHg ; Nadi : 86x/mnt ; Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36.5°C (aksiler) Status Neurologis : tetap

Hasil konsul bedah saraf :

Tumor akan dioperasi. Persiapan Pre-Operasi dan jadwal akan didiskusikan hari Sabtu ( 8-04-2009 )

A : Tetap

P : Dx : - X Foto thorax AP- Lateral; EKG Rx & Mx : tetap

Ex : Menjelaskan tentang rencana operasi, persiapan, resiko dan prognosis, dan meminta persetujuan penderita & keluarga

# Perawatan hari ke – 11 ( tanggal 9-04-2009 ) Tumor Supra sella

S : Nyeri kepala ringan/ ↓, VAS ;2

O : Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15

Tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 80x/mnt ; Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 37°C (aksiler) Status Neurologis : tetap

Hasil diskusi bagian bedah saraf : Hb : 14.10 gr % Ht : 41,9 % Eritrosit : 5.64 juta/mmk Leukosit : 7.59 ribu/mmk Trombosit : 324.000/mmk Albumin: 4,0 gr/ dl PPT: 10,6 det (kontrol 11.0) PTTK: 29,2 (kontrol 33,2) 6 Kimia Klinik : G D I / II : 86/ 120 mg/dl Ureum : 16 mg/dl Kreatinin : 0.71 mg/dl Natrium : 140 mmol/L Kalium : 4.3 mmol/L Klorida : 109 mmol/L Kalsium : 2.24 mmol/L

(7)

Pasien dijadwalkan operasi “Kraniotomi dasar tengkorak“: Selasa ( 12-05-2009 ) Instruksi : - Buat Persetujuan Tindakan Medis

- Konsul ICU untuk tempat pasien post. Operasi. - Konsul interna u persiapan operasi & EKG Hasil Pemeriksaan X foto thoraks AP/ LAT 2 Mei 2009 : Kesan : Kardiomegali ( LV )

Pulmo tak tampak kelainan

Hasil Konsul Bagian Penyakit Dalam ( persiapan operasi) :

Kondisi fisik baik. Hasil EKG: Kesan : Normo Sinus Rythme

A : Tetap P : Dx :

Rx - Inj. Deksametason 3 x 5 mg i.v. - Lain-lain tetap

Mx & Ex : Tetap

# Perawatan hari ke – 13 ( tanggal 11-05-2009 ) Tumor supra sella

S :

-O : Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15

Tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 80x/mnt ; Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 37°C (aksiler) Status Neurologis : tetap

Hasil konsul bagian ICU: tempat & ventilator u/ post op (+)

7 X Foto Thorax AP/ LAT

(8)

Hasil konsul bagian Anestesi :

Prinsip setuju operasi bila ada tempat di ICU post. Operasi ( tempat + Ventilator ) Bila ada tempat : - Periksa lab: PPT, PTTK, Albumin

- Puasa 6 jam pre- operasi

- Pasang IV line dengan IVFD RL 20 tts/mnt. - Premedikasi di OK

- Inform Consent kepada penderita dan keluarga. - Sedia darah untuk operasi. (2 fl WB & 2 fl PRC) Persiapan operasi : - IVFD RL 20 tts/mnt

- Inj. Cefotaxim 2 gram 1 jam sebelum operasi - Informed consent

Hasil lab:

A & P : Tetap

# Perawatan hari ke – 14 ( tanggal 12-05-2009 ) ♪ Tumor supra sella

S :

-O : Kesadaran : Tetap

Tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 80x/mnt ; Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 37,1 °C (aksiler) Status Neurologis : tetap

Dilakukan operasi Craniotomi neoplasma dasar tengkorak Laporan Operasi :

Macam Operasi : Kraniotomi neoplasma dasar tengkorak Diagnosis Pre-operasif : Tumor Suprasella

Diagnosis Post-operatif : Makroadenoma hipofisis Instruksi Post. Operasi Kraniotomi ; Gross Total removal:

* Jaringan tumor suprasella di Neoplasma dasar tengkorak, tampak kekuningan, padat, kurang berdarah, kesan berbatas tegas, dikirim untuk pemeriksaan Patologi Anatomi.

* Infus RL 20 tetes/mnt.

* Inj. Cefotaxim 3 x 1 gram i.v selama 5 hari

* Inj. Kortison acetat 2 x 25 mg im selama 5 hari, kemudian 1 x 25 mg i.m. pagi selama 2 hari, lalu stop

* Inj. Phenitoin 200 mg dalam NaCl 0,9 % 20 cc, i.v. pelan-pelan * Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v

* Pengawasan Urin 24 jam, balance cairan, Tanda vital, GCS, Defisit Neurologis. * Pasien Post-operasi setelah keluar dari Recovery Room dibawa ke ruang ICU bila

kondisi tak stabil, bila kondisi baik ke R B1 Saraf. * lain-lain sesuai keadaan di ICU / bangsal

NB: Kondisi pasien post op baik  rawat di B 1 saraf A: Post Craniotomi dasar tengkorak a.i. Tumor suprasella P : Dx : Cek Hb post op

Rx : - O2 2 liter/menit nasal kanul intermitten - Infus RL 20 tetes/mnt.

- Inj. Cefotaxim 3 x 1 gram i.v

- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v

8 Hb : 14,6 gr % Ht : 44,6 % Eritrosit : 5.93 juta/mmk Leukosit : 9,30 ribu/mmk Trombosit : 233.0 ribu/mmk

(9)

- Inj. Kortison acetat 2 x 25 mg i.m

- Inj. Phenitoin 200 mg dalam NaCl 0,9 % 20 cc, i.v. pelan-pelan

- Transfusi 2 PRC bila HB Post op rendah( 2 WB sudah ditranfusikan di OK & recovery room)

- Pasang DC

- Terapi lain sesuai kondisi di ICU

Mx : Tanda vital, GCS, Defisit Neurologis., Balance cairan Ex :

-# Perawatan hari ke – 15 , post op hari ke-1( tanggal 13-05-2009 ) Post Craniotomi dasar tengkorak a.i. Tumorsuprasella

pasien dirawat di B1 Saraf Jam 08.00 :

S : wajah bengkak, nyeri daerah bekas operasi (+) O : Kesadaran : GCS: E3M6V4 = 13

Tanda vital : Tekanan Darah : 105/70 mmHg ; Nadi : 86x/mnt ; Pernafasan : 24x/mnt ; Suhu : 36,5 °C (aksiler) Status Neurologis :

Motorik : sulit dinilai Sensibilitas: sulit dinilai Vegetatif: terpasang DC Hasil Laboratorium :

Hematologi :

Balance Cairan/ 12 jam: Jam 18.00 Tgl 12/5/2009 s.d j 06.00 pagi tanggal 13/5/2009 - Input : Infus : 800 cc Total : 1.100 cc Minum : 300 cc - Output : Urin : 1.500 cc Total : 1.750 cc IWL : 250 cc

Balance Cairan : Output-Input = - 650 cc

A : Post Craniotomi dasar tengkorak a.i. Tumorsuprasella P : Dx : - Lab Prolaktin, GH, T3-T4, Profil lipid

- Tunggu hasil PA

- Inj. Cefotaxim 3 x 1 gram i.v - Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v - Inj. Kortison acetat 2 x 25 mg i.m

- Inj. Phenitoin 200 mg dalam NaCl 0,9 % 20 cc, i.v. pelan-pelan Mx : Tanda vital, GCS, Defisit Neurologis, Balans cairan.

Ex : Menjelaskan keadaan post operasi dan rencana selanjutnya

9 Kimia Klinik : G D S : 95 mg/dl Natrium : 143 mmol/L Kalium : 3.5 mmol/L Klorida : 112 mmol/L Albumin : 3,1 gr/dl. Hb : 13,70 gr % Ht : 41,6 % Eritrosit : 5.05 juta/mmk Leukosit : 18.30 ribu/mmk Trombosit : 410.0 ribu/mmk

(10)

# Perawatan hari ke – 17, post op hari ke- 3( tanggal 15-05-2009 ) Post Craniotomi dasar tengkorak a.i. Tumorsuprasella

S : wajah bengkak (+), nyeri daerah bekas operasi (+) O : Kesadaran : GCS: E4M6V5 = 15

Tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 84x/mnt ; Pernafasan : 24x/mnt ; Suhu : 36,8 °C (aksiler) Mata : Pupil bulat isokor, ∅ 4 mm/ 4mm, RC +↓/+ ↓

Visus sulit dinilai, lapangan pandang sisi temporal menyempit bilateral

Leher : Kaku kuduk (-),pergerakan bebas Nn.Kraniales : disfungsi N II dekstra dan sinistra

Motorik Superior Inferior

Gerak : + /+ + /+

Kekuatan : 5/5 5/5 Tonus : N/N N/N

Trofi : E/E E/E

Ref.Fisiologis : +/+ +/+ Ref.Patologis : -/- -/-

Klonus :

-/-Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : terpasang DC

Balance Cairan/ 24 jam: Jam 6.00 Tgl 14/5/2009 s.d j 06.00 pagi tanggal 15/5/2009 - Input : Infus : 1.500 cc Total : 2.500 cc Minum : 1.000 cc - Output : Urin : 3.000 cc Total : 3.500 cc IWL : 500 cc

Balance Cairan : Output-Input = - 1.000 cc

A : Post Craniotomi a.i. tumor supra sella

P : Dx : - Cek Prolaktin, T3-T4, Profil lipid, Growth hormon - Tunggu hasil PA

- Inj. Cefotaxim 3 x 1 gram i.v - Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v - Inj. Kortison acetat 2 x 25 mg i.m

- Inj. Phenitoin 200 mg dalam NaCl 0,9 % 20 cc, i.v. pelan-pelan Mx : Tanda vital, GCS, Defisit Neurologis, Balans cairan.

Ex : Menjelaskan keadaan post operasi dan rencana selanjutnya

# Perawatan hari ke – 20, post op hari ke- 6( tanggal 18-05-2009 ) Post Craniotomi dasar tengkorak a.i. Tumorsuprasella

S : wajah bengkak minimal, nyeri daerah bekas operasi (+) O : Kesadaran : GCS: E4M6V5 = 15

(11)

Leher : Kaku kuduk (-),pergerakan bebas Nn.Kraniales : disfungsi N II dekstra dan sinistra Motorik : dalam batas normal

Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif : terpasang DC

Balance Cairan/ 24 jam: Jam 6.00 Tgl 17/5/2009 s.d j 06.00 pagi tanggal 18/5/2009 - Input : Infus : 1.500 cc Total : 2.500 cc Makan-minum : 1.000 cc - Output : Urin : 2.200 cc Total : 2.700 cc IWL : 500 cc

Balance Cairan : Output-Input = + 200 cc Hasil Lab: Cholesterol total : 179 mg/dl (50 – 200) Trigliserida : 144 mg / dl (30 -150) HDL : 25 mg/dl (35 – 60) LDL : 157 mg/dl (62-130) T3 : 1,13 nmol/l (0,92 – 2,33) T4 : 92,65 nmol/l (60.00 – 120.00) TSH : 1,44 uIU/ml (0,25-5,00)

Prolaktin dan Growth Hormon : tak bisa diperiksa ok/ ketiadaan reagen di Lab. A : Post Craniotomi a.i. tumor supra sella

P : Dx : - Tunggu hasil PA

- Ciprofloksasin 2 x 500 mg p.o. - Asam Mefenamat 3 x 500 mg p.o. - Inj. Kortison acetat 1 x 25 mg i.m ↓

- Inj. Phenitoin 200 mg dalam NaCl 0,9 % 20 cc, i.v. pelan-pelan - Angkat drain

Mx : Tanda vital, GCS, Defisit Neurologis, Balans cairan. Ex : Menjelaskan keadaan post operasi dan rencana selanjutnya # Perawatan hari ke – 22, post op hari ke- 8( tanggal 20-05-2009 )

Post Craniotomi dasar tengkorak a.i. Tumorsuprasella S : wajah bengkak (-), nyeri daerah bekas operasi (+) minimal O : Kesadaran : GCS: E4M6V5 = 15

lapangan pandang sisi temporal menyempit bilateral Leher : Kaku kuduk (-), pergerakan bebas

Nn.Kraniales : disfungsi N II dekstra dan sinistra Motorik : dalam batas normal

Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif : terpasang DC

Balance Cairan/ 24 jam: Jam 6.00 Tgl 19/5/2009 s.d j 06.00 pagi tanggal 20/5/2009 - Input :

Infus : 1.500 cc Total : 3.000 cc Makan-minum : 1.500 cc

(12)

- Output :

Urin : 2.300 cc Total : 2.800 cc IWL : 500 cc

Balance Cairan : Output-Input = 200 cc A : Post Craniotomi a.i. tumor supra sella P : Dx : - Tunggu hasil PA

Rx : - Infus stop

- Ciprofloksasin 2 x 500 mg p.o. - Asam Mefenamat 3 x 500 mg p.o. - Phenitoin 1 x 200 mg malam - Lepas DC

Mx : Tanda vital, GCS, Defisit Neurologis.

Ex : Menjelaskan keadaan post operasi dan rencana selanjutnya # Perawatan hari ke – 24, post op hari ke- 10( tanggal 22-05-2009 )

Post Craniotomi dasar tengkorak a.i. Tumorsuprasella S : wajah bengkak(-), nyeri daerah bekas operasi (-) O : Kesadaran : GCS: E4M6V5 = 15

Leher : Kaku kuduk (-), pergerakan bebas Nn.Kraniales : disfungsi N II dekstra dan sinistra Motorik : dalam batas normal

Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif : dalam batas normal

A : Post Kraniotomi a.i. tumor supra sella: Acidofil adenoma hipofisis

P : Dx : Periksa visus ulang dan lapangan pandang ( waktu kontrol bila kondisi baik) Rx : - Ciprofloksasin 2 x 500 mg p.o.

- Asam Mefenamat 3 x 500 mg p.o. k/p - Phenitoin 1 x 200 mg malam

- Pengambilan benang jahit separuh (separuh benang jahit telah diambil pada 1 hari sebelumnya/ hari ke-9 post operasi)

Mx : Tanda vital, GCS, Defisit Neurologis Ex : Penderita boleh pulang,

Kontrol 1 minggu lagi di Poli Bedah Saraf RSDK atau di RS Pemalang

Prognosis pada penyakit ini, meliputi kemungkinan pada keluhan nyeri kepala, gangguan penglihatan, dan terhadap tumornya.

12 Hasil Pemeriksaan PA:

Tanggal 17 Mei 2009 Analisa :

Sediaan dari sella tursika berupa hancuran jaringan warna coklat kurang lebih 3 cc Mikroskopis menunjukan sel-sel bulat oval , tumor dalam kelompok yang dibatasi jaringan ikat diantaranya tampak struktur kelenjar , inti berkromatin halus tak tampak mitosis .

Pulasan Pas Orange G : sel-sel berwarna kuning Sesuai dengan Acidophil adenoma hipofisis

(13)

13

(14)

(15)

BAGAN ALUR

15

30-4-2009 ( HP I) MRS :

Ax :nyeri kepala, mata kabur & lapangan pandang menyempit

- TV : dbn, GCS= 15

- Disfungsi N II dektra et sinistra

- Lab: dbn

Px Mata : anterior iskemik Optic

Neuropathy dg hemianopsia bitemporal

CT Scan : masa suprasela, cenderung

meningioma, DD: makroadenoma hipofisis

A: Tumor supra sella

Tx: - Infus RL 20 tts/mnt

- Inj Dexa 4x2 amp tapp off - Ranitidin 2 x 150 mg p.o - Paracetamol 3 x 500 mg po - Diazepam 2 x 2 mg po 1-5-2009 (II) - Lab & : dbn - Konsul Bedah Saraf :

Akan dilakukan Operasi pengambilan tumor - Tx : tetap

9-4-2009 (XI) X foto thorak : - kardiomegali

- pulmo : tak tpk kelainan

EKG ; NSR

Tx : Inj dexa 3 x 5 amp

Lain2 tetap

12-5-2009 ( HP : XIV)

Dilakukan operasi

kraniotomi, & pengambilan masa tumor  lab. PA Post op : keadaan

hemodinamik stabil  rawat di B1 saraf

Tx : - O2 2 lt/ mnt ; psg DC - Infus RL 2o tpm - Inj Cefotaksim - Inj Ketorolac - Inj. Kortison asetat - Inj Phenitoin

20-5-2009 (HP :XXII, PO : 8)

S : bengkak wajah ↓, nyeri kepala post op minimal O : TV : dbn Tx : Infus stop Ciprofloksasin 2x500 mg p.o As Mefenamat 3x500 mg p.o Phenitoin 1 x 200 mg p.o Balance Cairan/24 j : (+)

BAGAN ALUR

_{22-5-2009 (HP :XXIV, PO : 10)}

S : bengkak wajah (-), nyeri kepala post op minimal O : TV : dbn

Luka post op baik (+)

Hasil PA : tg 17 Mei 2009 :

- Acidophil adenoma hipofisis

Dx : periksa visus & lap.

Pandang bila keadaan mata stabil

Tx : Tetap, OS Boleh Pulang

Angkat benang jahit

Ex :Boleh Pulang, kontrol 1 mg

lagi RSDK/ RS Pemalang Kemungkinan sehubungan Keadaan post op

18-5-2009 (HP:XX, PO: 6)

S :bengkak wajah(+), nyeri kepala post op +

O : TV : dbn Tx : tetap

Lab : GH+Prolaktin tak bisa diperiksa, Profil lipid, T3,T4, TSH : dbn Balance Cairan/ 24 j : (+) 200cc

(16)