Perubahan Anatomi dan Fisiologi pada
Perempuan Hamil
Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil sudah sebagian besar sudah terjadi segera setelah fertilisasi dan terus berlanjut selama kehamilan. Kebanyakan perubahan ini merupakan respon terhadap janin. Hal yang menakjubkan adalah bahwa hamper semua perubahan ini akan kembali ke keadaan seperti sebelum hamil setelah proses persalinan dan menyusui selesai.
Sistem Reproduksi
Uterus
Selama kehamilan uterus akan beradaptasi menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, Plasenta, amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai kemampuan untuk bertambah besar dengan cepat selama kehamilan dan pulih kembali ke keadaan semula dalam beberapa minggu setelah persalinan. Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu organ yang menampung janin, plasenta, dan cairan amnion rata-rata pada akhir kehamilan volume totalnya 1100 g.
Produksi miosit yang baru sangat terbatas. Bersamaan dengan hal itu terjadi akumulasi jaringan ikat dan elastic, terutama pada lapisan otot luar. Kerjasama tersebut akan meningkatkan kekuatan dinding uterus.
Pada awal kehamilan penebalan uterus distimulasi oleh hormone estrogen dan sedikit oleh progesterone. Hal ini dapat dilihat dengan perubahan uterus pada awal kehamilan mirip dengan kehamilan ektopik. Akan tetapi, setelah kehamilan 12 minggu lebih penambahan ukuran uterus lebih didominasi oleh desakan hasil konsepsi. Posisi plasenta juga mempengaruhi penebalan sel-sel otot uterus, di mana bagian uterus yang mengelilingi tempat implantasi plasenta akan bertambah besar lebih cepat dibandingkan bagian lainnya sehingga menyebabkan uterus tidak rata. Fenomena ini dikenal dengan tanda piscaseck.
Pada akhir kehamilan 12 minggu uterus akan terlalu besar dalam rongga pelvis dan seiring perkembangannya, uterus akan menyentuh diding abdominal, mendorong usus ke samping dan ke atas, terus tumbuh hingga hamper menyentuh hati. Pada saat pertumbuhan uterus akan berotasi ke arah kanan, deksorotasi ini disebabkan oleh adanya rektosigmoid di daerah kiri pelvis. Pada triwulan akhir ismus akan berkembang menjadi segmen bawah uterus. Pada akhir kehamilan otot-otot uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus akan melebar dan menipis. Batas antara segmen atas yang tebal yang segmen bawah yang tipis disebut dengan lingkaran retraksi fisiologis.
bimanual. Sampai bulan terakhir kehamilan biasanya kontraksi ini sangant jarang dan meningkat pada satu atau dau minggu sebelum persalinan.hal ini erat kaitannya dengan meningkatnya jumlah reseptor oksitosin dan gap junction di antara sel-sel myometrium.
Serviks
Satu bulan setelah konsepsi serviks akan menjadi lunak dan kebiruan. Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks, bersamaan dengan terjadinya hipertrofi dan hyperplasia pada kelenjar-kelenjar serviks. Serviks manusai merupakan organ yang kompleks dan heterogen yang mengalami perubahan yang luar biasa selama kehamilan dan persalinan. Bersifat seperti katup yang bertaqnggung jawab menjaga janin di dalam uterus sampia akhir kehamilan dan selama persalinan
Serviks didominasi jaringan ikat fibrosa. Komposisinya berupa jaringan matriks ekstraselular terutama mengandung otot dan fibroblast, epitel, serta pembuluh darah. Rasio relative ajringan ikat terhadap otot tidak sama sepanjang serviks yang semakin ke distal rasio ini semakin besar. Berbeda kontras dengan korpus, serviks hanya memiliki 10 – 15% otot polos. Jaringan ikat ekstraseluler serviks terutama kolagen tipe 1 dan 3 sedikit tipe 4 pada membrane basalis. Di antara molekul-molekul itu, berkatalasi glikosaminoglikan dan proteoglikan, terutama dermatan sulfat, asam hialuronat, dan heparin sulfat. Juga ditemukan fibronectin dan elastin di antara serabut kolagen. Rasio tertinggi elastin terhadap kolagen terdapat di ostium interna. Baik elastin maupun otot polos semakin menurun jumlahnya mulai dari ostium interna ke ostium eksterna.
Pada perempuan tidak hamil berkas kolagen pada serviks terbungkus rapat dan tidak beraturan. Selama kehamilan, kolagen secara aktif disintesis dan secara terus-menerus diemodel oleh kolagenase, yang disekresi oleh sel-sel serviks dan neutrophil. Kolagen didegradasi oleh kolagenase intraseluler yagn menyingkirkan struktur prokolagen yang tidak sempurna untuk mencegah pembentukan kolagen yang lemah, dan kolagenase ekstraseluler yang secara lambat akan melemahkan matriks kolagen agar persalinan dapat berlangsung.
Pada akhir trimester pertama kehamilan, berkas kolagen menjadi kurang kuat terbungkus. Hal ini terjadi akibat penurunan konsentrasi kolagen secara keseluruhan. Dengan sel-sel otot polos dan jaringan elastis, serabut kolagen bersatu dengan arah parallel terhadap sesamanya sehingga serviks menjadi lunak disbanding kondisi tidak hamil, tetapi tetap mampu mempertahankan kehamilan.
melunaknya serviks. Beberapa perubahan ini berhubungan dengan disperse kolagen yang terjadi lebih awal pada kehamilan dan mengakibatkan keadaan patologis seperti serviks inkompeten.
Proses remodeling sangat kompleks dan melibatkan proses kaskade biokimia, interaksi antara komponen seluler dan matriks ekstraseluler, serta infiltrasi stroma serviks oleh sel-sel inflamasi seperti netrofil dan makrofag. Proses remodeling ini berfungsi agar uterus dapat mempertahankan kehamilan sampai aterm dan kemudian proses destruksi serviks yang membuatnya berdilatasi memfasilitasi persalinan.
Proses perbaikan serviks terjadi setelah persalinan sehingga siklus kehamilan yang berikutnya akan berulang. Waktu yang tidak tepat bagi perubahan kompleks ini akan mengakibatkan persalinan preterm, penundaan persalinan menjadi postterm dan bahkan gangguan persalinan spontan.
Ovarium
Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6 – 7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai penghasil progesterone dalam jumlah yang relative minimal.
Relaksin, suatu hormone protein yang mempunyai struktur mirip dengan insulin dan insulin like growth factor I & II, disekresikan oleh korpus luteum, desidua, plasenta, dan hati. Aksi biologi utamanya adalah proses remodeling jaringan ikat pada saluran reproduksi, yang kemudain akan mengakomodasi kehamilan dan keberhasilan proses persalinan. Perannya belum diketahui secara menyeluruh, tetapi diketahui mempunyai efek pada perubahan struktur biokimia serviks dan kontraksi myometrium yang akan berimplikasi pada kehamilan preterm.
Vagina dan Perineum
Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hyperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwick. Perubahan inio meliputi penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos.
Peningkatan volume sekresi vagina juga terjadi, d imana sekresi akan berwarna keputihan, menebal, dan pH antara 3,5 – 6 yang merupakan hasil dari peningkatan produksi asam laktat glikogen yang dihasilkan oleh epitel vagina sebagai aksi lactobacillus acidophilus.
Kulit
Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan kadang-kadang juga aka mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama striae gravidarum. Pada multipara selain striae kemerahan itu seringkali ditemukan garis berwarna perak berkilau yang merupakan sikatrik dari striae sebelumnya.
Pada banyak perempuan kulit di garis pertengahan perutnya (linea alba) akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut linea nigra. Kadang-kadang akan muncul dalam ukuran yang bervariasi pada wajah dan leher yang disebut dengan chloasma atau melasma gravidarum. Selain itu, pada areola dan daerah genital juga akan terlihat hiperpigmentasi. Kontrasepsi oral juga dapat menyebabkan terjadinya hiperpigmentasi yang sama.
Perubahan ini dihasilkan dari cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal yang
penyebab pastinya belum diketahui. Adanya peningkatan kadar serum melanocyte stimulating hormone
pada akhir bulan kedua masih sangat diragukan sebagai penyebabnya. Estrogen dan progesterone diketahui mempunyai peran dalam melanogenesis dan diduga bias menjadi factor pendorongnya.
Payudara
Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua payudara akan brtambah ukurannya dan vena-vena di bawah kulit akan lebih terlihat. Putting payudara akan terlihat lebih besar, kehitaman, dan tegak. Setelah bulan pertama suatu cairan berwarna kekuningan yang disebut kolustrum dapat keluar. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. Meskipun dapat dikeluarkan, air susu beluum dapat diproduksi karena produksi hormone prolactin ditekan oleh prolactin inhibiting hormone. Setelah persalinan kadar progesterone dan estrogen menurun sehingga pengaruh inhibisi progesterone terhadap α-laktalbumin akan hilang.
Sistem Cardiovasculer
Pada minggu ke-5 cardiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurangi resistensi vaskuler sistemik. Selain itu, juga terjadi peningkatan denyut jantung. Antara minggu ke-10 dan minggu ke-20 terjadi peningkatan volume plasma sehingga juga terjadi peningkatan preload. Performa ventrikel selama kehamilan dipengaruhi oleh penurunan resistensi vaskuler sistemik dan perubahan aliran pulsasi arterial. Kapasitas vascular juga akan meningkat untuk memenuhi kebutuhan. Peningkatan estrogen dan progesterone juga akan menyebabkan terjadinya vasodilatasi dan penurunan resistensi vaskuler perifer.
Ventrikel kiri akan mengalami hipertrofi dan dilatasi untuk memfasilitasi perubahan cardiac output, tetapi kontraktilitasnya tidak berubah. Bersamaan dengan perubahan posisi diafragma, apeks akan bergerak ke anterior dank e kiri, sehingga pada pemeriksaan EKG akan terjadi deviasi aksis kiri, depresi segmen ST, dan inverse atau pendataran gelombang T pada lead III.
Sejak pertengahan kehamilan pembesaran uterus akan menekan vena cava inferior dan aorta bdominalis ketika berada dalam posisi terlentang. Penekanan vena cava inferior ini akan mengurangi dara balik vena ke jantung. Akibatnya, terjadi penurunan preload dan cardiac output sehingga menyebabkan terjadinya hipotensi arterial yang dikenal dengan sindrom hipotensi supine dan pada keadaan yang cukup berat akan mengakibatkan ibu kehilangan kesadaran. Penekanan aorta ini juga akan mengurangi aliran darah uteroplasenta ke ginjal. selama trimester terakhir posisi terlentang akan
membuat fungsi ginjal menurun jika dibandingkan posisi miring. Karena alasan inilah tidak dianjurkan ibu hamil dalam posisi terlentang pada akhir kehamilan.
Volume darah akan meningkat secara progresif mulai minggu ke 6 – 8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke 32 – 34 dengan perubahn kecil setelah minggu tersebut. Volume plasma akan meningkat kira-kira 40 – 45%. Hal ini dipengaruhi oleh aksi progesterone dan pada ginjal yang diinisiasi oleh jalur renin-angiotensin dan aldosterone. Penambahan volume darah ini sebagian besar berupa plasma dan eritrosit.
Eritropoietin ginjal akan meningkatkan jumlah sel darah merah sebanyak 20 - 30%, tetapi tidak sebanding dengan peningkatan volume plasma sehingga akan mengakibatkan hemodilusi dan
penurunan konsentrasi hemoglobin dari 15 g/dl menjadi 12,5 g/dl, dan pada 6% perempuan bias mencapai di bawah 11 g/dl. Pada kehamilan lanjut kadar hemoglobin di bawah 11 g/dl itu merupakan suatu hal yang abnormal dan biasanya lebih berhubungan dengan defisiensi zat besi daripada dengan hypervolemia. Jumlah zat besi yang diabsorbsi dari makanan dan cadangan dalam tubuh biasanya tidak mencukupi kebutuhan ibu selama kehamilan sehingga penambahan asupan zat besi dan asam folat dapat membatnu mengembalikan kadar hemoglobin. Kebutuhan zat besi selama kehamilan kurang lebih 1.000 mg atau rata-rata 6 – 7 mg/hari.
Untuk menyesuaikan pembesaran uterus terhadap hipertrofi system vaskuler.
Untuk melindungi ibu janin terhadap efek yang merusak dari arus balik vena dalam posisi terlentang dan berdiri.
Untuk menjaga ibu dari efek kehilangan darah yang banyak pada saat persalinan. Terjadi suatu “autotransfusi” dari system vaskularisasi dengan mengompensasi kehilangan darah 500 – 600 ml pada persalinan pervaginam tunggal atau 1.000 ml pada persalinan dengan seksio cesarean atau persalinan pervaginam gemeli.
Volume darah ini akan kembali seperti sediakala pada 2 – 6 minggu setelah persalinan. Selama kehamilan jumlah leukosit akan meningkat yakni berkisar antara 5.000 – 12.000 /µl. dan mencapai puncaknya pada saat persalinan dan masa nifas berkisar 14.000 – 16.000/µl. penyebab peningkatan ini belum diketahui. Respons yang sama diketahui terjadi selama dan setelah melakukan latihan yang berat. Distribusi tipe sel juga akan mengalami peubahan. Pada kehamilan, terutama trimester ke-tiga, terjadi peningkatan jumlah granulosit dan limfosit CD8 T dan secara bersamaan penurunan limfosit dan monosit CD4 T. pada awal kehamilan aktivitas leukosit alkalin fosfatase juga meningkat. Demikian juga konsentrasi dari penanda inflamasi seperti C-reactive protein (CRP). Suatu reaktan serum akut dan erythrocyte sedimentation rate (ESR) juga akan meningkat karena peningkatan plasma globulin dan fibrinogen.
Kehamilan juga mempengaruhi keseimbangan koagulasi intravascular dan fibrinolysis sehingga menginduksi suatu keadaan hiperkoagulasi. Dengan pengecualian pada factor XI dan XIII, semua
konsentrasi plasma dan factor-faktor pembekuan darah dan fibrinogen akan meningkat. Produksi platelet juga meningkat, tetapi karena adanya dilusi dan konsumsinya, kadarnya akan menurun.
Sistem Respirasi
Selama kehamilan sirkumferensia torak akan bertambah ± 6 cm, tetapi tidak mencukupi
penurunan kapasitas residu fungsional dan volume residu paru-paru karena pengaruh diafragma yang naik ± 4 cm selama kehamilan. Frekuensi pernapasan hanya mengalami sedikit perubahan selama kehamilan, tetapi volume tidal, volume ventilasi per menit dan pengambilan oksigen per menit akan bertambah secara signifikan pada kehamilan lanjut. Perubahan ini akan mencapai puncaknya pada minggu ke-37 dan akan kembali hampit seperti sedia kala dalam 24 minggu setelah persalinan.
Traktus Digestivus
seiring dengan makin besarnya uterus, lambung dan usus tergeser. Demikian juga dengan yang lainnya seperti apendiks yang akan bergeser kearah atas dan lateral.
Gusi akan menjadi lebih hiperemis dan lunak sehingga dengan trauma sedang saja bias terjadi perdarahan. Epulis selama kehamilan akan muncul, tetapi setelah persalinan akan berkurang secara spontan. Hemorrhoid juga merupakan suatu hal yang sering terjadi sebagai akibat konstipasi dan peningkatan tekanan vena pada bagian bawah karena pembesaran uterus.
Hati pada manusia tidak mengalami perubahan selama kehamilan baik secara anatomic maupun morfologik. Pada fungsi hati kadar alkalin fosfatase akan meningkat hamper dua kali lipat, sedangkan serum aspartate transamin, Alani transamin, γ-glutamil transferase, albumin, dan bilirubin akan menurun.
Traktus Urinarius
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga menimbulkan sering berkemih. Keadaaan ini akan hilang dengan makin tuanya kehamilan bila keluar dari rongga panggual. Pada akhir kehamilan, jika kepala janin sudah mulai turun ke pintu atas panggul, keluhan itu akan timbul kembali.
Ginjal akan membesar, glomerular filtration rate, dan renal plasma flow juga akan meningkat. Pada ekskresi akan dijumpai kadar asam amino dan vitamin yang larut air dalm jumlah lebih banyak. Glukosuria juga merupakan sutau hal yang umum, tetapi kemungkinan adanya diabetes mellitus juga tetap harus diperhitungkan. Sementara itu, proteinuria dan hematuria merupakan suatu hal yang abnormal. Pada fungsi renal akan dijumpai peningkatan creatinine lebih tinggi 30%.
Pada ureter akan terjadi dilatasi di mana sisi kanan akan lebih membesar dibandingkan ureter kiri. Hal ini diperkirakan karena ureter kiri dilindungi oleh kolon sigmoid dan danya tekanan yang kuat pada sisi kanan uterus sebagai konsekuensi dari dekstrorotasi uterus. Ovarium kanan dengan posisi melintang di atas ureter kanan juga diperkiran sebagai factor penyebabnya. Penyebab lainnya diduga karena pengaruh hormone progesterone.
System Endokrin
Selama kehamilan normal kelenjar hipofisis akan membesar ± 135%. Pada perempuan yang mengalami hipofisektomi persalinan dapat berjalan dengan lancer. Hormone prolactin akan meningkat 10x lipat pada saat kehamilan aterm. Sebaliknya, setelah persalinan konsentrasinya pada plasma akan menurun. Hal ini juga ditemukan pada ibu-ibu yang menyusui.
Pengaturan konsentrasi kalsium sangat berhubungan erat dengan magnesium, fosfat, hormone paratiroid, vitamin D, dan kalsitonin. Adanya gangguan pada salah satu factor itu akan menyebabkan perubahan pada yang lainnya. Konsentrasi plasma hormone paratiroid akan menurun pada trimester pertama dan akan meningkat secara progresif. Aksi yang penting dari hormone paratiroid ini adalah untuk memasok janin dengan kalsium yang adekuat. Selain itu, juga diketahui mempunyai peran dalam produksi peptide pada janin, plasenta, dan ibu. Pada saat hamil dan menyusui dianjurkan untuk mendapat asupan vitamin D 10 µg atau 400 IU10.
Kelenjar adrenal pada kehamilan normal akan mengecil, sedangakan hormone androstenedion, testosterone, dioksikortikosteron, aldosterone, dan kortisol akan meningkat, sementara itu,
dehidroepiandrosteron sulfat akan menurun.
Sistem Muskuloskeletal
Lordosis yang progresif akan menjadi bentuk yang umum oada kehamilan. Akibat kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser pusat daya berat ke belakang ke arah dua tungkai. Sendi sakroilliaka, sakrokoksigis dan pubis akan meningkat mobilitasnya, yang diperkirakan karena pengaruh hormonal. Mobilitas tersebut dapat mengakibatkan perubahan sikap ibu dan pada akhirnya menyebabkan perasaan tidak enak pada bagian bawa punggung terutama pada akhir kehamilan.
Perubahan Metabolik
Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isi-nya. Kemudian payudara, volume darah, dan cairan ekstrselular. Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg.
Rekomendasi penambahan besar badan selama kehamilan berdasarkan indeks massa tubuh
Kategori IMT Rekomendasi (kg)
Rendah < 19,8 12,5 - 18
Normal 19,8 - 26 11,5 - 16
Tinggi 26 - 29 7 - 11,5
Obesitas 29 ≥ 7
Pada trimester ke-2 dan ke-3 pada perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat badan per minggu sebesar 0,4 kg, sementara pada perempuan dengan gizi kurang atau berlebih dianjurkan menambah berat badan per minggu masing-masing sebesar 0,5 kg dan 0,3 kg.
Penambahan berat badan selama kehamilan
Jaringan dan cairan
10 minggu 20 minggu 30 minggu 40 minggu
Janin 5 300 1500 3400
plasenta 20 170 430 650
Cairan amnion 30 350 750 800
Uterus 140 320 600 970
Mamae 45 180 360 405
Darah 100 600 1300 1450
Cairan ekstraseluler
0 30 80 1480
Lemak 310 2050 3480 3345
Total 650 4000 8500 12500
Peningkatan jumlah cairan selama kehamilan adalah suatu hl yang fisiologis. Hal ini disebabkan oleh turunnya osmolaritas dari 10 mOsm/kg yang yang diinduksi oleh makin rendahnya ambang rasa haus dan sekresi vaasopresin. Fenomena ini mulai terjadi pada awal kehamilan. Pada saat aterm ± 3,5 l cairan berasal dari janin, plasenta, dan cairan amnion, sedangkan 3 liter lainnya berasal dari akumulasi peningkatan volume darah ibu, uterus, dan payudara sehingga minimal tambahan cairan selama kehamilan adalah 6,5 l. penambahan tekanan vena di bagian bawah uterus dan mengakibatkan oklusi parsial vena kava yang bermanifestasi pada adanya pitting edema di kaki dan tungkai terutama pada akhir kehamilan. Penurunan tekanan osmotic koloid di interstisial juga akan menyebabkan edema pada akhir kehamilan.
Hasil konsepsi, uterus, dan darah ibu secara relative mempunyai kadar protein yang lebih tinggi dibandingkan lemak dan karbohidrat. WHO menganjutkan asupan protein per hari pada ibu hamil 51 g.
Pada kehamilan normal akan terjadi hipoglikemia puasa yang disebabkan oleh kenaikan kadar insulin , hiperglikemia postprandial dan hiperinsulinemia.
Konsentrasi lemak, lipoprotein, dan apolipoprotein dalam plasma akan meningkat selama
sementara HDL akan mencapai puncaknya pada minggu ke-25 berkurang sampai minggu ke-32 dan kemudian menetap. Hal ini dipengaruhi oleh kenaikan hormone progesterone dan estrogen.
Nutrisi Perempuan Tidak
Hamil (15-18 thn)
Hamil Menyusui
Kalori (Kcal) 2200 2500 2600
Protein (g) 55 60 65
Vitamin A (µg RE) 800 800 1300
Vitamin D (µg RE) 10 10 12
Vitamin E (µg RE) 8 10 12
Vitamin K (µg) 55 65 65
Vitamin C (mg) 60 70 95
Folat (µg) 180 400 270
Niasin (mg) 15 17 20
Riboflavin (mg) 1,3 1,6 1,8
Tiamin (mg) 1,2 1,5 1,6
Piridoksin B6 (mg) 1,6 2,2 2,1
Kobalamin (µg) 2,0 2,2 2,6
Kalsium (mg) 1200 1200 1200
Fosforus (mg) 1200 1200 1200
Iodin (µg) 150 175 200
Iron (mg Fe Iron) 15 30 15
Magnesium (mg) 280 320 355
Zinc (mg) 12 15 19
