BAB III TINJAUAN KASUS

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN Tanggal 1 Maret 2010 1. BIODATA Identitas pasien Nama : Nn.A Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Status : Belum kawin

Pendidikan : SMP

Pekerjaan :

-Alamat : Salatiga, Semarang

Tgl masuk : 28 Februari 2010

No.reg : 27.81.01

Dx.medis : Cedera Kepala Berat

Penanggung jawab

Nama : Tn.S

Umur : 50 tahun

Pendidikan : Perguruan Tinggi

Pekerjaan : Polisi

Alamat : Salatiga, Semarang

Hub dengan pasien: ayah kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN

a.Keluhan utama

Saat dikaji pasien tidak bisa mengatakan kata-kata dengan jelas, klien terlihat kesakitan bila ada rangsang nyeri, klien dalam keadaan apatis dengan GCS: E4V- M3/2.

b. Riwayat penyakit sekarang

± 2 minggu yang lalu pasien jatuh dari kendaraan, posisi klien duduk dibelakang, kejadian itu merupakan kecelakaan tunggal. Kemudian dibawa ke rumah sakit Ambarawa, klien sempat binggung ± 10 menit, orang tua klien mengatakan anaknya tidak tahu apa yang terjadi. ±1 minggu di RS Ambarawa, dikarenakan kurangnya peralatan yang ada, klien dibawa ke RS Roemani dengan dibutuhkannya pemeriksaan CT Scan.

c.Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini dan ini pertama kalinya pasien dirawat di rumah sakit.

d. Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi maupun jantung.

3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga pasien beranggapan bahwa kesehatan adalah hal yang penting. Persepsi keluarga pasien terhadap kesehatan cukup baik, kalau ada keluarga sakit segera diperiksakan ke puskesmas/dokter terdekat.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Klien mendapatkan diet 6x200 cc (1200cc) dan ditambah air putih 50cc setiap diet diberika (±300cc) untuk membilas sonde. Klien terpasang infuse ringer laktat (RL) 20 tetes per menit, sehari klien menghabiskan 3 flabot infus (1500cc). Setelah dihitung balance cairannya selama satu hari didapatkan hasil + 1357, dengan IWL 43.

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 5-8 kali sehari. Selama sakit sedikit ada gangguan dalam BAB dan BAK, Klien juga terpasang kateter urin dan saat pengkajian berisi 400cc, klien sehari BAK 1600cc pasien BAB 1-2 hari sekali di pempes atau kain.

d. Pola aktivitas dan istirahat

Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas normal dan mandiri. Selama sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur dan segala aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan perawat, bahkan klien lebih sering tidur.

e. Pola istirahat tidur

Sebelum dan selama sakit tidak ada gangguan saat tidur. Pasien tidur 6-8 jam sehari.

f. Pola persepsi sensori dan kognitif

Klien mengalami ketidak mampuan mengenal waktu dan tempat, klien mengalami penurunan kesadaran.

g. Pola hubungan dengan orang lain

Sebelum sakit hubungan pasien dengan keluarga, teman dan tetangga baik. Selama sakit hubungan pasien dengan keluarga dan perawat tidak ada gangguan.

h. Pola reproduksi dan seksual

Pasien bangga sebagai seorang perempuan.

i. Persepsi diri dan konsep diri

Pasien dan keluarga berharap segera sembuh dan ingin cepat pulang supaya bisa berkumpul dengan keluarga dan teman-temannya.

j. Pola mekanisme koping

Apabila mempunyai masalah, pasien selalu membicarakannya dengan keluarga dan teman terdekat.

k. Pola nilai kepercayaan

Pasien dan keluarga seorang muslim dan keluarga yakin bahwa penyakitnya akan sembuh asal berobat teratur dan berdua kepada Tuhan YME.

4. PENGKAJIAN FISIK

a. Pemeriksaan primer

1) Airway

Terdapat subatan jalan nafas berupa lendir

2) Breathing

Tidak terjadi sesak nafas, tidak ada otot Bantu nafas, RR 19 x/menit, SPO2 95, irama teratur.

3) Cirkulation

Nadi 80 x/menit, suhu 37o_{C, Tekanan darah 120/90 mmHg, denyut}

nadi dangkal dan kuat, tidak terjadi sianosis.

4) Dissability

Tingkat kesadaran klien apatis (klien akan bangun bila dirangsang nyeri dan mudah tidur), GCS E4V-M3/2.

b. Pemeriksaan sekunder

1) Keadaan umum : lemah

2) Tingkat kesadaran : Apatis

3) Pengukuran antropometri

4) TTV

TD: 130/80 mmHg, N: 82 x/mnt, SPO2: 95

S: 370_{C, RR: 19 x/mnt}

5) Kepala : mesocepal, terdapat luka trakeostomi pada kepala bagian kiri

Rambut : hitam, panjang, kotor

Mata : konjungiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : tidak ada polip, terpasang selang NGT

Telinga :terdapat bekas darah pada telinga kanan, tidak menggunakan alat bantu pendengaran

Mulut : tidak sianosis, mukosa bibir kering

Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid

Dada : simetris

6) Paru-paru:

I : simetri, statis, dinamis

Pa : teraba simetris kanan dan kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : bunyi paru ronchi

7) Jantung

I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

8) Abdomen

I : datar

Au : Bu (+) normal

Pe : tympani

Pa : supel, hepar lien tidak teraba

9) Genital : tidak ada luka dan terpasang kateter

10) Ekstremitas

a) Atas : tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm dan tangan

tangan kanan sulit digerakan

b) Bawah : kedua kaki tidak ada luka kering, kaki kanan sulit

untuk digerakan

11) Kulit : sawo matang, turgor kulit cukup

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Px laboratorium tanggal 28 februari 2010

Hematologi Hasil Nilai normal Satuan

Hemoglobin 12,3 12-16 g/dl Leukosit 9.200 4-11 rb/mmk Trombosit 194.000 150-400 rb/mmk Hematokrit 37,5 35- -_{47 %} Kimia klinik Glukosa sewaktu 86 80-150 mg/dl Ureum 24 10-50 mg/dl Creatinin 0,7 0,6 – 1,3 mg/dl Elektrolit

Natrium (Na) 138 135-148 mmol/L

Kalium (K) 3,9 3,5 – 5,3 mmol/L

Chlorida (CI) 104 95-108 mmol/L

Calcium 7,0 8,6 – 10,3 mmol/L

Magnesium (Mg) 4.00 1.8 - 2.6 mmol/L

Eosinofil 1,4 0-5 %

Basofil 0,4 0-2 %

N. Segmen 74,0 33-66 %

Limfosit 17,6 22-40 %

Monosit 6,6 2-8 %

Hasil leb tanggal 06 maret 2010, Kimia Klinik darah arteri

Analisa gas darah Hasil Nilai normal Satuan

PH 7.504 7.35 - 7.45 PCO2 28.9 35 - 45 mmHg PO2 69.9 83 – 108 mmHg SO2 94.0 95 – 98 % BEecf -0,3 -2 – 3 mmol/L BEb 1,2 mmol/L HCO3 22,9 10-50 mmol/L TCO2 23,7 0,6 – 1,3 mmol/L A-aDO2 423.30 mmHg O2 Ct 14,2 135-148 mm/dl PO2/FlLO2 90.1 3,5 – 5,3 mmHg b. CT Scan

Tanggal 28 maret 2010, didaparkan hasil, terdapat fraktur temporal, tanda SDH pada region temporal parental.

c. Therapy

1) Injeksi : Ceftriaxon 3 x 1 gram

Ranitidine 3x1 ampul

2) Peroral : Phenitoin 1x200 gram

Sonde 6x200 cc (1000 cc)

3) Infus : Rl 20 tetes per menit + Manitol 4x150 gram

4) Terpasang kateter urien tertampung 1000 cc

5) Terpasang NGT, dengan makanan cair 6x 200cc per hari.

B. ANALIS DATA

No Data (DS dan DO) Problem Etiologi

1 DS :

-DO : Klien tidak memakai otot bantu nafas, RR 19 X/menit, terpasang ventilator, SPO2 95, akral dingin,

terdapat lender kental berwarna putih. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas Akumulasi sekret 2 DS :

-DO : Ada luka post op craniotomi pada frontal sinistra, Suhu 37 0_{C, GCS E}

4

V-M3/2, kesadaran apatis, akral

dingin, klien terlihat gelisah, lemah dan hanya bisa berbaring di tempat tidur, capillary refill ekstremitas kanan >2 detik, kiri <2, TD: 120/90 mm Hg, RR: 19x/mnt, N: 80x/mnt, balance cairan + 1357 cc , terdapat fraktur temporal, tanda SDH pada region temporal parental, PH 7.504

(meningkat), PCO2 28.9 mmHg

(menurun), PO2 69,9 mmHg

(menurun), SPO2 95. Klien kejang

dengan frekuensi 5 menit.

Perubahan perfusi jaringan: serebral Peningkatan tekanan intracranial 3 DS : -DO : CPV 4 (8-12), IWL 43, input 3000, output 1600 klien terpasang kateter, balance cairan +1357/ hari, TD 120/90 mmHg, RR 19x/mnt, Nadi 80x/mnt, ada udema pada

Kelebihan volume cairan Balance cairan +1357

ekstremitas kanan, Capillary refill ekstremitas kiri 2 detik, capillary refill ekstremitas kanan > 2 detik.

4 DS :

-DO :Adanya luka terbuka post craniotomi pada kepala bagian patiental sinistra hari pertama, suhu 37 0_{C, tidak}

terdapat gejala kemerahan, panas, pada kepala, klien terlihat gelisah

Resiko tinggi infeksi jaringan trauma, kerusakan kulit kepala

C. PATHWAYS KEPERAWATAN

-D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret.

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Balance cairan +1357. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa

Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keprawatan Rasional

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan akumulasi sekret

Tujuan: Setelah dilalukan tindakan keperawatan selama 1 x 20 menit. Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria hasil:

Suara napas bersih,tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

a. Kaji dengan ketat (tiap 15

menit) kelancaran jalan napas.

b. Evaluasi pergerakan dada dan

auskultasi dada (tiap 1 jam).

c. Lakukan pengisapan lendir

dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak.

d. Lakukan fisioterapi dada

setiap 2 jam.

Obstruksi dapat dise-babkan akumulasi sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan

kelancaran aliran serta pele-pasan sputum.

Perubahan perfusi jaringan

Tujuan: Setelah dilalukan tindakan keperawatan

1. Kaji tingkat kesadaran.

2. Pantau status neurologis

Mengetahui kestabilan klien.

serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial selama 2x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral kembali normal dengan :

Kiteria Hasil:

1. Kien melaporkan

tidak ada pusing atau sakit kepala 2. Tidak terjadi peningkatan tekanan intracranial, peningkatan kesadaran 3. GCS ≥ 13.

4. Tidak mual, tidak

ada mutah

secara teratur, catat adanya nyeri kepala, pusing.

3. Tinggikan posisi kepala 15-30

derajat

4. Pantau TTV, TD, suhu, nadi,

input dan output, lalu catat hasilnya.

5. Kolaborasi pemberian

Oksigen.

6. Anjurkan orang terdekat

untuk berbicara dengan klien.

tingkat kesadaran dan resiko TIK meningkat.

Untuk menurunkan tekanan vena jugularis.

Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan tekanan darah diastolik serta napas yang tidak teratur merupakan tanda peningkatan TIK.

Mengurangi keadaan hipoksia Ungkapan keluarga yang menyenangkan klien tampak mempunyai efek relaksasi pada beberapa klien koma yang akan menurunkan TIK.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Balance

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam ganguan keseimbangan

1. Kaji tanda klinis dehidrasi

atau kelebihan cairan.

2. Catat masukan dan haluaran,

Deteksi dini dan intervensi dapat mencegah kekurangan/kelebihan fluktuasi keseimbangan cairan. Kehilangan urinarius dapat

cairan +1357 cairan dan elektrolit dapat teratasi dengan Kriteria Hasil : 1) Menunjukan membran mukosa lembab 2) Tanda vital normal 3) Haluaran urine

adekuat dan bebas oedema.

hitung keseimbangan cairan, ukur berat jenis urine.

3. Berikan air tambahan sesuai

indikasi

4. Kolaborasi pemeriksaan lab.

kalium/fosfor serum, Ht dan albumin serum.

menunjukan terjadinya dehidrasi dan berat jenis urine adalah indikator hidrasi dan fungsi renal.

Dengan formula kalori lebih tinggi, tambahan air diperlukan untuk mencegah dehidrasi.

Hipokalimia/fofatemia dapat terjadi karena perpindahan intraselluler selama pemberian makan awal dan

menurunkan fungsi jantung bila tidak diatasi. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan kulit kepala

Tujuan : Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam dengan Kiteria Hasil :

1. Bebas tanda- tanda

infeksi , suhu tubuh dalam batas normal

a. Berikan perawatan aseptik

dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan

b. Observasi daerah kulit yang

mengalami kerusakan, kaji keadaan luka, catat adanya kemerahan, bengkak, pus daerah yang terpasang alat invasi dan

Cara pertama untuk menghindari nosokomial infeksi, menurunkan jumlah kuman patogen .

Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya, monitoring adanya infeksi.

(36,5-37,5O_C)

2. Mencapai

penyembuhan luka tepat waktu

TTV

c. Anjurkan klien untuk

memenuhi nutrisi dan hidrasi yang adekuat.

d. Batasi pengunjung yang dapat

menularkan infeksi

e. Pantau hasil pemeriksaan lab,

catat adanya leukositosis

f. Kolaborasi pemberian

atibiotik sesuai indikasi.

Meningkatkan imun tubuh terhadap infeksi

Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman infeksi.

Leukosit meningkat pada keadaan infeksi

Menekan pertumbuhan kuman pathogen.

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Dx

Tgl/

jam Imlementasi Respon TTD

2 1,2, 3,4 1 2 3 3 1/3/1 0 07.00 WIB 07.00 WIB 07.30 WIB 08.00 WIB 08.30 WIB 14.00 WIB a. Mengkaji tingkat kesadaran b. Memantau TD, Suhu, Nadi, RR. c. Melakukan section d. Memberikan

posisi semi fowler

e. Memantau selang NGT, memberikan makanan melaluai NGT 200 cc. f. Memantau

Input dan utput

DS: klien bersuara dengan mengeluarkan suara tetapi tidak membentuk kalimat DO: kesadaran apatis, GCS 11

dengan E4V3M4 DS:- DO: TD: 130/80 mm Hg, RR: 19x/mnt, N: 80x/mnt, suhu 37 o_{, SPO2 95} DS:-

DO: terdapat lendir kental. DS:-

DO: posisi klien semi fowler DS:-

DO: kepatenan selang NGT mudah terlepas, makanan masuh 250cc.

DS:-

DO: IWL 43, input 3000, output

1600 klien terpasang

kateter, balance cairan + 1400 /hari. 4 2/3/1 0 14.00 WIB a. Memantau TD, Suhu, Nadi, RR DS : -DO: TD 120/80 mmHg, Nadi 95 x/menit, Suhu 37o_{C ,} RR 20 x/menit

4 4 16.00 WIB 17.00 WIB b. Memandikan klien c. Membatasi pengunjung

DS:-DO: klien terlihat kotor pada rambutnya, klien BAB pada pempes.

DS: orang tua klien menyetujui untuk bergantian bila menjenguk Nn.A.

DO: klien dijenguk orang tua dan bergantian dengan sanak saudara, 2 orang. 1 1 1,2 2 4/3/1 0 08.00 WIB 08.20 WIB 08.30 WIB 08.20 WIB a. Membentu melakukan fisioterapi dada pada klien untuk mengeluarkan seputum

b. Melakukan

section

c. Memberikan

posisi semi fowler

d. Memberikan

obat dormikum melalui sirimpam

DS :

-DO:klien dengan posisi miring kanan, dan dilakukan tepukan 30 kali.

DS :

-DO :klien seperti menarik bila

section dimasukan

melalui selang ventilator DS:-

DO: klien terlihat nyaman bila posisi semi fowler.

DS:-

DO: klien mulai tenang

diberikan obat

dormikum, kejang mulai berkurang.

-4 0 08.00 WIB 10.00 WIB makan melalui NGT b. Membersihka n gigi klien

DO: makanan masuk 250 cc, sesuai terapi, ditambah dengan 50 cc air putih untuk membilas sonde. DS:-

DO: gigi klien terlihat kotor dan mengeluarkan air liur.

G. EVALUASI No Dx Tanggal / Jam Evaluasi TTD 1 1-3-2010 08.30 WIB S : -

O : Suara stridor berkurang, lendir dapat keluar dengan saction lendir kental dan berwarna putih, SpO2 95, RR 19 x/menit.

A : asuhan keperawatan sebagian teratasi

P : lanjutkan dengan, pantau ventilator dan latih

mengunakan O2.

2 4-3-2010

09.00 WIB

S : -

O : kesadaran apatis dengan GCS E4V-M3/2, TD:

120/90 mmHg, RR: 19x/mnt, N: 80x/mnt, kapilary refll <2 detik kiri, kanan >2 detik A : masalah keperawatan belum teratasi

TD, Hasil SpO2, PH, PCO2, PO2,GCS

3 4-3-2010

13.00 WIB

S :

-O : klien masih terlihat edema pada kaki dan tangan, balance cairan + 875, TD: 120/90 mmHg, RR: 19x/mnt, N: 80x/mnt

A : masalah keperawatan sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi dengan pantau balenc cairan dan kolaborasi pemberian diuretik.

4 5-3-2010

11.00 WIB

S :

-O : kesadaran apatis, terpasang NGT, kateter (500 cc) dan infus, luka tidak mengalami kemerahan, luka belum boleh dibuka.

A : masalah keperawatan tertasi sebagian,

P :lanjutkan keperawatan dengan, pemberian perawatan secara aseptik, observasi keadaan luka, pantau suhu tubuh klien.