ANESTESI TOPIKAL DAN TATA CARA TINDAKAN BERDASARKAN PENGGUNAANNYA DI KLINIK
William T. Zempsky dan Neil L. Schechter
Abstrak
Prosedur-prosedur minor yang dilakukan oleh dokter merupakan penyebab kecemasan dan sakit bagi anak-anak dan keluarga mereka. Prosedur ini seperti injeksi, pengambilan darah vena, dan kateterisasi kandung kemih. Pola pikir yang mencakup persiapan yang sesuai dengan perkembangan, pengalihan perhatian, pemberian anestesi lokal dan topikal, serta teknik dalam melakukan prosedur yang baik akan menjadikan anak-anak merasa lebih nyaman, menenangkan perasaan orang tua, dan menjadikan tindakan prosedur yang dilakukan lancar dan terselesaikan dengan baik.
Kata kunci : prosedur nyeri, imunisasi, nyeri pada tusukan jarum, anak-anak, analgesia topikal.
PENDAHULUAN
Ruang kerja dokter sering menjadi tempat dilakukannya prosedur-prosedur minor yang akan menjadi sumber kekhawatiran dan ketidaknyamanan anak-anak serta keluarga mereka. Tindakan injeksi, flebotomi, kateterisasi urin, pengambilan apusan tenggorokan dan hidung – dan lainnya menjadi hal yang tidak menyenangkan, dan pada beberapa anak-anak dengan keasyikan sendiri, yang mendominasi saat pemeriksaan kesehatan dan membatasi kesempatan untuk membangun hubungan yang baik dan pemantauan kesehatan yang lebih tenang.
1. Prosedur menggunakan jarum :
Imunisasi, Akses vena, dan tusukan Lancet.
Pemberian imunisasi merupakan prosedur utama yang sering dilakukan pada pasien rawat jalan, sementara dokter yang merawat anak-anak diharapkan melakukan prosedur punksi vena atau akses vena dan begitupun tusukan lancet. Setidaknya, dokter mampu memahami dan mampu memberikan konsultasi kepada pasien-pasiennya dalam pendekatan terhadap nyeri yang mungkin dialami. Beragam strategi yang serupa untuk menurunkan nyeri saat melakukan prosedur-prosedur ini sehingga akan dikelompokkan dalam bab ini.
Seluruh tenaga kesehatan yang berinteraksi dengan anak-anak telah dimasukkan dalam skenario ini – seorang anak melihat dengan penuh kekhawatiran saat mereka memasuki ruangan sambil memperhatikan adanya kantong baju yang menonjol yang mungkin menyembunyikan jarum yang tidak dapat dielakkan. Kebanyakan anak-anak takut akan jarum, dan dalam perhitungan terdapat sekitar 10% anak-anak memenuhi kriteria mengalami fobia terhadap jarum [1,2]. Kenyataannya, anak-anak yang dirawat di rumah sakit lebih takut terhadap jarum dibandingkan bila mereka akan dilakukan
operasi besar [3]. Walaupun pemberian injeksi telah lama menjadi tindakan dalam praktik dokter anak, terdapat peningkatan imunisasi yang dramatis dalam sepuluh tahun terakhir. Saat ini rata-rata anak-anak mendapat 20 tindakan imunisasi dalam 2 tahun pertama mereka dan mendekati 30 tindakan imunisasi dalam masa kanak-kanak mereka. Dengan demikian setidaknya satu tindakan injeksi dilakukan pada setiap kunjungan dokter pada awal tahun. Untuk anak-anak yang memiliki watak yang mudah berubah/dipengaruhi, hal ini akan menciptakan kesempatan yang lebih mengantisipasi kekhawatiran dalam setiap kunjungan, situasi sepanjang kunjungan, dan secara umum ketegangan yang terjadi antara anak dengan dokter dapat menghalangi pemberian pelayanan kesehatan yang baik.
dikategorikan berdasarkan waktu/kapan teknik tersebut digunakan (diutamakan sebelum dan saat prosedur menusukkan jarum).
1.1Sebelum Prosedur Menusukkan Jarum 1.1.1. Persiapan
Persiapan yang adekuat sebelum prosedur dilaksanakan telah memperlihatkan penurunan penderitaan yang dialami anak dan orang tuanya. Terdapat banyak literatur yang mendukung kemanjurannya dalam prosedur tindakan pada gigi, punksi vena, dan pembedahan [4-6], namun terdapat beberapa penelitian yang mengevaluasi pengaruh persiapan terhadap imunisasi yang dilakukan dalam ruangan. Memprediksikan dari hasil-hasil penelitian tersebut, sejumlah rekomendasi terkait dengan bentuk persiapan dapat diberikan. Orang tua sebaiknya diinformasikan dengan lengkap/menyeluruh mengenai alasan prosedur dilakukan dan menjelaskan secara realistis kemungkinan resiko/efek samping dan nyeri yang terkait dengan prosedur tindakan yang dilakukan. Orang tua sebaiknya mempertanyakan mengenai pandangan mereka terhadap apa yang ada dalam benak kepala anak mereka serta
strategi-strategi apa yang mungkin akan melengkapinya. Akhirnya, mereka sebaiknya diajarkan teknik-teknik yang dapat mereka latih terhadap anak-anak mereka untuk mengatasi nyeri prosedur ini dan prosedur-prosedur selanjutnya yang akan mereka jalani. Strategi-strategi seperti membaca buku kesukaan anak atau bercerita mengenai kisah kesukaan mereka, menarik nafas, meniupkan balon, atau membuat anak-anak asyik dalam khayalan mereka.
lebih terperinci mengenai bentuk persiapan pada prosedur penanganan nyeri dapat di lihat di Bab 10.
1.1.2. Lokasi penusukan
Untuk tindakan injeksi intramuskular telah disetujui bersama oleh kebanyakan organisasi-organisasi besar profesional mengenai lokasi dilakukannya suntikan. Dalam pernyataan konsensus yang dipublikasikan [7-10] kebanyakan kelompok organisasi mengesahkan penggunaan paha anterior-lateral pada anak di usia kurang dari 18 bulan dan di area deltoideus pada anak-anak yang berusia lebih 3 tahun. Untuk anak-anak-anak-anak yang berada di rentang 18 bulan hingga 2 tahun masih terdapat perdebatan terkait dengan lebih cenderung digunakan.
Lokasi-lokasi ini dipilih dengan alasan berlandaskan teori dan tidak sepenuhnya bedasarkan bukti dari pengalaman medis. Paha bagian antero-lateral dipilih pada bayi karena relatif merupakan otot dengan massa yang besar dan mengandung sedikit struktur-struktur penting. Area deltoideus dipilih pada anak-anak yang berusia lebih dari 3 tahun karena pada usia 3 tahun massa otot
deltoideus telah cukup untuk dilakukan tindakan injeksi dan beberapa data mendukung bahwa injeksi dipaha pada anak umur tersebut terasa lebih nyeri dan lebih tidak tahan dibandingkan dengan di lengan [11]. Pada praktiknya, nyeri akibat injeksi di paha dapat muncul saat berjalan, yang akan semakin memberikan masalah untuk orang tua dan anak-anak saat bertumbuh menjadi lebih besar.
sistemik, namun lokasi ini sekarang tidak digunakan oleh banyak organisasi kesehatan besar [12,13].
Lokasi terbaik untuk punksi vena dan penempatan intravena tergantung pada banyak faktor, salah satu dianataranya adalah nyeri. Kebanyakan tenaga kesehatan akan mempertimbangkan fossa antekubital karena merupakan daerah yang kurang nyeri. Namun demikian lokasi ini sering bermaalah dalam penempatan akses intravena karena lebih sulit untuk membatasi pergerakan yang ada. Nampaknya nyeri yang berhubungan dengan prosedur akses vena akan lebih sedikit dengan memilih lokasi yang vena di lokasi tersebut dapat diakses dengan mudah dan kestabilan lokasinya perlu dipastikan. Bila terdapat pilihan punksi vena lebih dianjurkan dengan tusukan lancet untuk contoh darah pada neonatus, dan tentu saja hal ini akan sangat menyakitkan.
1.1.3. Jenis jarum yang digunakan
Untuk injeksi, walaupun nampaknya jarum yang berukuran pendek akan sedikit lebih sakit, data yang tersedia menunjukkan hal yang berlawanan, yang pada kenyataannya memang benar. Jarum yang lebih pendek nampaknya
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ukuran gauge yang lebih besar (jarum yang lebih kecil) memberikan nyeri yang lebih sedikit saat dilakukan insersi untuk prosedur akses vena [14,15]. Desain kemiringan jarum juga memainkan peran, karena kemiringan memberikan kemudahan saat jarum dimasukkan dan nyeri yang ditimbulkan lebih sedikit. Teknik keterampilan tenaga kesehatan di klinik juga memainkan peranan penting dalam menangani nyeri, namun gangguan terhadap faktor-faktor yang berkaitan dengan keterampilan ini sulit.
Untuk tusukan lancet, beberapa penelitian telah memperlihatkan penggunaan lancet otomatis menurunkan nyeri dan penderitaan yang dialami akibat prosedur ini [15,17]. Dalam perbandingan dengan alat otomatis, lancet BD Quikheel (Becton Dickinson, New Jersey) yang paling mampu menurunkan nyeri dan memberikan jaminan prosedur yang sukses. Tusukan lancet merupakan prosedur dimana keterampilan seorang petugas kesehatan merupakan kunci untuk meminimalkan penderitaan, jika darah mengalir dengan lancar, prosedur dapat berlangsung dengan cepat.
1.1.4. Zat yang diinjeksikan
Alat-alat yang berbeda dalam pelaksanaan imunisasi itu sendiri dapat memberikan pengaruh terhadap nyeri yang ditimbulkan. Terdapat penelitian yang sangat sedikit dalam bahasan ini, walaupun prinsip-prinsip umum dapat dikumpulkan dari pekerjaan yang dilakukan.
Nampaknya semakin tinggi pH dari zat yang diinjeksikan semakin kurang nyeri yang ditimbulkan. Ini telah diteliti dengan MMR yang memperlihatkan perbedaan yang dramatis yang diidentifikasi dari MMR yang biasa digunakan dengan dua jenis preparat yang berbeda, dimana keduanya memiliki pH yang lebih tinggi. Penelitian berikutnya penting untuk melihat apakah dasar ini dapat diterapkan untuk jenis imunisasi yang lainnya.
seiring dengan banyaknya preparat yang disimpan dalam lemari pendingin hingga saat akan diinjeksikan. Sialnya, dalam sebuah penelitian yang memeriksa/mengevaluasi konsep ini untuk diterapkan dalam imunisasi, Maiden dkk [19] mengevaluasi nyeri pada orang dewasa yang telah diberikan injeksi difteri-tetanus dalam tiga bentuk yang berbeda – dingin, sedang (dihangatkan di telapak tangan dalam satu menit) dan yang sehangat suhu tubuh. Mereka menemukan tidak terdapat perbedaan terhadap nyeri yang dialami. kembali lagi, pembahasan hal ini membutuhkan penelitian yang lebih lanjut.
Akhirnya, jenis pelarut yang digunakan dapat berpengaruh terhadap ketidaknyamanan yang diakibatkan saat injeksi. Vaksin MMR, varicella, dan HIB tidak bercampur dan membutuhkan pelarut. Dalam penelitian yang memeriksa pengaruh pelarut pada jenis injeksi lainnya (ceftriaksone dan penisilin benzatin) cukup jelas dengan penggunaan lidokain dibandingkan penggunaan air steril akan secara dramatis menurunkan nyeri yang diakibatkan oleh tindakan injeksi. Penelitian akan pengaruh dari pelarut yang telah mengalami perubahan pada imunisasi perlu dilakukan sebelum pertimbangan
praktik ini diberlakukan. 1.2 Saat Prosedur dilakukan 1.2.1 Kebiasaan orang tua
mempertahankan perilaku dengan menekankan humor terkait dengan kenyataan yang ada dan berbincang mengenai hal-hal yang tidak terkait dengan prosedur, serta melatih anak-anak mereka untuk mencontohi strategi tersebut [20-24]. Mencontohi strategi sebaiknya didiskusikan terlebih dahulu antara anak dan orang tua sebelum prosedur dilakukan, dilatihkan saat di rumah, dan di praktekkan saat dilakukan imunisasi. Beberapa teknik-teknik perlu untuk dikuasai bila dibandingkan dengan ekspresi simpati yang berulang-ulang yang tidak meningkatkan tiruan yang aktif.
1.2.2 Pengalih perhatian
Terdapat sejumlah teknik untuk mengalihkan perhatian yang bertujuan menurunkan nyeri dengan kemanjuran yang terbukti. Untuk anak-anak, umur dan watak perilaku akan menggambarkan strategi spesifik yang digunakan. Untuk bayi, pengalih perhatian terdiri seperti berbicara dengan lembut, atau mengagetkan dengan lembut. Untuk anak-anak yang berusia di atas 3 tahun, sejumlah teknik seperti meniup gelembung busa, jenis-jenis nafas dalam yang berbeda-beda, dan penggunaan alat tiup/terompet pesta yang memiliki jenis-jenis
yang berbeda. Teknik pengalihan perhatian lainnya untuk anak-anak dengan usia yang lebih tua seperti membacakan buku kesukaannya, bercerita mengenai kisah yang umum dan menarik, dan senantiasa membawa untuk berimajinasi atau mengkhayal. Kunci kesuksesan penggunaan strategi-strategi ini adalah ketepatan pasangan atau teknik mencontoh kepribadian anak yang baik. Teknik-teknik ini dapat berhasil bila anak dan orang tua saling bekerja sama, berada dalam kondisi yang tidak tertekan dalam mempraktekkannya, dan mengaplikasikan saat dibutuhkan.
1.2.3 Anestesi topikal
lancet. Penggunaan zat anestesi topikal sebaiknya dianjurkan untuk semua tindakan akses vena, dan karena efisiensi waktu serta biaya, penggunaan anestesi topikal untuk tindakan imunisasi sebaiknya diberikan pada pasien dengan dasar pertimbangan sebelumnya.
Penggunaan anestesi topikal yang paling sering seperti penggunaan EMLA cream (Eutetic Mixture of Local Anesthetics) dan LMX4 (4% lidokain liposomal). EMLA telah diteliti dengan sangat luas dan efektif untuk beragam
jenis tindakan termasuk di dalamnya kanulasi vena, punksi vena, imunisasi, akses suntikan subkutan, dan punksi lumbal. Walaupun EMLA dikaitkan dengan methemoglobinemia [25,26], namun diperlihatkan bahwa penggunaannya aman bila diberikan secara tepat bahkan pada bayi yang prematur. EMLA membutuhkan waktu setidaknya 60 menit setelah dioleskan untuk dapat memberikan efek anestesi topikal yang adekuat. EMLA tidak mempengaruhi imunogenisitas bila diberikan sebelum tindakan imunisasi dilakukan.
LMX4 merupakan bentuk dengan dasar krim dan bila dioleskan 30 menit sebelum tindakan dilakukan, akan memberikan tingkat kemanjuran yang sama
pada tindakan akses vena dan punksi vena dibandingkan dengan pengolesan EMLA selama 60 menit. Walaupun tidak mengandung prilokain yang mungkin menjadikan LMX4 lebih aman digunakan, terdapat beberapa data efek samping sistemik yang dapat ditimbulkan khusus dalam penggunaan produk ini, yakni pada bayi dan bayi prematur. LMX4 belum diteliti lebih lanjut terhadap penggunaannya selain pada tindakan akses vena.
Semprot Vapocoolant seperti etil-klorida dan florimetan bekerja dalam waktu 30 detik dan tidak mahal harganya. Terdapat kontradiksi bukti-bukti yang ada terkait kemanjurannya dalam menanggni nyeri akibat tindakan injeksi dan belum pernah ditunjukkan kemanjuran pada prosedur tindakan akese vena [27-29]. Beberapa anak-anak merasakan pemberian zat ini tidak begitu menyenangkan.
dipermasalahkan, beberapa zat anestesi topikal memberikan reaksi anestesi yang lebih cepat dibandingkan dengan krim anestetik yang tersedia. Zat ini menggunakan mekanisme yang berbedadengan melakukan penetrasi ke lapisan stratum korneum dan mempercepat onset anestesi topikal.
Lidokain iontoforesis (Numby Stuff IOMED Inc. dan Lidosite Topical System, B. Braun Medical Inc.) memberikan fungsi anestesi dalam waktu sekitar
10 menit. Iontoforesis merupakan perpindahan molekul yang berada di kulit di bawah pengaruh hantaran listrik disekitarnya. Lidokain, yang bekerja secara positif, dihantarkan dengan cepat ke lapisan kulit oleh proses iontoforesis. Lidokain iontoforesis telah diperlihatkan lebih unggul dibandingkan EMLA sebagai zat anestesi topikal untuk tindakan akses vena. Lidokain iontoforesis juga menurunkan nyeri pada saat injeksi namun belum secara spesifik dievaluasi dalam penggunaannya untuk mengatasi nyeri pada tindakan imunisasi. Lidokain iontoforesis tidak menghasilkan kadar lidokain dalam sistemik bila digunakan secara rutin. Namun demikian, beberapa pasien mengalami sensasi geli, gatal, atau rasa terbakar pada penggunaannya, sehingga membatasi peneriman hantaran
lidokain.
Produk lidokain hidroklorida monohidrat (Zingo, Anesiva, Inc. San Fransisco Selatan) memanfaatkan sebuah pengisi, sistem tanpa jarum yang
menghantarkan lidokain pada anestesi topikal. Ketika sistem diaktifkan, gas helium yang terkompresi akan terlepas sehingga mempercepat lidokain yang ditaburkan di atas kulit. Fase anestesi akan dicapai dalam waktu sekitar satu menit. Belum ada penelitian yang memperlihatkan efeknya untuk tindakan injeksi namun sudah ada yang memperlihatkan efeknya pada tindakan prosedur punksi vena atau akses vena [30,31].
tindakan akses vena. Produk ini belum pernah diteliti untuk tindakan imunisasi walaupun daerah permukaan yang ditempelkan relatif besar, menjadikannya berguna untuk digunakan/dioleskan.
1.2.4 Analgesia tambahan untuk bayi
Walaupun cairan pemanis secara empiris turun-temurun telah digunakan untuk menurunkan nyeri pada bayi, penelitian terbaru memperlihatkan bukti akan fenomena ini [32-36]. Pemberian larutan sukrosa telah menunjukkan memberi pengaruh menurunkan nyeri saat dilakukan tusukan lancet, punksi vena, atau imunisasi pada bayi. Analgesia sukrosa efektif pada bayi baru lahir hingga bayi berusia 6 bulan yang kemudian tidak dapat lagi diukur. Beragam konsentrasi sukrosa dan glukosa telah menunjukkan kemampuannya meredakan nyeri pada bayi namun kebanyakan penelitian menggunakan larutan sukrosa yang berkadar 24%. Sukrosa dapat diberikan berangsur-angsur kemulut dengan menggunakan semprotan atau malalui dot sukrosa. Sebaiknya dilakukan satu hingga dua menit sebelum prosedur tindakan untuk mendapatkan efek yang optimal.
Isapan non-nutrisi (mengisap pada dot) telah memperlihatkan dapat memberikan analgesia pada bayi baru lahir yang menjalani prosedur seperti tusukan lancet. Sebagai tambahan kontak kulit dan pemberian air susu ibu selama prosedur berlangsung juga memperlihatkan memberi efek analgesia. Keamanan yang disajikan dengan metode ini menjadikan pembatasan dari penerapannya harus dihilangkan.
Untuk tusukan lancet, secara khusus, bayi yang dibedung memperlihatkan penurunan penderitaan yang dialami terkait dengan prosedur yang dilakukan. Sebagai tambahan, pijatan tungkai ipsilateral selama 2 menit sebelum dilakukan tusukan lancet dapat menurunkan reaksi nyeri yang akan timbul.
1.2.5 Metode fisik
nyeri dipenuhi oleh rangsangan non-noksius yang secara efektif menyatukan rangsangan nyeri. Tekanan dapat diberikan baik dengan jari atau dengan alat seperti Shot Blocker – sebuah lempeng berbentuk kaki kuda yang terbuat dari plastik yang diberikan sepanjang tindakan injeksi dilakukan. Kedua teknik ini telah dipelajari dan nampaknya menjadi metode sederhana untuk menurunkan nyeri [37-39].
1.2.6 Injeksi yang dilakukan bersamaan/simultan
Beberapa dokter dengan petugas yang berkompeten mampu memberikan sejumlah suntikan secara bersamaan yang berlawanan bila berangkaian, ketika beberapa imunisasi dijadwalkan. Beberapa pendekatan dapat menurunkan kekhawatiran akibat mengantisipasi tindakan pada anak. Penelitian yang mempelajari pengaruh teknik ini terhadap anak muda dan anak yang lebih tua, memberikan kesimpulan yang sama, penurunan nyeri yang nyata tidak dapat dikenali pada anak-anak, namun orang tua jelas lebih memilih tindakan injeksi secara simultan/bersamaan.
2. Kateterisasi Urin
Kateterisasi urin, baik untuk mengumpulkan contoh urin atau sebagai bagian dari tindakan diagnostik dapat terasa menyakitkan dan menimbulkan kekhawatiran. Persiapan orang tua dan anak secara jelas dapat meningkatkan tingkat kesuksesan dan hasil jangka panjang prosedur yang dilakukan. Persiapan meliputi penjelasan menyeluruh mengenai tindakan apa yang akan dilakukan, pengertian dari peranan orang tua dan beberapa latihan pada anak agar menguasai teknik relaksasi. Untuk yang memiliki kemampuan tersebut, seorang anak pekerja yang berpengalaman dapat mendukung baik pasien dan orang tuanya sebelum dan sepanjang prosedur dilakukan. Teknik pengalihan perhatian seperti yang telah digambarkan sebelumnya dapat digunakan.
kurang efektif. Untuk memberikan anestesi yang optimal, gulungan kain katun berbentuk bola yang direndam di lidokain lubrikan sebaiknya ditempatkan di meatus uretra selama satu hingga dua menit. Kemudian sesuai dengan ukuran meatus anak, 0,5 hingga 2 cc lubrikan dimasukkan ke dalam uretra sebanyak tiga kali yang diselangi waktu 2 menit setiap kali memasukkannya. Kemudian kateter kandung kemih dimasukkan melalui uretra.
Untuk bayi yang menjalani kateterisasi urin, sukrosa, dot tanpa nutrisi, dan kesempatan untuk kontak dengan ibu dipertimbangkan sebagai bentuk analgesia yang dapat digunakan. Kateterisasi uretra lebih tidak menyakitkan daripada aspirasi suprapubik pada kelompok usia ini dan lebih diutamakan sebagai prosedur pengumpulan contoh urin dalam rangka diagnostik.
Pada beberapa anak yang menjalani kateterisasi urin dengan pemeriksaan radiologi, sedasi mungkin dibutuhkan. Obat yang dapat digunakan berupa midazolam dan nitrat oksida. Prosedur ini sebaiknya dilengkapi sesuai dengan standar yang telah ditetapkan dengan pengawasan langsung oleh ahli yang tepat.
3. Kesimpulan dan Prosedur Lainnya
Terdapat beragam prosedur lain yang dilakukan dalam perawatan primer, seperti pengangkatan kutil atau benda asing dari tubuh, pengambilan apusan tenggorok, dan aspirasi nasal. Memperhatikan prosedur-prosedur tersebut, dokter seharusnya memperhatikan batasan kerja yang diseskripsikan pada bab ini dalam melaksanakan tindakan persiapan, mengalihkan perhatian, pemberian anestesi topikal dan lokal, dan teknik-teknik pelengkap agar prosedur yang dilakukan tidak terlalu nyeri dan lebih nyaman untuk anak-anak sehingga memberikan hasil yang baik.
Pembelajaran selanjutnya:
- Sejumlah zat anestesi topikal telah tersedia dan dapat digunakan untuk mendapatkan efek yang bagus pada tindakan yang menggunakan jarum. Memilih obat anestesi topikal tersebut perlu mempertibangkan harga dan waktu kerjanya. - Pengalihan perhatian, bedungan, kalimat-kalimat penyemangat/positif dari orang tua dapat menjadi intervensi sederhana untuk membantu anak menurunkan nyeri yang dirasakan.
