Sistem Kesehatan dan Reformasi

(1)

Sistem

Kesehatan

dan

(2)

Oleh:

• Laksono Trisnantoro, Pusat Manajemen

Pelayanan Kesehatan FK‐UGM

(3)

Isi:

• Pengantar: Situasi Indonesia saat ini (Makalah dari

Bank Dunia)

• Bagian 1: Sistem Kesehatan

• 1a. Berbagai Peran Pemerintah di sistem kesehatan

• 1b. Variasi Sistem Kesehatan Daerah

• Bagian 2: Reformasi Sektor Kesehatan dan Kontrol

Knob.

(4)

Underlying Socioeconomic

Situation

(5)

(6)

Demographic Changes will Decrease

Dependency Ratio

Trend in number of children, working-age and older persons, Indonesia, 1950-2050 0 50 100 150 200 250 195 0 1960 1970 1980 1990 2000 2010 202 0 2030 2040 205 0 Year Po p u la tio n in m illio n s children 0-14 older persons 65+ working-age

Dependency Ratio 0-14, 65+, total

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1950 1960 1970 1980 199 0 2000 2010 2020 2030 204 0 2050 years pe rc e n ta ge s % young older Total De mographic Bonus window of opportunity 6

(7)

Aging Alone has Significant Implications on

Utilization

(8)

Performance of Indonesia’s

Health System

(9)

Indonesia Performed Well in Reducing IMR Over Time

but Not as Well as Sri Lanka, Thailand, Vietnam and

(10)

Indonesia’s Provinces are at Par with Some of the Best and Worst Performing Countries

(11)

Indonesia’s performs well on IMR Relative to Other

Comparable Income and Health Spending Countries

China Indonesia Cambodia Lao PDR Malaysia Philippines Thailand Vietnam Samoa

Below average Above average

Below average

Above average

Attainment relative to income

Attainment relative to health spending per capita

Source: World Development Indicators, WHO 2008

(12)

Indonesia’s Spends Less than Other Comparable

Income Countries

(13)

Relative to other Countries Indonesia’s Overall Government Spending is Low, but Its Government Health Spending as a Share of the Budget is Even Lower

(14)

While Overall Government Spending Relative to Revenues is About Average, Government Health Spending Relative to Revenues is Low

(15)

Out of Pocket Spending is Low Relative to Other Comparable

Income Countries

(16)

Catastrophic Impact of OOP Health Payments is Low and Has

Been Falling

0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0% 14.0% 2001 2006

10% OOP share of non-food spending 15% OOP share of non-food spending 25% OOP share of non-food spending

(17)

Incidence of Catastrophic OOP for Health Care is Falling and is Low relative to Other Comparators

Incidence of catastrophic payments defined relative to total and to non-food expenditures

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% MALAYSIA TAIWAN INDONESIA (2006) THAILAND HONG KONG SRI LANKA PHILIPPINES INDONESIA (2001) KOREA NEPAL KYRGYZ REP. INDIA _CHINA BANGLADESH VIETNAM

% of households exceeding threshold

(18)

Distribution of Health Care Use is Improving for the Poor Poorest quintile share of public sector utilisation

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Indonesia

(2001) India Thailand Bangladesh (2006) Indonesia Malaysia Sri Lanka SAR Hong Kong,

(19)

Distribution of Health Care Use: Less for the Rich

Richest quintile share of public sector utilisation

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Hong

Kong, SAR Sri Lanka Malaysia (2006) Indonesia India Thailand Bangladesh (2001) Indonesia

(20)

But Many Are People Still not Seeking Care

(21)

Efficiency is a Major Issue

(Variations in Productivity of Public Hospitals across Indonesia’s Provinces) -10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 - 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 Bed-occupancy rate B e d-tur nov e r r a te ZONE 2 ZONE 1 ZONE 4 ZONE 4

(22)

Bagian 1

• Sistem Kesehatan

(23)

Health System menurut WHO

[1]

‘’Health system adalah semua kegiatan

yang tujuan utamanya untuk

meningkatkan, mengembalikan dan

memelihara kesehatan.

(24)

Apa cakupannya?

Formal Health services

Pelayanan kesehatan oleh

tenaga medik

profesional

Pengobat tradisional

Pengobatan Alternatif

Penggunaan obat dengan

resep atau tanpa resep

Mencakup pula:

Promosi Kesehatan

Pencegahan Penyakit

24

Berbagai kegiatan

memperkuat kesehatan

seperti:

Keselamatan di jalan

raya, lingkungan hidup,

pendidikan khusus

kesehatan dan berbagai

hal lainnya

(25)

SKD

Pendekatan Sistemik:

Dilakukan dengan 2 cara:

• _{(1) identifikasi komponen pembentuk sistem;}

dan

• (2) menganalisis interconnection, saling

keterkaitan antar komponen dalam pola

tertentu.

(26)

Pemerintah/Dinas Kesehatan/Dinas lainnya. Internasional

Lembaga Swasta

Masyarakat

Pusat Propinsi Kab/Kota

Pembiayaan

Pelayanan

Regulasi

Community Empowerment Sumber Daya

Obat dan Alkes

(27)

(28)

3 Tujuan Utama Sistem Kesehatan

28 Status Kesehatan Perlindungan Resiko Kepuasan Publik

(29)

Kerangka Konsep Sistem Kesehatan (Australia) Determinan Lingkungan fisik/kimia/biologi Sosio ekonomi Kapasitas Masyarakat Perilaku sehat Faktor individu Sumber Input Riset, Monev, Finansial, Material, Tenaga Output Intervensi

Pencegahan & promosi Pengobatan/Perawatan Rehabilitasi

Dampak/Outcome

(30)

Australia menggunakan Pendekatan

Faktor Risiko

30 Faktor Struktural Faktor Sosial Faktor Individual Status Keseha tan

(31)

Bagian 1a:

• Berbagai Peran

Pemerintah di sistem

kesehatan kesehatan

(32)

Berbagai fungsi dalam

Sistem Kesehatan (WHO 2000)

• _{Regulasi/stewardship}

• _Pembiayaan

• _{Pelaksanaan kegiatan kesehatan}

• _{Pengembangan SDM dan sumber}

daya lain

32

(33)

masyarakat

• _Pemerintah

• Usaha

Profit dan Non-profit. Milik Pemerintah-Swasta Sebagai regulator,

pemberi dana dan pelaksana.

Sebagai pemberi dana dan pelaksana.

Sebagai pelaksana.

(34)

Tinjauan

• Peran berbagai

lembaga

pemerintah di

sektor kesehatan

berdasar PP 25

tahun 2000

• Membingungkan

34

Terutama hubungan antar lembaga pemerintah:

(35)

Lembaga

Pelayanan

Kesehatan

Pemerintah

Status Kesehatan Masyarakat Bagaimana Kinerja sistem manajemennya ? Kebijakan Desentralisasi Input Faktor-faktor lain

L. Swasta

(36)

Bagian 1b:

• Variasi Sistem

Kesehatan Daerah

(37)

Proyeksi Keadaan Ekonomi Setempat

Kekuatan Ekonomi Rakyat rendah Kekuatan Ekonomi Rakyat tinggi Kekuatan Ekonomi PemDa Tinggi

1

2

Kekuatan Ekonomi Pemda Rendah

3

4

(38)

38

Strong Provincial Government, Strong Community Economy Strong Provincial Government, Weak Community Economy Weak Provincial Government, Strong Community Economy Weak Provincial Government Weak Community Economy

The Projected

Economic Map of Indonesia

(39)

Peran Pemerintah di daerah mungkin

berbeda‐beda

1

2

3

4

(40)

Peran Regulasi oleh Pemerintah Daerah semakin menonjol di daerah di mana banyak lembaga

pelayanan kesehatan swasta

1

2

3

4

40

(41)

Siapa Pemberi Dana?

1

2

3

4 Pemda?

(42)

Bagian 2

Reformasi sektor

Kesehatan

(43)

Apa itu “Health System Reform”? (Reformasi Sistem Kesehatan) • Upaya yang mempunyai tujuan untuk mengubah sistem guna meningkatkan kinerja • Tetapi, tidak semua perubahan atau yang menyebabkan perubahan adalah “reformasi sistem kesehatan” • Reform bisa – bersifat kecil atau satu bagian dari system – besifat besar yaitu perubahan lebih dari satu bagian sistem

(44)

Melakukan Health Reform, tidak mudah

• Konsekuensi‐nya sulit di prediksi • Sistem kesehatan mempunyai beberapa tujuan (multiple goals). Jika dampaknya baik pada satu tujuan, bisa menyebabkan dampak yang tidak baik pada tujuan lain. • Ada pihak yang diuntungkan dan dirugikan. Bisa jadi yang diuntungkan tidak mempunyai posisi yang cukup kuat • Negara mempunyai keterbatasan dalam hal kapasitas ekonomi dan administrasi 44

(45)

Pendekatan Reform yang Purposive

• Definisikan permasalahan yang dinyatakan dalam outcomes • Nilai‐nilai etik yang melandasi reform • Analisa politik perlu dilakukan sepanjang proses • Kembangkan hubungan sebab‐akibat (yang evidence‐based) untuk menilai kinerja (gunakan pohon masalah) • Membangun strategi reform berdasarkan determinan kinerja sistem (Control Knobs) • Bagaimana implementasinya

(46)

Siklus Health Reform

46 Definisi Masalah Keputusan Politik ETIK POLITIK Pelaksanaan Pengembangan Kebijakan Diagnosa Evaluasi

(47)

Memilih Sasaran Kinerja untuk Reform

• Kebanyakan pengambilan kebijakan terkait dg ketiga sasaran tersebut • Penting dari berbagai segi etik dan moral • Menjadi pusat perhatian politis dan populer Status Kesehatan Perlindungan Resiko Kepuasan Publik SASARAN

(48)

Memilih Sasaran: a. Status Kesehatan • Secara tradisional ukuran status kesehatan: AKB, AKI, dan AKBA • Akhir‐akhir ini: berkaitan dengan beban penyakit (misalnya DALY) mencakup morbiditas maupun mortalitas • Penyakit kronis yang semakin meningkat menjadi beban baru bagi sistem pelayanan kesehatan. • Kelayakan juga penting—apa yang bisa dilakukan (nilai tolok ukur) 48

(49)

Memilih sasaran: b. Kepuasan Masyarakat • Dapat diukur melalui survei penduduk yang dirancang baik • Secara tipikal dipengaruhi oleh kualitas pelayanan, akses dan pembayaran tunai • Bisa sesuai atau tidak sesuai dengan pelayanan yang cost‐ effective (misalnya, pasien meminta resep yang tidak cocok) • Juga terkait dengan pertimbangan pemerataan

(50)

Memilih sasaran: c. Perlindungan terhadap Risiko • Setiap tahunnya, ada sebagian penduduk yang mengeluarkan biaya pelayanan kesehatan yang tinggi • Tanpa perlindungan, bisa jatuh miskin atau mendapat pelayanan yang kurang • Masalahnya menjadi lebih buruk bagi mereka yang berpenghasilan rendah • Dapat dihindari melalui asuransi atau sektor publik yang efektif dan hampir bebas biaya. 50

(51)

Tombol Pengendali

(Control Knobs) untuk

(52)

Apa itu “Control Knob”?

(Tombol Pengendali)

• Perangkat atau feature dari sektor kesehatan

• Perangkat ini bisa diubah/modifikasi melalui

kebijakan publik

• Mengubah setelan pada tombol akan mengubah

kinerja sektor kesehatan

52

(53)

“Control Knobs”

Pembiayaan (Financing) Pembayaran (Payment) Organisasi (Organization) Regulasi (Regulation) Persuasi dan Perubahan Perilaku (Persuasion and Behaviour Change) 1 2 3 4 5

(54)

54 “Tombol Pengendali Kebijakan” Access Quality Efficiency • Financing • Payment • Macro-organization • Regulation • Persuasion Status Kesehatan Kepuasan Publik Perlindungan Resiko Cost TUJUAN TOMBOL PENGENDALI Kebijakan Lintas Sektoral

(55)

”Tombol Pengendali” • Jika sasaran kinerja adalah outcome, tombol pengendali dapat disesuaikan untuk memperbaiki kinerja. • Reformasi mencakup ”perubahan setting” dari beberapa tombol pengendali tersebut • Perubahan hendaknya saling mendukung dan menguatkan – misalnya memberikan insentif dan meningkatkan kapasitas pusat pelayanan kesehatan.

(56)

Analisa Politik

(57)

Mencapai Keputusan Politik

• Reformasi sektor kesehatan tidak bisa lepas dari politik • Politik menjadi penting dalam keseluruhan proses/siklus • Perlu political skill, tidak hanya political will • Dapat dimulai dari analisis stakeholder • Reformer yang berhasil bergerak dari “pemetaan politik” ke strategi untuk mempengaruhi politik

(58)

Pentingnya Melibatkan Stakeholder dalam Reform Substansi: • Pelajari kemungkinan masalah implementasi • Identifikasi penolakan politis • Cari alternatif yang mungkin Proses: • Bangun konsensus dan kepercayaan • Tingkatkan legitimasi di mata orang luar • Komunikasikan kebijakan pada mereka yang terkena dampak 58

(59)

Politik dan Etika Selalu Menjadi Bagian dalam Menentukan Prioritas dan Mencari Solusi • Semua upaya penetapan prioritas dan reformasi mencakup lebih dari sekadar pertimbangan teknis • Misalnya, beberapa negara menekankan pada asuransi bagi kelompok miskin • Contoh lain: – Tiap negara berbeda dalam penekanan tanggung jawab individu dan keluarga (misalnya Singapura) – Tiap negara berbeda dalam bersikap terhadap tembakau dan rokok