KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT PERTANIAN BOGOR

(1)

\\\

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Kampus IPB Darmaga, Bogar 16680

Telepon (0251) 8622642 Facsimile (0251) 8622708, http://www.ipb.ac.id

Nomor

1087

11T3.23/KP/2014

\0 Februari 2014

Lampiran

1 (satu) berkas

Perihal

Informasi tentang BPJS Kesehatan

Yth.

1. Wakil Dekan Fakuitas/SPs

2. Wakil Kepala LPPM

3. Direktur/Kepala Kantor

4. Ketua Departemen

5. Kepala UPT Bahasa

6. Kepala University Farm

7. Kepala Unit Olahraga dan Seni

8. KTU LPPM

9. Kepala Poliklinik

di

Institut Pertanian Bogor

Sebagai tindak lanjut dari Peraturan Presiden No.12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan dan Peraturan

Presiden No. 111 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden No, 12 tahun 2013 serta Panduan Layanan Bagi

Peserta yang diterbitkan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Bidang Kesehatan dengan ini

kaml informasikan sebagai berikut:

1, Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2014 PT. Askes (Persero)

berubah menjadi Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial bidang Kesehatan disingkat BPJS Kesehatan;

2,

Kartu Askes berbarcode masih berlaku

untuk mendapatkan pelayanan kesehatan pada

Fasllitas Kesehatan

yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yaitu: Puskesmas, Praktek

Dokter Umum/Klinik Umum, RSU, RSUP, RSUD, RSU TN!, RSU Polri, RS Khusus Jantung, RS

Khusus Kanker, RS Khusus Paru, RS Khusus Mata, RS Khusus Bersalin, RS Khusus Kusta, Rs

Khusus Jiwa dan RS Swasta yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan;

3. PNS sebagai Peserta BPJS berhak mengikutsertakan istri/suami dan anak yang sah (anak

kandung, anak tiri dan latau anak angkat) sebanyak - banyaknya 3 (tiga) anak yang masih dalam

tanggungan (masuk Daftar Gaji) dan tercantum dalam daftar Surat Keterangan Untuk

Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga (SKUMPTK)/KP4, dengan mengisi Formulir 3

BPJS terlampir dan

dapat mendaftarkan melalui Direktorat Sumberdaya Manusia IPB,

4. PNS dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan yang meliputi anak ke

4 dan

seterusnya, ayah, ibu dan mertua

dengan cara mendaftarkan langsung ke Kantor BPJS

Kesehatan Cabang Bogor dan membayar iuran peserta sebesar 1

%

(satu persen) dari gaji

(2)

5. PNS dapat mengikut sertakan kerabat lain seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll

dengan mengisi formulir 3 BPJS terlampir dan mendaftarkan ke

Kantor BPJS Bidang Kesehatan

Cabang Bogor dengan membayar iuran peserta sebagal berikut

a. Rp. 25.500,- per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III;

b. Rp. 42.500,- per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

c. Rp. 59.500,- per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatall kelas I.

PI\JS yang akan mendaftarkan anak ke - 3 atau lainnya yang masuk Daftar SKUMPTK/KP4 sebagai Peserta

BPJS dengan prosedur dan persyaratan terlampir.

SelanJutnya kami mohon bantuannya untuk menyebarluaskan informasi tersebut kepada seluruh PNS di

lingkungan unit kerja masing - masing

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

~

...DirekturSllmberdaya Manusia:

...

,

.\/

. " . ../' . . .

~

Erlin Trisyulianti

·NIP. 197307121997022001

Tembusan Yth.

1. Rekior

2. Wakil Rektor

3. Sekretaris Institut

4. Dekan

(3)

Lampiran

Prosedur dan Persyaratan Pendaftaran Kartu BPJS

bagi anak ke·3 dan seterusnya (yang masih dalam tanggungan keluarga)

1. Membuat sural pengantar ke Oirektur SOM

2. Mengisi formulir 3 BPJS terlampir;

3. Melampirkan fc Akte Kelahiran anak;

4. Melampirkan fc Kartu Keluarga;

5. Melampirkan Sural Keterangan KP4;

6. Melampirkan Oaftar Gajl bulan terkini;

7. Melampirkan Pas foto anak

ukr

3x4

=

1 Ibr.

8. Melampirkan

fc

Kartu Askes PNS

= 1 lembar

=

1 lembar

= 1 lembar

=

1 lembar

=

1 lembar

=

1 lembar

=

1 lembar

(4)

Formulir 3

e.c:."'

OPJS

Kesehatan

FORMULIR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

. 4 Sadan Penyelenssar. Jamlnan So.lal

Nomor Register Penanggung Tambahan Anggota Keluarga

I

(diisi oleh petugas BPJS·Kesehatan)

Pekerja Penerima Upah

Upegawa! Negeri Sip!1 (PNS) Pusat

UPNS Pusaldiperbantukan BUMNIBUMD dan Badan lainnya

U Pegawai Nager! Sipil Daerah

U PNS Daerah diperbantukan BUMD atau Badan lainnya

UTNI Angkalan Daral UTNI Angkalan laU! UTNI Angkaran Uda,a

U Kepolisian Republik Indonesia

U Pejabal Negara

Upeg. Pemerintah Non PNS UPegawal Badan Usaha Milik Negara Upegawai Badan Usaha Milik Daeran Upegawai Swasta

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran luran Jaminan Kesehatan

Upekerja Mandir. Upenerima Pension PNS Melalui Rekening Bank

UPenerima Pension TNI Mandiri

U···

Upenerima Pensiun Polri BNI

U

Penerima Pensiun Pejaba! Negara BRI

Uveteran Lainnya ...,.

UPef1n1iS Kernerdekaan

UlnVeS!(J(

U

Pemberi Kerja

U

Penenma Pen,,;un Swas!a

Petugas Verifikasi :

I

Tanggal Verifikasi :

I

Petugas Entry:

ILJt:I~ 1ITAS TAM8A~ !A~ l\"'uuLJ 11\ KEIIIAR"A

I I

Verifikasi

~

I I I I I I I I I

(lsi jlka memiliki polis asuransl kesena!an lalnnya)

!--+-+-+--'--t--+-+--+-+----!---+--+---1---f--~

I I I

I

Kode

I I

empat dan Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin

5

Jumlah luran yang dibayar

6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih 7 Nomor Passport

-.J

2 Perempuan

BH:,c.,'

- - - ' 1

Ul

Kelas 1,2. Kelas II, 3. Kelas III

I

I I I

I I I I

I I I I I

(i,i jika 'llel'1iliki poliS .suraos; kesehalan lainnya)

~~~+-~~~~~~~

I

Kode

d~+!_-+_+_---;

RTi---~i---,

RW

~

r - - - ,

I

•

!--!-_+--"-_+--+_-+

;._-+----;~-' Kode Faskes

!-_+-i'-'---'--;--+---f--+--,

FOlo

Peserla

~I

8 No.Polis Asuransi Kesehatan .)

f=

9 Nama Perusahaan Asuransi

10 Alamat tempat tinggal

f-i==

= Desa/Kelurahan = Kecamatan = Kabupaten/Kota

I r =

11 Nama Faskes Tingkat Pertama

12 Nama Faskcs DoUer Gigi _{'----'---''---'._-'--_.l...} Ukuran 3 x 4 em

o

I...l_...I----1---' KOde Faskes '----'--_'---'----''---'---'_-'----'

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Yang bertanda tangan dibawah mi ber:anggungJ3w3b hukum ler!ladap kebenaran data yang tercantum.

Tanda Tarman Peserta

(5)

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Daftar Isian penambahan anggota keluarga ini cukup 1 (satul lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas. apabila memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) pada kotak pilihan.

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi

Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksaaan verifikasi dilaksanakan

Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data

Pembayaran iuran jaminan kesehatan

:

Bed tanda (v) pad a kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran

1. TAM BAHAN ANGGGOTA KElUARGA KE ...

11 NOMOR IDENTITAS KEPENDUDUKAN ; lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga.

2) NAMA lENGKAP : Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK

Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

3} TEMPAT DAN TANGGAlLAHIR : Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal. bulan dan tahun kelahiran peserta '---.

lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin 5) JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR

4) JENIS KELAMIN :

lsi sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan

:

-6) KElAS RAWAT lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

7) NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki

_

...

;

8) NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program asuransi kesehatan lain)

i

;

9) NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko I

10) ALAMAT TEMPAT TINGGAL : lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau sama dengan tempat i

tinggal yang tercatat pada KTP

11) NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA : lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

12) NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

i

2.

TMIIBAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE ...

1)

IDENTITAS KEPENDUDUKAN lsi Nomor Identitas yang tertera pad a KTP/Kartu Keluarga.

2)

NAMA LENGKAP Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK

I

Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

~

3) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

4) JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

_I

5) JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan

i 6) KELAS RAWAT

:

lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yangdipilih

7) NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki

8) NOMOR POLIS ASURANSI

I:

lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki Uika mengikuti program

;

asuransi kesehatan lain) ..

- _

...

: : lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko

10) ALAMAT TEMPAT TINGGAL

9) NAMA PERUSAHAAN ASURANSI

lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal sa at atau sama dengan tempat .

tinggal yang tercatat pada KTP i

11)

NAMA FASKES TINGKAT PERT,AMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadipilihan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT PERTANIAN BOGOR

\\\